Ho recentemente avuto una grande conversazione con il pioniere della tomografia computerizzata cardiaca (CT) Arthur Agatston, M.D., che è l’omonimo della valutazione del rischio di calcio Agatston scoring per gli attacchi di cuore. Uno dei grandi argomenti alla riunione annuale 2019 della Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) a luglio è stato il recente aggiornamento delle linee guida dell’American Heart Association (AHA) sulla gestione del colesterolo. Le linee guida ora incoraggiano l’uso di esami CT del calcio coronarico (CAC) per determinare meglio il rischio di un paziente di avere un evento coronarico e se hanno bisogno di andare su statine.

I membri della SCCT sono intimamente informati sull’uso di esami di scoring del calcio a basso dosaggio e hanno a lungo sostenuto l’uso di questo tipo di test di imaging come valutazione del rischio in prima linea. Tuttavia, senza che gli esami CAC fossero elencati come test diagnostico primario nelle linee guida, i membri hanno ritenuto che il test non avrebbe visto un uso diffuso. Tuttavia, questo è cambiato nelle nuove linee guida, svelate alla riunione AHA 2018 lo scorso novembre e pubblicate a gennaio di quest’anno. Il risultato è stato il punteggio del calcio CT utilizzando il sistema di punteggio Agatston è stato discusso in decine di sessioni SCCT quest’anno, poiché gli imager ora si aspettano di vedere un uso molto più ampio di questi esami nel prossimo futuro.

Non c’era carenza di cardiologi leader di pensiero chiave a SCCT che potrebbero parlare del valore degli esami CAC, ma ho voluto trovare qualcuno da intervistare in un video che sarebbe universalmente riconosciuto come un esperto chiave e che potrebbe offrire sfondo sul perché ci sono voluti più di 20 anni per l’esame per essere finalmente aggiunto alle linee guida AHA. Questo è stato quando ho incontrato il dottor Agatston nel corridoio tra le sessioni e gli ho chiesto se aveva qualche minuto per un’intervista.

I suoi occhi si sono illuminati e ha detto che gli sarebbe piaciuto condividere la sua storia di come lui e i colleghi hanno avuto l’idea del sistema di punteggio del calcio. Agatston ha spiegato la storia della CT negli anni ’80 che lo ha portato a spostarsi dall’essere un ecocardiografo per diventare un primo esperto di CT cardiaca.

È stato fortemente influenzato dal Framingham Heart Study e dai dati che ha prodotto per consentire l’identificazione dei fattori di rischio cardiaco a partire dagli anni ’60. Negli anni ’80, lo studio Framingham ha delineato i fattori di rischio associati al colesterolo. “Le persone con colesterolo alto che hanno avuto un attacco di cuore e quelle che non hanno avuto attacchi di cuore avevano davvero gli stessi livelli di colesterolo, quindi non si differenziavano davvero i loro rischi”, ha detto Agatston. “E a quel tempo, avevamo anche le prime statine, e avevamo davvero l’opportunità di eliminare il colesterolo LDL e abbassarlo davvero. Ma la questione era in chi abbassarlo. Se hai dato le statine a tutti, si sarebbe trattare un sacco di persone inutilmente, ma se si dà solo alle persone con il colesterolo più alto si sarebbe perso la maggior parte delle persone che hanno attacchi di cuore.”

Nel 1988 il suo ospedale, Mount Sinai Medical Center di Miami Beach, acquistato un Ultrafast CT scanner. Aveva la risoluzione temporale più veloce di qualsiasi scanner CT costruito al momento, prendendo immagini del cuore in una frazione di secondo ed era in grado di congelare il movimento cardiaco. I sistemi CT più lenti e convenzionali degli anni ’80 non riuscivano a fotografare il cuore senza sfocature.

“Per la prima volta, abbiamo potuto congelare il movimento del cuore e vedere i dettagli. Poiché il capo della cardiologia al Mount Sinai all’epoca usava ancora la fluoroscopia per guardare le arterie coronarie, sapevo della letteratura sul calcio coronarico. Con questa nuova tecnologia, ha detto che se possiamo vedere il calcio, e sappiamo che inizia anni prima che qualcuno ha un attacco di cuore, allora potremmo identificare la placca anni prima di un evento e sapremmo chi trattare in modo aggressivo con statine e dieta”, ha detto Agatston. “Così abbiamo preso alcuni medici e ci è venuta l’idea di gettarli sullo scanner, è venuto con un protocollo, e le immagini erano sensazionali. Era chiaro che si poteva quantificare il calcio e vederlo facilmente”.

