Discussione

Il retinacolo peroneale superiore ha origine dal periostio lungo il margine laterale del perone distale e del solco fibulare. I suoi siti di inserzione variano; l’inserzione più comune è l’aponeurosi del tendine d’Achille e il calcagno laterale (Fig. 1). Alla sua origine, il retinacolo peroneo superiore è continuo con il retinacolo estensore superiore e le fibre apicali del retinacolo flessore alla sua inserzione. Il retinacolo peroneo superiore forma il confine laterale del tunnel peroneo in cui i tendini peronei attraversano dietro il perone distale. Occasionalmente si vede una piccola cresta fibrosa che origina dal perone distale vicino all’origine del retinacolo peroneale superiore. Questa cresta fibrosa, se presente, aumenta la profondità del solco fibulare.

La lesione traumatica del retinacolo peroneo superiore è prodotta da una improvvisa dorsiflessione. Una contrazione simultanea dei muscoli peronei solleva l’attacco periosteo del retinacolo peroneo superiore dal perone. Le lesioni da inversione e l’instabilità della caviglia possono anche produrre una crescente tensione, lassità e attenuazione del retinacolo peroneo superiore. Pertanto, gli strappi del legamento collaterale laterale sono frequentemente associati alla lesione. Sci, calcio, pattinaggio su ghiaccio, rugby e ginnastica sono tra i molti sport in cui sono state descritte lesioni del retinacolo peroneo superiore. Altre cause di anomalie retinacolari peroneali superiori includono deformità congenite del piede, presenza di muscoli anomali all’interno del solco fibulare (peroneus quartus e ventre basso del peroneus brevis), e lesioni ossee estese come fratture tibiali distali o calcaneali.

Ecchimosi, gonfiore, dolore e sensibilità lungo il malleolo laterale sono segni distintivi delle lesioni retinacolari peroneali superiori acute. Clinicamente, le lesioni retinacolari peroneali superiori acute possono essere confuse con distorsioni isolate della caviglia e instabilità. Dopo una dislocazione cronica del tendine peroneo, la diagnosi clinica di lesione retinacolare peroneale superiore è più facilmente stabilita, ma ancora una volta può essere confusa con l’instabilità laterale cronica della caviglia.

Le radiografie di solito non rivelano la diagnosi di lesione retinacolare peroneale superiore. Una piccola ossificazione lineare lungo il margine laterale del perone distale è caratteristica dell’avulsione del retinacolo peroneale superiore e della dislocazione del tendine peroneale, ma è poco frequente. Sono stati descritti sporadici resoconti di diagnosi di ecografia, TC e RMN di dislocazioni del tendine peroneo, ma è stata notata poca attenzione allo stato del retinacolo peroneo superiore. L’aspetto normale della risonanza magnetica del retinacolo peroneo superiore, tuttavia, è stato descritto in dettaglio. Il retinacolo peroneale superiore è visualizzato in modo ottimale sulla risonanza magnetica assiale (Fig. 2), in cui è raffigurato come una banda a basso segnale che si origina lateralmente dal perone distale nella regione del solco fibulare. Occasionalmente una piccola cresta fibrosa, rappresentata come una piccola struttura triangolare a bassa intensità di segnale simile al menisco, si nota in corrispondenza o vicino alla sua origine.

L’immobilizzazione non operativa con gesso è raccomandata nel trattamento dei pazienti con lacerazioni retinacolari peroneali superiori acute, anche se i risultati con questo approccio sono stati piuttosto deludenti. L’intervento chirurgico è consigliato nei pazienti con lussazioni croniche dolorose quando i tendini scivolano dentro e fuori il solco fibulare. Il trattamento conservativo è preferibile, tuttavia, se i tendini dislocati rimangono stabili fuori dal solco senza movimento. I regimi di trattamento chirurgico per le lesioni sintomatiche acute o ricorrenti del retinacolo peroneale superiore e la dislocazione del tendine peroneale includono il reindirizzamento dei tendini, la ricostruzione del retinacolo peroneale superiore e l’esecuzione di procedure ossee come l’osteotomia fibulare e l’approfondimento del solco fibulare. L’approccio chirurgico può differire in base al grado della lesione. La fibuloplastica, l’approfondimento del solco e il riattaccamento retinacolare attraverso i fori vengono solitamente eseguiti. Con le lesioni di tipo III, oltre alla riparazione retinacolare, l’osso avulso viene rimosso o ridotto anatomicamente per fornire una superficie cartilaginea liscia.

Eckert et al. furono i primi a sviluppare una classificazione chirurgica delle lesioni del tendine peroneo superiore sulla base di un’esplorazione di 73 casi. Questa classificazione è stata successivamente modificata da Oden sulla base della sua esperienza nel trattamento di pazienti con lesioni da sci. Oden descrive quattro tipi di lesioni retiniche peroneali superiori. In una lesione di tipo I, il retinacolo peroneo superiore e il periostio vengono strappati dal perone distale, formando una sacca laterale al perone in cui i tendini peronei possono dislocarsi. Nelle lesioni di tipo II, il retinacolo peroneo superiore è strappato dal suo attacco al perone. Nelle lesioni di tipo III, un piccolo frammento osseo si stacca dal perone distale insieme al retinacolo peroneo superiore. Nelle lesioni di tipo IV, il retinacolo è strappato dal suo attacco posteriore al calcagno.

