Batteriemia da cocci e coccobacilli gram negativi

Department of Microbiology Bacteraemia guideline

Questo documento fornisce linee guida per i medici sulla gestione dei pazienti con batteriemie confermate (emocolture). Questo documento è complementare alle linee guida antimicrobiche e dovrebbe essere usato insieme ad esse.

Guida di riferimento rapido:

Scopo
Background
Diagnosi differenziale batteriologica
Diagnosi differenziale clinica
Problemi tecnici
Trattamento antimicrobico

Il ritrovamento di un coccus o coccobacillo Gram negativo in un’emocoltura è insolito. La diagnosi differenziale per i coccobacilli gram negativi in particolare è ampia e richiede una revisione sistemica approfondita del paziente. Si prega di contattare Microbiologia per ulteriori consigli riguardanti le indagini e/o il trattamento dopo la revisione sistemica, se necessario.

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Macchia di Gram: Gram negativo Cocci & coccobacilli

Lo scopo di questa linea guida è di:

Fornire l’istruzione agli specializzandi junior in microbiologia
Supportare la comunicazione dei risultati della colorazione di Gram dai microbiologi ai medici di reparto
Supportare i medici di reparto nel trattamento e nello studio dei pazienti batteriemici

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Sfondo

Il processo di emocoltura: Tempi di coltura, identificazione, test di suscettibilità e collegamento clinico.
Come usare questa linea guida: Supportare l’interazione con il personale di microbiologia (non sostituire l’interazione con il personale di microbiologia).

Diagnosi batteriologica differenziale (solo linea guida Gram)

Cocchi e coccobacilli Gram negativi sono risultati insoliti nelle emocolture e possono rappresentare una vasta gamma di possibili infezioni quando vengono osservati.

Possibili diagnosi batteriche:

Neiserria spp: Cocchi Gram negativi che si presentano singolarmente o più comunemente in coppia. Di maggior preoccupazione sarebbe neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Coccobacilli Gram negativi che crescono a coppie o in brevi catene4.

Pasturella spp: Cellule Gram negative che possono essere ovali, sferiche o a forma di bastoncino, che si presentano singolarmente, a coppie o in brevi catene5.

Haemophilus spp: Cellule pleomorfe gram negative che possono essere sferiche, ovali o a forma di bastoncini di lunghezza variabile6.

Kingella spp: Bastoncini gram negativi corti che spesso crescono in coppie o brevi catene6

Aggregatibacter spp: Coccobacilli gram negativi o bastoncini corti, anche se spesso predominano i bastoncini. Si presentano singolarmente o in coppia e più raramente in brevi catene. Spesso si colorano in modo irregolare. Alcune specie producono forme filamentose6.

Cardiobacterium spp: Colorazione irregolare di bastoncini pleomorfi o dritti di lunghezza variabile con estremità arrotondate, a volte producono lunghi filamenti. Essi si verificano singolarmente, in coppia, brevi catene e rosette cluster6.

Eikenella spp: Piccoli, sottili bastoncini gram negativi, che possono essere coccobacilli6.

Acinetobacter spp: Coccobacilli gram negativi che possono trattenere la colorazione al violetto di cristallo (gram positivo) e quindi apparire Gram variabile. Possono essere pleomorfi e possono diventare coccoidi, apparendo come diplococchi7.

Diagnosi differenziale clinica

Questi organismi possono causare una vasta gamma di infezioni dalla testa ai piedi, tra cui meningite, endocardite infettiva, polmonite, epiglottite (e altre infezioni del tratto respiratorio superiore), artrite settica, osteomielite e infezioni della pelle e dei tessuti molli.

Neiserria meningitidis è la causa della sepsi meningococcica e della meningite.

Altri Neiserria spp sono organismi commensali umani così come potenziali patogeni3.