Hanno iniziato uno studio in cui hanno scansionato in serie pazienti con malattia coronarica nota e quelli senza, e divenne rapidamente chiaro che il calcio era presente in tutti i pazienti con malattia nota o precedenti attacchi di cuore. “C’era una differenza enorme,” Agatston ha detto.

I ricercatori si avvicinarono con un nuovo sistema di punteggio basato sul conteggio della quantità di calcio presente per stratificare i pazienti di rischio. Hanno riportato la loro esperienza e l’uso del nuovo punteggio di rischio nel 1990 nel Journal of the American College of Cardiology.

“Quando le persone parlavano del punteggio, hanno iniziato a chiamarlo Agatston Score perché io ero il primo autore del nostro primo articolo, e il nome ha resistito alla prova del tempo”, ha spiegato. “Ad alcune persone poteva sembrare un’ipotesi assurda, ma non a me. Sapevamo che il calcio coronarico era correlato alla quantità totale di placca, quindi sapevamo che poteva essere in grado di aiutare a prevedere la malattia coronarica.”

Agatston ha detto che è deluso che ci sono voluti quasi 30 anni per il punteggio di diventare parte delle linee guida. “Francamente penso che avrebbe dovuto essere incluso nelle linee guida molto indietro all’inizio, ma siamo molto felici che stanno arrivando. Il carico della placca che si riflette nel punteggio del calcio è il miglior riflettore del rischio cardiaco. I rapporti di rischio sono 10-1, a seconda del livello di calcio del paziente. Nessun altro fattore di rischio si avvicina. Penso che il livello di evidenza necessario per essere aggiunto alle linee guida era a una massa critica molto tempo fa.”

Tuttavia, ha detto un problema con CAC scoring all’inizio era che c’era molto poco accesso agli scanner CT Ultrafast che hanno usato nel loro studio. Ha detto che lo scanner era circa due volte più costoso di un sistema CT tradizionale all’epoca, ed era davvero necessario solo per l’imaging cardiaco. La maggior parte degli ospedali a quel tempo non erano disposti a fare un investimento così grande per un test che non era coperto dall’assicurazione. Ha detto che non è stato fino alla proliferazione di scanner CT multi-slice e l’aumento generale della velocità temporale per tutti i sistemi che ha reso il calcium scoring prontamente disponibile in tutti gli ospedali solo negli ultimi dieci anni.

Oggi, molti ospedali offrono scansioni del calcio a basso costo – tra $50-$150 – per lo screening dei pazienti e portare i pazienti a più alto rischio nella rete di cure cardiache dell’ospedale.

Agatston ha detto che la strategia di monitoraggio CAC è quello di iniziare la scansione degli uomini dopo 40 anni e le donne dopo 50 anni, o prima se c’è una forte storia familiare di malattia coronarica. Le scansioni mostreranno qualsiasi sviluppo di placca. Se non c’è nessuno, Agatston ha detto che questo è ciò che è noto come “il potere di zero,” significa che il paziente non ha alcun rischio di attacco di cuore e non ha bisogno di essere trattato con le statine. Ha detto che l’esame può essere ripetuto in cinque anni per vedere se si sviluppa qualsiasi calcio.

“Fino al 50 per cento delle persone sulle statine in base alle linee guida nazionali in realtà non aveva bisogno di loro perché avevano un punteggio di calcio di zero,” Agatston ha detto. “Ma poi c’erano altre persone che non avevano un colesterolo molto alto, ma avevano un sacco di placca e avevano bisogno di un intervento aggressivo”. Ha detto che gli esami di valutazione del calcio possono indirizzare meglio chi dovrebbe essere in terapia con statine e modifica della dieta. Se state cercando suggerimenti su come modificare la vostra dieta per aiutare ad abbassare il colesterolo, Agatson può offrirvene alcuni – è l’autore del best-seller “South Beach Diet,” che ha scritto come risultato della sua profonda immersione nella ricerca sul colesterolo 30 anni fa.

Vedi di più dell’intervista con Agatston nel VIDEO: La storia di CT Calcium Scoring.

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