La lesione di tipo I, la più comune in entrambe le serie, è stata notata in sette (78%) dei nostri nove casi. Questo modello di lesione è stato facilmente rilevato sulla risonanza magnetica assiale come una sacca, delimitata dal periostio a basso segnale e dal retinacolo peroneo superiore (Figg. 4, 5, e 9). La sacca è stata trovata lateralmente al perone distale a livello del solco fibulare. I tendini peronei erano dislocati o sublussati nella tasca in cinque di questi sette casi. Negli altri due casi, la tasca era collassata e il periostio e il retinacolo peroneale superiore erano rappresentati come una linea a basso segnale trovata contro la corteccia laterale del perone distale (Fig. 6). È interessante notare che in entrambi questi casi i tendini peronei sono stati trovati nella loro posizione normale all’interno del solco fibulare nonostante una storia di dislocazione cronica del tendine peroneo.

La lesione retinacolare peroneale superiore di tipo III, caratterizzata da una piccola frattura da avulsione all’attacco fibulare del retinacolo peroneo superiore, è stata notata solo in uno (11%) dei nostri casi (Fig. 8A, 8B). Anche se il frammento avulso non è stato visualizzato, il difetto osseo laterale e l’edema midollare nel perone distale a livello del solco fibulare erano diagnostici di questa categoria. Questo paziente, come i due descritti in precedenza, aveva anche tendini peronei clinicamente dislocabili, ma alla RMN i tendini erano in posizione normale.

L’intervento chirurgico ha confermato i risultati della RMN in otto dei nostri nove pazienti (otto risultati veri-positivi). Di questi, sette pazienti avevano una lesione retinacolare di tipo I e un paziente aveva una lesione di tipo III. L’interpretazione della RM era falsamente positiva in un paziente incontrato all’inizio del nostro studio (Fig. 7). Una lesione di tipo II del retinacolo peroneo superiore (uno strappo del retinacolo alla sua inserzione fibulare) è stata diagnosticata sulla base dell’aspetto indistinto e ispessito del retinacolo alla sua inserzione al perone. Al momento dell’intervento, il retinacolo era intatto, anche se leggermente edematoso. Abbiamo imparato, da allora, che frequentemente il profilo del retinacolo peroneo superiore, in particolare alla sua origine dal perone, può essere un po’ ispessito e scarsamente differenziato dai tessuti sottocutanei adiacenti.

Un certo numero di anomalie dei tessuti molli e ossei sono stati notati nei nostri pazienti con lesioni retinacolari peroneo superiore. Le dislocazioni del tendine peroneo (56%) e le lacerazioni (56%) erano risultati comuni (Figg. 4, 5, e 9). L’evidenza clinica della dislocazione cronica del tendine peroneo era, tuttavia, presente in tre dei quattro casi in cui i tendini peronei erano in posizione normale alla RM. L’esame dinamico della risonanza magnetica dei tendini peronei può essere stato particolarmente informativo in quei casi. Inoltre, i nostri risultati danno credito all’ipotesi che la dislocazione del tendine peroneo sia predisposta alla lacerazione perché quattro dei nostri cinque casi con evidenza di RMN di lacerazioni del tendine peroneo avevano prove concomitanti di dislocazione del tendine peroneo. Non sorprende che, a causa della sua vicinanza alla superficie dura del peroneo, il tendine del peroneo brevis era più comunemente strappato del tendine del peroneo lungo.

Un’alta percentuale di pazienti (78%) aveva lesioni del legamento collaterale laterale, che era da aspettarsi perché le lesioni retinacolari peroneali superiori sono spesso associate a lesioni da inversione della caviglia. Le scanalature peroneali convesse, piatte e irregolari predispongono alla dislocazione e agli strappi del tendine peroneo. Infatti, il 67% dei nostri casi presentava tali cambiamenti morfologici.

Le limitazioni del nostro studio includevano la piccola popolazione di pazienti e la natura retrospettiva dello studio. Inoltre, la nostra popolazione consisteva solo di lesioni retinacolari di tipo I e III provate chirurgicamente. La capacità della risonanza magnetica di rilevare altre categorie di lacerazioni, quindi, rimane da determinare. Un’altra limitazione dello studio era la mancanza di imaging dinamico o cinematico di routine dei tendini peronei. Indipendentemente dalle limitazioni del nostro studio, crediamo che il nostro studio indichi che la risonanza magnetica può fornire informazioni utili sia al radiologo che al medico nella valutazione della lesione retinacolare peroneale superiore. Poiché le lesioni retinacolari peroneali superiori, in particolare nella fase acuta, possono essere confuse con altre cause di dolore e instabilità laterale della caviglia, la diagnosi precoce con la risonanza magnetica di questa condizione può prevenire lo sviluppo di complicazioni come l’instabilità dolorosa del tendine peroneo e lo strappo. Inoltre, l’individuazione con la risonanza magnetica di anomalie ossee e dei tessuti molli, in concomitanza con le lesioni retinacolari peroneali superiori, può giocare un ruolo cruciale nell’esito chirurgico della riparazione retinacolare. Per esempio, riparare il retinacolo senza affrontare i tendini peronei strappati o la presenza di un muscolo peroneo anomalo può portare a risultati post-operatori non ottimali. Allo stesso modo, la correzione di un solco peroneo morfologicamente anormale, facilmente rilevato sulla risonanza magnetica, può essere cruciale per un esito chirurgico di successo.

In conclusione, la risonanza magnetica è una modalità utile per individuare e classificare le lesioni retinacolari peroneali superiori. Le lesioni retinacolari sono spesso associate a lussazioni del tendine peroneo, strappi e anomalie del legamento collaterale laterale. Al contrario, le lesioni retinacolari peroneali superiori possono essere presenti a fronte di tendini peronei normalmente posizionati. L’esame del tunnel peroneale per la presenza di anomalie concomitanti o predisponenti, come il muscolo peroneus quartus e un solco peroneale convesso, piatto o irregolare, dovrebbe anche essere eseguito ogni volta che vengono rilevate lesioni retinacolari peroneali superiori.