Introduzione

Quando si calcola il tasso di mortalità, abbiamo bisogno di:

1. il numero di casi reali. Abbiamo bisogno di conoscere il numero di casi reali (non solo quelli riportati, che sono tipicamente solo una piccola parte di quelli reali) che hanno già avuto un esito (positivo o negativo: guarigione o morte), non i casi attuali che devono ancora essere risolti (il campione di casi deve contenere zero casi attivi e includere solo casi “chiusi”).
2. Il numero di decessi effettivi relativi ai casi chiusi esaminati sopra.

Considerando che un gran numero di casi è asintomatico (o si presenta con sintomi molto lievi) e che i test non sono stati eseguiti su tutta la popolazione, solo una frazione della popolazione infetta da SARS-CoV-2 viene individuata, confermata da un test di laboratorio, e riportata ufficialmente come caso COVID-19. Il numero di casi reali è quindi stimato in diversi multipli del numero di casi segnalati. Anche il numero di morti tende ad essere sottostimato, poiché alcuni pazienti non vengono ricoverati e non vengono testati.

Se basiamo il nostro calcolo (morti/casi) sul numero di casi segnalati (piuttosto che su quelli reali), sovrastimeremo notevolmente il tasso di mortalità.

Tasso di mortalità basato su casi e morti effettivi di New York City

Worldometer ha analizzato i dati forniti da New York City, lo studio sugli anticorpi dello stato di New York, e l’analisi delle morti in eccesso del CDC. Combinando queste 3 fonti insieme possiamo ricavare la stima più accurata fino ad oggi sul tasso di mortalità per COVID-19, così come il tasso di mortalità per gruppo di età e condizione sottostante. Questi risultati possono essere validi per New York City e non necessariamente per altri luoghi (aree suburbane o rurali, altri paesi, ecc.), ma rappresentano le migliori stime ad oggi, data la co-occorrenza di questi 3 studi.

Casi effettivi (1,7 milioni: 10 volte il numero di casi confermati)

Lo Stato di New York ha condotto uno studio sul test degli anticorpi, dimostrando che il 12,3% della popolazione dello stato aveva anticorpi COVID-19 al 1° maggio 2020. L’indagine ha sviluppato un tasso di infezione di base testando 15.103 persone in negozi di alimentari e centri comunitari in tutto lo stato nelle due settimane precedenti. Lo studio fornisce una ripartizione per contea, razza (bianco 7%, asiatico 11,1%, multi / nessuno / altro 14,4%, nero 17,4%, latino / ispanico 25,4%) ed età, tra le altre variabili. Il 19,9% della popolazione di New York City aveva anticorpi COVID-19. Con una popolazione di 8.398.748 persone a NYC, questa percentuale indicherebbe che 1.671.351 persone sono state infettate dalla SARS-CoV-2 e sono guarite al 1° maggio a New York City. Il numero di casi confermati riportati al 1° maggio da New York City è stato di 166.883, più di 10 volte inferiore.

Morti effettivi (23.000: quasi il doppio del numero di morti confermate)

Al 1° maggio, New York City ha riportato 13.156 morti confermate e 5.126 morti probabili (morti con COVID-19 sul certificato di morte ma nessun test di laboratorio eseguito), per un totale di 18.282 morti. Il CDC l’11 maggio ha pubblicato la sua “Preliminary Estimate of Excess Mortality During the COVID-19 Outbreak – New York City, March 11-May 2, 2020” in cui ha calcolato una stima delle morti effettive di COVID-19 a NYC analizzando le “morti in eccesso” (definite come “il numero di morti al di sopra dei livelli di base stagionali previsti, indipendentemente dalla causa di morte riportata”) e ha scoperto che, oltre alle morti confermate e probabili riportate dalla città, si stima che ci fossero altre 5.293 morti da attribuire. Dopo aver aggiustato per il giorno precedente (1 maggio), otteniamo 5.148 morti aggiuntive, per un totale di morti effettive di 13.156 confermate + 5.126 probabili + 5.148 morti aggiuntive in eccesso calcolate dal CDC = 23.430 morti effettive COVID-19 al 1 maggio 2020 a New York City.