Moraxella spp sono più comunemente patogeni del tratto respiratorio superiore e inferiore, anche se sono raramente isolati da colture di sangue. I pazienti immunocompromessi sono a rischio di diventare batteriemico in associazione con una polmonite o infezione del tratto respiratorio superiore con questi organismi. Rari casi di infezione intravascolare protesica e endocardite infettiva sono stati segnalati4.

Pasturella spp sono più comunemente associati a infezioni della pelle e dei tessuti molli e più raramente osteomielite o artrite settica dopo l’esposizione alla saliva del cane o del gatto (cioè a seguito di un morso o un’infezione di un gatto).cioè a seguito di un morso o di un animale domestico che lecca una ferita preesistente)5.

Haemophilus spp sono associati a una vasta gamma di infezioni, comprese le infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore (tra cui epiglottite), infezioni scheletriche, meningite e sepsi puerperale. Haemophilus influenzae è la più comune delle specie patogene di haemophilus, ed è di gran lunga la più probabile ad essere isolata dalle colture di sangue. L’immunizzazione HiB ha ridotto l’incidenza di molte di queste infezioni: una storia di immunizzazione dovrebbe essere presa, soprattutto nei bambini, che sono a maggior rischio6.

Haemophilus spp, soprattutto H. parainfluenzae sono comuni commensali del tratto respiratorio.

Altri Haemophilus spp sono noti per causare endocarditi infettive e fanno parte del gruppo di organismi HACEK*6.

Kingella spp è più comunemente un patogeno dei bambini sotto i 5 anni di età, causando infezioni ossee e articolari e batteriemie (il 50% ha focolai scheletrici e il 50% ha una fonte occulta, presumibilmente il tratto respiratorio). Kingella kingae è il membro più comune della specie a causare infezioni scheletriche con artrite settica delle grandi articolazioni portanti (ginocchio, caviglia) la più comune.

L’endocardite dovuta a Kingella spp può essere vista in tutte le età (HACEK*). Le casistiche documentano una varietà di infezioni tra cui polmonite, epiglottite, meningite, infezioni dei tessuti molli e infezioni oculari6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus e segnis sono membri del gruppo di organismi HACEK* che causano endocardite, più comunemente in pazienti con sottostante malattia cardiaca valvolare. Si tratta di organismi a crescita lenta che vengono isolati raramente nelle emocolture e possono essere la causa di un’endocardite “negativa alla coltura”. Gli Aggregatibacter spp sono strettamente correlati agli Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) causano quasi esclusivamente endocarditi infettive (HACEK*), più comunemente in pazienti con un difetto anatomico sottostante. Fanno parte della normale flora del naso, della bocca e della gola e si trovano occasionalmente su altre membrane mucose e nel tratto gastrointestinale6.

Eikenella corrodens fa parte della normale flora del tratto orale e respiratorio superiore e si può trovare su altre membrane mucose. È più comunemente parte di un’infezione mista (comunemente con gli streptococchi). Le infezioni possono essere associate a tumori maligni sottostanti di testa e collo. È anche associato a ferite da morso umano e a infezioni del tratto respiratorio superiore. Le infezioni della pelle e dei tessuti molli possono essere gravi e possono essere associate a un’osteomielite sottostante. È un altro membro del gruppo HACEK* ed è normalmente associato a un’endocardite infettiva indolente, anche se sono stati riportati casi acuti. L’endocardite è più comune nelle persone che iniettano droghe o in quelle con valvole cardiache anormali6.

Specie di Acinetobacter
Questi organismi sono saprofiti presenti nel suolo e nell’acqua e possono colonizzare la pelle umida. Rimangono vitali nell’ambiente per lunghi periodi e sono stati isolati da oggetti inanimati nell’ambiente del paziente. L’Acinetobacter baumanii è riconosciuto come un’infezione opportunistica acquisita in ospedale, che colpisce più comunemente pazienti in terapia intensiva o ustionati e che può causare batteriemia. Le fonti più comuni sono le linee e il tratto respiratorio. A. baumanii sono multi-resistenti e le scelte di trattamento dovrebbero essere riviste alla luce dei test di suscettibilità e dell’identificazione dell’organismo. Altre specie di Acinetobacter, più suscettibili, sono talvolta isolate da emocolture e possono spesso rappresentare una contaminazione con la flora ambientale al momento del prelievo delle colture (è necessaria una correlazione clinica)7,8.

