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FIGURA 3

Acne grave. Questo paziente ha pustole estese, papule eritematose e noduli multipli profondi in uno sfondo estremamente infiammato.

FIGURA 3

Acne grave. Questo paziente ha pustole estese, papule eritematose e noduli multipli profondi in uno sfondo estremamente infiammato.

La tretinoina è inattivata dalla luce ultravioletta (UV) e ossidata dal perossido di benzoile. Pertanto dovrebbe essere applicata solo di notte e mai con perossido di benzoile. La tretinoina può diminuire la quantità di protezione UV nativa assottigliando lo strato corneo; pertanto, si raccomanda l’uso quotidiano della protezione solare. Poiché l’irritazione causata dalla tretinoina è dose-dipendente, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una bassa dose. I pazienti hanno bisogno solo di una quantità di prodotto delle dimensioni di un pisello per applicazione.

Non ci sono forti prove per la teratogenicità della tretinoina, che rimane categoria di gravidanza C. Uno studio11 pubblicato nel 1998 si è concentrato sull’assorbimento transdermico della tretinoina topica e ha trovato che la concentrazione assorbita è inferiore ai livelli di retinoidi endogeni. Tuttavia, non è stato raggiunto un consenso definitivo sull’uso della tretinoina topica in gravidanza. Può essere saggio evitare l’uso di retinoidi topici o analoghi dei retinoidi in donne che possono rimanere incinte durante il trattamento.

Adapalene (Differin) è un analogo retinoide sintetico topico che normalizza la differenziazione delle cellule epiteliali follicolari e dimostra proprietà antinfiammatorie dirette. Studi in doppio cieco hanno dimostrato che il gel di adapalene allo 0,1% è efficace quanto il gel di tretinoina allo 0,025%.12 Adapalene è superiore al gel di tretinoina allo 0,025% sia nella tollerabilità che nella velocità di efficacia,12 ed è equivalente nell’efficacia alla microsfera di tretinoina allo 0,1%.13 Adapalene è una scelta ragionevole come retinoide topico di prima linea; questo agente può essere particolarmente utile nei pazienti che non sono in grado di tollerare l’irritazione causata dalla tretinoina.

Tazarotene (Tazorac) è disponibile nelle formulazioni gel e crema allo 0,05 e 0,1%. È un agente di categoria X per la gravidanza. Tazarotene può essere più irritante di altri retinoidi. L’eritema e il bruciore legati alla dose sono gli effetti avversi più comuni. Gli studi hanno indicato che il gel di tazarotene è un cheratolitico più efficace della tretinoina 0,025 per cento gel14 e della tretinoina 0,1 per cento gel microsfere.15 Poiché il tazarotene può aumentare l’irritazione, di solito è considerato un’opzione retinoide di seconda linea nei pazienti che non hanno risposto alla terapia topica con tretinoina o adapalene.

Antibiotici topici

Questi agenti sono un altro pilastro del trattamento dell’acne. Gli antibiotici topici sono comunemente usati in combinazione con retinoidi o perossido di benzoile in pazienti con qualsiasi grado di acne infiammatoria. Gli antibiotici topici più frequentemente usati sono la clindamicina e l’eritromicina. Questi farmaci sono normalmente applicati una o due volte al giorno.

Perossido di benzoile e combinazioni di perossido di benzoile

Il perossido di benzoile è poco costoso e disponibile al banco. Ha un effetto più forte sulle papule rispetto alla tretinoina, ma un effetto più debole sui comedoni.16 Le combinazioni di antibiotici topici e perossido di benzoile aumentano l’efficacia e riducono la resistenza agli antibiotici nei pazienti con colonizzazione di P. acnes. Le preparazioni sono disponibili in forma di gel e comprendono l’1 per cento di clindamicina con il 5 per cento di perossido di benzoile (BenzaClin) e il 3 per cento di eritromicina con il 5 per cento di perossido di benzoile (Benzamicina). I preparati sono ugualmente efficaci nel trattamento dell’acne.17 Uno studio18 che ha confrontato la clindamicina all’1% e il perossido di benzoile al 5% combinati con la sola clindamicina all’1% ha rilevato che il prodotto combinato è più efficace, con meno resistenza del P. acnes.