Infection Fatality Rate (23k / 1.7M = 1.4% IFR)

Casi effettivi con esito al 1° maggio = stima dei recuperi effettivi (1.671.351) + stima dei decessi effettivi (23.430) = 1.694.781.

Infection Fatality Rate (IFR) = Deaths / Cases = 23.430 / 1.694.781 = 1,4% (l’1,4% delle persone infettate dalla SARS-CoV-2 ha un esito fatale, mentre il 98,6% guarisce).

Tasso di mortalità (23k / 8,4M = 0,28% CMR ad oggi) e probabilità di morire

Al 1° maggio, si stima che siano morte 23.430 persone su una popolazione totale di 8.398.748 a New York City. Questo corrisponde a un tasso di mortalità grezzo dello 0,28% fino ad oggi, o 279 morti per 100.000 abitanti, o 1 morte ogni 358 persone. Si noti che il tasso di mortalità grezzo continuerà ad aumentare man mano che si verificheranno più infezioni e morti (si vedano le note sotto il paragrafo “Immunità della mandria” per i dettagli).

Tasso di mortalità per età

Vedi anche: Tasso di mortalità per età e sesso dei pazienti COVID-19

Analizzando la ripartizione dei decessi per età e condizione, possiamo osservare come, su 15.230 decessi confermati a New York City fino al 12 maggio, solo 690 (4,5% di tutti i decessi) si sono verificati in pazienti di età inferiore ai 65 anni che non avevano una condizione medica sottostante (o per i quali non è noto se avevano o non avevano una condizione sottostante).

Le malattie sottostanti includono diabete, malattie polmonari, cancro, immunodeficienza, malattie cardiache, ipertensione, asma, malattie renali, malattie GI/fegato e obesità

Sotto i 65 anni (0,09% CMR ad oggi)

85.Il 9% della popolazione (7.214.525 persone su 8.398.748) di New York City ha meno di 65 anni secondo l’US Census Bureau, che indica la percentuale di persone di 65 anni e oltre a New York City come il 14,1% .

Non sappiamo quale percentuale della popolazione in questo gruppo di età ha una condizione di base, quindi in questo momento non siamo in grado di stimare con precisione il tasso di mortalità per i minori di 65 anni e sani.

Ma possiamo calcolarlo per l’intera popolazione sotto i 65 anni (sia sani che non sani): con 6.188 morti (26% del totale dei morti in tutte le fasce d’età) che si verificano in questa fascia d’età, di cui 5.498 morti (89%) in pazienti con una condizione di base nota, il tasso di mortalità grezzo ad oggi corrisponderà a 6.188 / 7.214.525 = 0.09% CMR, o 86 morti per 100.000 persone (rispetto allo 0,28% e 279 morti per 100.000 per la popolazione generale).

Finora c’è stata 1 morte ogni 1.166 persone sotto i 65 anni (rispetto a 1 morte ogni 358 persone nella popolazione generale). E l’89% delle volte, la persona che è morta aveva una o più condizioni mediche sottostanti.

NOTA: Stiamo raccogliendo e analizzando ulteriori dati al fine di fornire più stime per gruppo di età.

Immunità di gregge e tasso di mortalità grezzo finale

Il tasso di mortalità grezzo non è realmente applicabile durante un’epidemia in corso.

E per raggiungere l’immunità di gregge per COVID-19 e porre effettivamente fine all’epidemia, circa due terzi (67%) della popolazione dovrebbero essere infettati. Al 1° maggio, New York City è al 20%, in base ai risultati dello studio sugli anticorpi.

Quindi, il tasso di mortalità grezzo ha il potenziale di più che triplicare dalla nostra stima attuale, raggiungendo quasi 1.000 morti per 100.000 abitanti (1% CMR), e quasi 300 per 100.000 (0,3% CMR) nella popolazione sotto i 65 anni, con l’89% di queste morti (267 su 300) che si verificano in persone con una condizione medica sottostante nota (inclusa l’obesità).

