Tabella I.

Non operativo (per gangli asintomatici)	Operativo (per gangli sintomatici)
Osservazione	Escissione aperta
Aspirazione con instillazione di un anestetico locale e corticosteroide	Escissione artroscopica
Solo aspirazione

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Se la diagnosi di cisti gangliare è confermata e la massa è asintomatica, allora l’osservazione è il trattamento preferito. Le cisti gangliari si risolvono spontaneamente il 50% delle volte durante il follow-up a lungo termine; il tasso di risoluzione spontanea può essere più alto nei bambini.

I pazienti hanno spesso bisogno di essere rassicurati che la cisti non ha un potenziale maligno. L’aspirazione è utile per la diagnosi, ma non per il trattamento. L’aspirazione con instillazione di anestetico locale e corticosteroide riduce il rischio di recidiva rispetto alla sola aspirazione e può alleviare il disagio di un ganglio sintomatico. L’escissione chirurgica aperta è il trattamento più appropriato per una cisti gangliare sintomatica, e ha il più basso tasso di recidiva di qualsiasi trattamento.

L’escissione artroscopica della cisti gangliare è una tecnica emergente che sta guadagnando popolarità. Il rinvio a un chirurgo della mano esperto è indicato per l’intervento chirurgico.

I pazienti possono chiedere la rottura chiusa, sia con un massaggio deciso o colpendo la cisti con un libro, come una Bibbia (la fonte del termine storico “cisti della Bibbia”). Questa alternativa di trattamento è da condannare, in quanto può portare ad un significativo trauma contundente alla mano e al polso.

Gestione del paziente

I pazienti che si presentano ai medici con cisti gangliari sono spesso preoccupati per l’aspetto sgradevole di una massa o per il potenziale di malignità. La rassicurazione è il primo passo nella gestione di questi pazienti.

Poiché le cisti gangliari non comportano alcun rischio maligno e sono spesso asintomatiche, la rassicurazione con il follow-up, se necessario, è un approccio ragionevole, con una soddisfazione del paziente fino al 50%. L’intervento definitivo è giustificato se ci sono sintomi persistenti o progressivi e/o l’insoddisfazione del paziente con l’aspetto di queste lesioni.

Anche se non ha successo a lungo termine per quanto riguarda la recidiva complessiva, l’aspirazione può fornire al paziente il sollievo dai sintomi e diminuire il volume della cisti ad una dimensione che non è appariscente. L’aspirazione con instillazione di anestetico locale e corticosteroide solubile (5-10mg di desametasone mescolato con lidocaina semplice all’1% per un volume totale di 3mL) riduce il rischio di recidiva, rispetto alla sola aspirazione. Dati gli scarsi risultati e i potenziali danni, l’instillazione di agenti sclerosanti non è raccomandata.

Il rinvio a uno specialista della mano per l’escissione chirurgica è raccomandato per le cisti gangliari sintomatiche. I gangli del polso dorsale sono i più comuni (60-70%) e tipicamente nascono dal legamento scapolunare. L’escissione aperta della cisti, del peduncolo di collegamento e di una cuffia aggiuntiva della capsula articolare comporta il minor rischio di recidiva (Figura 3).

I gangli polmonari del polso sono i successivi più comuni (18%-20%), e tipicamente nascono dai legamenti radio-carpali e intercarpali. Anche se la tecnica di escissione è simile, strutture importanti come l’arteria radiale sono spesso intimamente associate al peduncolo e alla capsula (Figura 4) rendendo le tecniche di aspirazione sempre più rischiose. L’immobilizzazione del polso non ha dimostrato di avere alcun beneficio nei tassi di recidiva, ma può fornire il comfort del paziente nel primo periodo post-operatorio.

L’escissione della cisti del ganglio è una procedura estremamente sicura che offre la migliore possibilità di guarigione; può essere fatto in anestesia locale con morbilità molto piccola e si traduce in pochi, se non nessuno, giorni di lavoro perso.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Anche se non sono comuni, le cisti gangliari occulte dovrebbero essere sospettate con dolore al polso di eziologia sconosciuta. L’esame fisico è spesso inconcludente, e in questo caso, la risonanza magnetica (MRI), la tomografia computerizzata (CT), o gli ultrasuoni possono essere utili. Anche se la risonanza magnetica è la più costosa delle tre modalità, in genere genera le informazioni clinicamente più rilevanti e può anche essere diagnostica per molti disturbi legati ai legamenti, ai tendini e ai nervi.

La neuropatia periferica associata alle cisti gangliari del polso, anche se rara, è stata descritta nelle distribuzioni del nervo sensoriale radiale, ulnare e mediano, e si pensa che sia il risultato della compressione meccanica del nervo da parte della cisti gangliare. In rari casi, i tumori molli maligni della mano sono diagnosticati erroneamente come cisti gangliare. Se c’è confusione sulla diagnosi, è necessario rivolgersi immediatamente a uno specialista qualificato della mano.

La condizione di cisti gangliari multiple in un singolo paziente è stata definita “ganglionosi cistica”. I rapporti in letteratura descrivono un individuo con cisti gangliari multiple dei polsi e delle mani, così come le articolazioni temporomandibolari e atlantoassiali.

Qual è l’evidenza?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. “La storia naturale dei gangli dorsali del polso non trattati e il risultato riportato dal paziente 6 anni dopo l’intervento”. J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. pp. 502-8. (Articolo di revisione delle cisti gangliari che sono state trattate, con tassi di recidiva e tassi di liquidazione dopo 6 anni)

Green, DP, Hotchkiss, RN. “Chirurgia operativa della mano”. Gangli e cisti del muco. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. “Necessità dell’esame patologico di routine dopo l’escissione chirurgica di routine dei gangli del polso”. J Hand Surg. vol. giugno;35. 2010. pp. 905-8. (Descrive l’importanza della valutazione istologica di tutte le cisti gangliari per assicurarsi che non ci sia un’altra diagnosi istologica)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. “Tumefazioni cistiche”. Tumori della mano e dell’arto superiore. vol. 10. 1993. pp. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. “Efficacia dell’immobilizzazione dopo l’aspirazione dei gangli carpali e digitali”. J di Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Opzioni terapeutiche descritte per le cisti gangliari)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. “Gangli del polso e delle dita: risultati del trattamento mediante aspirazione e puntura della parete della cisti”. J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Discute le modalità terapeutiche chirurgiche per il trattamento delle cisti gangliari)

Thornburg, LE. “Gangli della mano e del polso”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Articolo di revisione complessivamente eccellente delle cisti gangliari. Discute diagnosi, epidemiologia e terapia.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. “Gestione conservativa dei gangli del polso. Aspirazione vs infiltrazione di steroidi”. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (Varie misure terapeutiche conservative sono discusse in questo articolo.)