*HACEK comprende un gruppo di organismi gram negativi aerobi e anaerobi facoltativi morfologicamente simili che sono noti per causare endocarditi infettive. Sono normali organismi commensali dell’orofaringe e del tratto respiratorio superiore.

Questioni tecniche

Specificità/Comuni errori di diagnosi batteriologica:

Tutte le macchie di gram danno un’idea provvisoria dell’identificazione di un organismo e richiedono la crescita dell’organismo per la completa identificazione. Questi organismi rappresentano risultati insoliti sulle macchie di gram di campioni di emocoltura. Molti esistono in più di una forma e/o si colorano in modo irregolare e quindi possono essere erroneamente identificati come altri. La crescita della coltura permette ulteriori test biochimici e molecolari per confermare l’identificazione.

Alcuni organismi sono noti per essere ‘Gram-variabili’, cioè il loro assorbimento e ritenzione della macchia non è coerente. Acinetobacter è uno di questi organismi che a volte apparirà come un coccobacillo gram-negativo (vedi sopra per maggiori dettagli).

Bacilli Gram-negativi corti e grassi possono a volte essere erroneamente interpretati come cocco-bacilli, e questo può includere il gruppo comunemente trovato dei ‘coliformi’.

L’interpretazione delle macchie di Gram è aperta alla variazione dell’utente nelle descrizioni usate per gli organismi visti. A causa della loro forma “intermedia” (né coccoide né bacillare) e del pleomorfismo che spesso si verifica, gli organismi che sono di natura cocci-bacillare sono spesso soggetti a variazioni descrittive a seconda della persona che li descrive.

Sono disponibili altri test di laboratorio:

In caso di sospetto di meningite, il sangue può essere inviato per la PCR meningococcica/pneumococcica
In caso di sospetto di artrite settica, un aspirato di liquido sinoviale deve essere ottenuto e inviato per MC&S
Se non c’è crescita su una coltura successiva, può essere eseguita la PCR 16s per il DNA batterico al fine di identificare l’organismo (su discussione con microbiologia)

Limitazioni del test:
Le macchie di colore dei flaconi di emocoltura positivi forniscono solo una guida provvisoria. Non forniscono un’identificazione accurata degli organismi né forniscono le suscettibilità, che si basano entrambe sulla coltura. Alcuni organismi gram negativi possono resistere alla decolorazione nel processo di colorazione e come tali possono essere scambiati per organismi gram positivi, mentre gli organismi gram positivi possono a volte essere eccessivamente decolorati ed essere scambiati per gram negativi.

Trattamento antimicrobico

Tabella 1: Diagnosi cliniche associate a una batteriemia GNCB e link alle linee guida antimicrobiche.
Diagnosi cliniche	Diagnosi batteriologica probabile	Terapia empirica
Meningite (+/- Setticemia)	Neisseria Haemophilus	Consultare le linee guida appropriate
Endocardite infettiva	Organismi HACEK	Vedi linea guida appropriata
Artrite settica (particolarmente nei bambini)	Kingella, Haemophilus	Cfr. linea guida
Epiglottite	Haemophilus	Cfr. linea guida
Pelle &infezioni dei infezioni dei tessuti molli associate a morsi di animali	Pasturella	Si veda la linea guida appropriata
Sepsi puerperale	Haemophilus	Discutere con Microbiologia come richiesto
Polmonite	Haemophilus Moraxella	Vedere le linee guida appropriate
Infezioni di linea	Acinetobacter	Vedi linea guida appropriata