Conto storico delle stime iniziali

Tasso di mortalità del 3,4% stimato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) al 3 marzo

Nel suo discorso di apertura al briefing mediatico del 3 marzo sulla Covid-19, il direttore generale dell’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha dichiarato:

“A livello globale, circa il 3,4% dei casi di COVID-19 riportati sono morti. In confronto, l’influenza stagionale generalmente uccide molto meno dell’1% delle persone infette”.

La stima iniziale era del 2%

Inizialmente, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) aveva menzionato il 2% come stima del tasso di mortalità in una conferenza stampa di mercoledì 29 gennaio e di nuovo il 10 febbraio. Tuttavia, il 29 gennaio l’OMS ha specificato che si trattava di una stima molto precoce e provvisoria che avrebbe potuto cambiare. La sorveglianza stava aumentando, all’interno della Cina ma anche a livello globale, ma allora si diceva che:

Tasso di mortalità al 20 febbraio in Cina (risultati del rapporto della missione congiunta OMS-Cina)

Il rapporto della missione congiunta OMS-Cina pubblicato il 28 febbraio dall’OMS si basa su 55.924 casi confermati in laboratorio. Il rapporto nota che “La Missione congiunta riconosce le sfide conosciute e le distorsioni nel riportare il CFR grezzo all’inizio di un’epidemia” (vedi anche la nostra discussione su: Come calcolare il tasso di mortalità durante un’epidemia). Ecco le sue conclusioni sul Case Fatality Ratio, o CFR:

“Al 20 febbraio, 2.114 dei 55.924 casi confermati in laboratorio sono morti (rapporto grezzo di mortalità

La Missione congiunta ha notato che lo standard di cura si è evoluto nel corso dell’epidemia.

Tasso di mortalità, come discusso dalla Commissione Nazionale della Sanità (NHC) della Cina il 4 febbraio

Chiesto in una conferenza stampa il 4 febbraio quale sia l’attuale tasso di mortalità (o tasso di fatalità dei casi, CFR), un funzionario della NHC cinese ha detto che :

Studio preliminare che fornisce una stima provvisoria del 3% per il tasso di mortalità

Uno studio preliminare pubblicato su The Lancet il 24 gennaio ha fornito una prima stima del 3% per il tasso di mortalità globale. Qui di seguito ne mostriamo un estratto (sono stati aggiunti i punti salienti per i dati e le osservazioni rilevanti):

Dei 41 pazienti di questa coorte, 22 (55%) hanno sviluppato una grave dispnea e 13 (32%) hanno richiesto il ricovero in un’unità di terapia intensiva, e sei sono morti.

Quindi, la percentuale di fatalità in questa coorte è circa il 14,6%, e la percentuale di fatalità complessiva sembra essere più vicina al 3%.

Tuttavia, entrambe queste stime devono essere trattate con grande cautela perché non tutti i pazienti hanno concluso la loro malattia (cioè, guariti o morti) e il vero numero di infezioni e lo spettro completo della malattia sono sconosciuti.

Importante, nelle epidemie di infezioni virali emergenti il rapporto caso-fatalità è spesso sovrastimato nelle fasi iniziali perché il rilevamento dei casi è altamente distorto verso i casi più gravi.

Con la disponibilità di ulteriori dati sullo spettro dell’infezione lieve o asintomatica, di cui un caso è stato documentato da Chan e colleghi, è probabile che il rapporto caso-fatalità diminuisca.

Tuttavia, si stima che la pandemia di influenza del 1918 abbia avuto un rapporto di mortalità inferiore al 5%, ma ha avuto un impatto enorme a causa della trasmissione diffusa, quindi non c’è spazio per il compiacimento.

Un nuovo focolaio di coronavirus di preoccupazione per la salute globale – Chen Wang et al., The Lancet. 24 gennaio 2020

Il tasso di mortalità può cambiare anche perché un virus può mutare, secondo gli epidemiologi.

