– Considerare la prescrizione di pillole monofasiche come prima scelta per le donne che iniziano i contraccettivi orali (OCs) data la mancanza di vantaggio nell’uso di formulazioni multifasiche, e il maggior numero di studi che mostrano la sicurezza e l’efficacia delle pillole monofasiche.
– Evitare di prescrivere OC con estrogeni – anche con estrogeni ultra-bassi – a donne ad alto rischio di tromboembolia venosa, dato che non ci sono studi che mostrano differenze nelle formule a basso (25-35 mcg) etinil estradiolo vs ultra-basse dosi (10 mcg).
Forza della raccomandazione (SOR)
– Prove orientate al paziente di buona qualità
– Prove orientate al paziente inconsistenti o di qualità limitata
– Consenso, pratica abituale, opinione, prove orientate alla malattia, serie di casi
Per una donna sana interessata alla contraccezione, ci sono molteplici formulazioni contraccettive orali (OC) sul mercato tra cui scegliere. Ma ci sono differenze significative nella loro efficacia o profili di sicurezza che rendono una formulazione superiore?
Test comparativi di OC hanno cercato di rispondere a queste domande valutando le formulazioni che contengono i componenti sintetici: etinil estradiolo, noretindrone, levonorgestrel, desogestrel, norgestimate, gestodene, e drospirenone.
Purtroppo, molti studi che hanno valutato OC hanno avuto debolezze metodologiche, rendendo il loro significato clinico confuso. Pochi studi randomizzati controllati (RCT) sono stati condotti in doppio cieco o alimentati per trovare risultati infrequenti come la gravidanza o gli eventi avversi. Gli studi sono raramente riprodotti da altri ricercatori e molti sono stati finanziati da aziende farmaceutiche con conflitti di interesse. Nonostante queste carenze, è possibile ricavare dati preziosi dagli studi esistenti.
Con questo in mente, il nostro scopo qui è di esaminare se ci sono differenze significative nell’efficacia, nel controllo del ciclo (sanguinamento), negli effetti collaterali o nella soddisfazione che possono aiutare medici e pazienti a scegliere la formulazione appropriata.
Confronto dell’efficacia degli OC
L’efficacia degli OC è determinata dalle proprietà intrinseche di prevenire l’ovulazione, il concepimento e/o l’impianto quando la formulazione è usata correttamente.1,2 e durante l’uso incoerente tipico nella popolazione (cioè, l’aderenza).3 L’efficacia è anche misurata dal fatto che il metodo viene interrotto e c’è una lacuna nella contraccezione che permette il verificarsi di una gravidanza.
Non ci sono prove che una formulazione ormonale combinata o a base di solo progesterone sia intrinsecamente migliore nel prevenire l’ovulazione, il concepimento o l’impianto. (Per ulteriori informazioni sugli OC combinati, vedere “Uno sguardo più da vicino agli OC combinati,” a pagina E3.) Teoricamente, i progestinici con emivita più lunga possono essere più efficaci nel prevenire l’ovulazione se una pillola non è presa alla stessa ora ogni giorno, e le pillole a ciclo esteso forniscono una soppressione più continua dell’ovulazione. Ma, nessuno studio ha trovato alcuna formulazione per essere più efficace.
Una revisione Cochrane del 20044 ha confrontato i progestinici in OCs esaminando 22 diversi studi con vari protocolli di studio. La revisione ha trovato un tasso più basso di interruzione nelle pazienti che assumono OC con progestinici di seconda generazione rispetto ai progestinici di prima generazione (rischio relativo =0,79; 95% OC a ciclo prolungato hanno un rischio maggiore di sanguinamento da rottura, che può diminuire l’aderenza e aumentare l’interruzione, aumentando così il rischio di gravidanza. intervallo di confidenza 0,61-0,91), e un tasso ancora più basso di interruzione con OC di terza generazione. Inoltre, il controllo del ciclo era migliore nei progestinici OC di seconda generazione rispetto ai progestinici OC di prima generazione. I tassi di efficacia, il controllo del ciclo e gli effetti collaterali erano simili tra drospirenone e desogestrel. La revisione ha concluso che i progestinici di seconda e terza generazione sono preferiti ai progestinici di prima generazione negli OC combinati,4 anche se le prove non sono forti.
Che dire dei generici? Per essere considerato un generico bioequivalente approvato dalla FDA rispetto a una formulazione di marca, gli studi farmacocinetici devono dimostrare che un prodotto fornisce livelli sierici equivalenti. Non ci sono studi che valutano le differenze di efficacia dei farmaci generici rispetto a quelli di marca. I farmaci generici costano in genere circa il 50% in meno rispetto ai prodotti di marca.5 La Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada sostiene le formulazioni generiche “fornendo una maggiore scelta e opzioni meno costose”.6
Quali sono le differenze tra le opzioni?
Mentre i prodotti OC, in generale, hanno la reputazione di causare effetti collaterali, se confrontati con un placebo, non sono stati notati risultati significativi nella frequenza di mal di testa, nausea, vomito, dolore al seno, o aumento di peso.7,8 Stando così le cose, è improbabile che ci siano differenze tra le formulazioni.
Ultra-basso estrogeno. Estrogeni in OCs è stato ridotto a 10 a 35 mcg per ridurre al minimo gli effetti collaterali ed eventi avversi, ma rimangono ad un livello sufficiente a fornire il controllo del ciclo mestruale con sanguinamento minimo di rottura. I vantaggi dei prodotti a bassissimo contenuto di estrogeni 10 mcg includono la riduzione degli estrogeni, gli effetti collaterali9 ma lo svantaggio include il sanguinamento da rottura, che può influenzare negativamente l’aderenza.10 In un RCT in doppio cieco di 649 donne che hanno confrontato gli OC con gestodene 75 mcg e 20 mcg o 30 mcg di etinil estradiolo (EE), si è verificato più sanguinamento da rottura intermestruale con il gruppo 20 mcg (P<0.05). Questa differenza non era sufficiente a causare un aumento del tasso di interruzione nel gruppo 20 mcg EE.11
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