Tasso di mortalità tra i pazienti ricoverati in ospedale

Uno studio su 138 pazienti ricoverati con infezione da 2019-nCoV, pubblicato il 7 febbraio su JAMA, ha rilevato che il 26% dei pazienti ha richiesto il ricovero in unità di terapia intensiva (ICU) e il 4,3% è morto, ma un certo numero di pazienti era ancora ricoverato in quel momento.

Uno studio precedente aveva trovato che, su 41 pazienti ricoverati, 13 (32%) sono stati ricoverati in un’unità di terapia intensiva e sei (15%) sono morti.

Giorni dal primo sintomo alla morte

Lo studio di Wang et al. 7 febbraio, pubblicato su JAMA, ha scoperto che il tempo mediano dal primo sintomo alla dispnea era di 5,0 giorni, al ricovero in ospedale era di 7,0 giorni, e all’ARDS era di 8,0 giorni.

Precedentemente. la Commissione Nazionale della Sanità cinese ha riportato i dettagli dei primi 17 decessi fino alle 24 del 22 gennaio 2020. Uno studio di questi casi ha trovato che i giorni mediani dal primo sintomo alla morte erano 14 (range 6-41) giorni, e tendeva ad essere più breve tra le persone di 70 anni o più (11.5 giorni) rispetto a quelli con età inferiore ai 70 anni (20 giorni.

Residenza media in ospedale

Lo studio JANA ha rilevato che, tra quelli dimessi vivi, la permanenza media in ospedale era di 10 giorni.

Confronto con altri virus

Per confronto, il tasso di mortalità con l’influenza stagionale negli Stati Uniti è inferiore allo 0,1% (1 morte ogni 1.000 casi).

Il tasso di mortalità per la SARS era del 10%, e per la MERS del 34%.

Come calcolare il tasso di mortalità durante un’epidemia

Al momento, si è tentati di stimare il tasso di mortalità dividendo il numero di morti noti per il numero di casi confermati. Il numero risultante, tuttavia, non rappresenta il vero tasso di mortalità e potrebbe essere fuori di ordini di grandezza
Una stima precisa del tasso di mortalità è quindi impossibile al momento.

2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV): stima del tasso di mortalità – una parola di cautela – Battegay Manue et al, Swiss Med Wkly, 7 febbraio 2020

Il tasso di fatalità (CFR) rappresenta la proporzione di casi che alla fine muoiono a causa di una malattia.

Una volta terminata un’epidemia, viene calcolato con la formula: morti / casi.

Ma quando un’epidemia è ancora in corso, come nel caso dell’attuale epidemia di nuovo coronavirus, questa formula è, come minimo, “ingenua” e può essere “fuorviante se, al momento dell’analisi, l’esito è sconosciuto per una percentuale non trascurabile di pazienti”.

In altre parole, le morti attuali appartengono a una cifra totale di casi del passato, non alla cifra di casi attuali in cui l’esito (guarigione o morte) di una parte (i casi più recenti) non è ancora stato determinato.

La formula corretta, quindi, sembrerebbe essere:

CFR = morti al giorno.x / casi al giorno.x-{T}
(dove T = periodo di tempo medio dalla conferma del caso alla morte)

Questo costituirebbe un giusto tentativo di utilizzare valori per casi e morti appartenenti allo stesso gruppo di pazienti.

Un problema può essere quello di determinare se ci sono abbastanza dati per stimare T con una certa precisione, ma certamente non è T = 0 (ciò che è implicitamente utilizzato quando si applica la formula morti attuali / casi attuali per determinare il CFR durante un’epidemia in corso).

Prendiamo, per esempio, i dati alla fine dell’8 febbraio 2020: 813 morti (totale cumulativo) e 37.552 casi (totale cumulativo) nel mondo.

Se usiamo la formula (morti / casi) otteniamo:

813 / 37.552 = 2,2% CFR (formula errata).

Con una stima conservativa di T = 7 giorni come periodo medio dalla conferma del caso alla morte, potremmo correggere la formula di cui sopra utilizzando i casi cumulativi del 1 febbraio, che erano 14.381, nel denominatore:

Feb. 8 morti / 1 febbraio casi = 813 / 14.381 = 5,7% CFR (formula corretta, e stimando T=7).

T potrebbe essere stimato semplicemente guardando il valore di (morti totali attuali + totale attuale recuperato) e accoppiandolo con un totale di casi nel passato che ha lo stesso valore. Per la formula di cui sopra, le date corrispondenti sarebbero il 26/27 gennaio, fornendo una stima di T di 12-13 giorni. Questo metodo di stima di T usa la stessa logica del metodo seguente, e quindi darà lo stesso risultato.

Un metodo alternativo, che ha il vantaggio di non dover stimare una variabile, e che è menzionato nello studio dell’American Journal of Epidemiology citato in precedenza come un metodo semplice che tuttavia potrebbe funzionare ragionevolmente bene se i rischi di morte e di guarigione a qualsiasi tempo t misurato dall’ammissione all’ospedale, condizionato a un evento che si verifica al tempo t, sono proporzionali, sarebbe quello di utilizzare la formula:

CFR = morti / (morti + guariti)

che, con gli ultimi dati disponibili, sarebbe uguale a:

2.756.679 / (2.756.679 + 101.288.750) = 3% CFR (in tutto il mondo)

Se ora escludiamo i casi nella Cina continentale, utilizzando i dati attuali su morti e casi recuperati, otteniamo:

2.752.043 / (2.752.043 + 101.203.415) = 2,6% CFR (al di fuori della Cina continentale)

La dimensione del campione di cui sopra è limitata, e i dati potrebbero essere imprecisi (per esempio, il numero di recuperi nei paesi al di fuori della Cina potrebbe essere in ritardo nella nostra raccolta di dati da numerose fonti, mentre il numero di casi e morti è più facilmente disponibile e quindi generalmente più alla pari).

C’era una discrepanza nei tassi di mortalità (con un tasso di mortalità molto più alto in Cina) che tuttavia non viene confermata poiché il campione di casi al di fuori della Cina è in aumento. Al contrario, ora è più alto fuori dalla Cina che all’interno.

Questa discrepanza iniziale è stata generalmente spiegata con un tasso di rilevamento dei casi più elevato al di fuori della Cina, soprattutto per quanto riguarda Wuhan, dove la priorità doveva essere inizialmente posta sui casi gravi e critici, data l’emergenza in corso.

I casi non segnalati avrebbero l’effetto di diminuire il denominatore e gonfiare il CFR oltre il suo valore reale. Per esempio, assumendo 10.000 casi totali non dichiarati a Wuhan e aggiungendoli alla formula, otterremmo un CFR del 2,6% (ben diverso dal CFR del 3% basato strettamente sui casi confermati).

Neil Ferguson, un esperto di salute pubblica all’Imperial College nel Regno Unito, ha detto che la sua “migliore ipotesi” era che ci fossero 100.000 persone colpite dal virus anche se c’erano solo 2.000 casi confermati al momento.

Senza andare così lontano, la possibilità di un numero non trascurabile di casi non segnalati nelle fasi iniziali della crisi dovrebbe essere presa in considerazione quando si cerca di calcolare il tasso di casi mortali.

Come i giorni passano e la città ha organizzato i suoi sforzi e costruito le infrastrutture, la capacità di rilevare e confermare i casi è migliorata. Al 3 febbraio, per esempio, la capacità di analisi dell’acido nucleico del nuovo coronavirus di Wuhan era aumentata a 4.196 campioni al giorno da un iniziale 200 campioni.

Una significativa discrepanza nel tasso di mortalità dei casi può essere osservata anche quando si confrontano i tassi di mortalità calcolati e riportati dal China NHC: un CFR del 3,1% nella provincia di Hubei (dove si trova Wuhan, con la stragrande maggioranza dei decessi), e un CFR dello 0,16% nelle altre province (19 volte meno).

Infine, ricordiamo che mentre l’epidemia di SARS del 2003 era ancora in corso, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riportava un tasso di mortalità del 4% (o addirittura del 3%), mentre il tasso finale di mortalità dei casi finì per essere del 9.6%.

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