Acido azelaico

Questo agente è un acido dicarbossilico che ha proprietà batteriostatiche e cheratolitiche. L’acido azelaico (Azelex) può essere particolarmente efficace nel trattamento dell’acne con iperpigmentazione post-infiammatoria.19

Altri agenti topici

I prodotti da banco possono essere usati come trattamenti primari o aggiuntivi. Altri agenti topici da prescrizione includono sulfacetamide (Klaron) e sulfacetamide al 10% con zolfo al 5% (Sulfacet-R). I prodotti a base di sulfacetamide sono disponibili in crema, gel e formulazioni di lavaggio. Questi prodotti generalmente non sono considerati terapie di prima linea, ma possono essere usati in pazienti che non possono tollerare altri agenti topici.

AGENTI SISTEMICI

Antibiotici orali

Quando l’acne è resistente alle terapie topiche, possono essere usati antibiotici orali. Gli antibiotici orali sono comunemente la terapia iniziale nei pazienti con acne infiammatoria da moderata a grave. Gli antibiotici sistemici diminuiscono la colonizzazione di P. acnes e hanno effetti antinfiammatori intrinseci. Gli antibiotici orali di prima linea hanno incluso la tetraciclina e l’eritromicina. Poiché la resistenza di P. acnes all’eritromicina sta aumentando, questo antibiotico sta diventando un agente di seconda linea che viene utilizzato quando il trattamento con tetraciclina o altri antibiotici macrolidi fallisce o non è tollerato.20

La tetraciclina deve essere presa a stomaco vuoto. Gli integratori di ferro e i prodotti di latte diminuiscono l’assorbimento sistemico dell’antibiotico. A causa del rischio di decolorazione dei denti e inibizione della crescita scheletrica, la tetraciclina non deve essere usata nelle donne incinte o nei bambini più giovani di nove anni. Moderata a grave fototossicità e intolleranza gastrointestinale anche possono limitare l’uso di tetraciclina.

Doxycycline (ad esempio, Vibramycin, Doryx) è spesso usato per trattare moderata a grave acne vulgaris. Tuttavia, la fotosensibilità associata può limitare la sua utilità.

Minociclina (Minocin) è un potente farmaco per l’acne, ma il trattamento con questo antibiotico è generalmente riservato ai pazienti che non rispondono o non possono tollerare le opzioni di trattamento di cui sopra.21 Rari ma gravi effetti collaterali sono più comuni nei pazienti che assumono minociclina che in quelli trattati con tetraciclina o doxiciclina.22

Gli antibiotici orali devono essere assunti per sei-otto settimane prima che i risultati siano evidenti, e il trattamento deve essere somministrato per sei mesi per prevenire lo sviluppo di resistenza microbica.23 Gli antibiotici orali possono essere sospesi dopo che l’infiammazione si è risolta. Gli antibiotici topici possono essere continuati per un ulteriore trattamento. Alcuni pazienti possono richiedere una terapia antibiotica orale a lungo termine per controllare l’acne e prevenire le cicatrici. Il dosaggio, il costo approssimativo e gli effetti collaterali dei farmaci sistemici per il trattamento dell’acne sono riassunti nella Tabella 3.

Antibiotici orali e pillole contraccettive orali (OCP)

Una diminuzione dell’efficacia degli OCP è una preoccupazione con la co-somministrazione di antibiotici orali. Anche se questa preoccupazione non è stata supportata dalla ricerca, alcuni foglietti illustrativi contengono un avvertimento sulla diminuzione dell’efficacia degli OCP con una terapia concomitante con ampicillina o tetraciclina. Una revisione dei dati farmacocinetici ha mostrato una riduzione degli ormoni steroidei contraccettivi solo con l’uso concomitante di rifampicina (Rifadin).24 Tuttavia, può essere saggio informare le pazienti che ricevono una terapia antibiotica orale sulla possibilità di fallimento degli OCP e raccomandare l’uso di un secondo metodo contraccettivo.

OCPs

Questi contraccettivi possono essere un valido aiuto nel trattamento dell’acne nelle pazienti donne. Gli OCP diminuiscono gli androgeni circolanti, diminuendo così la produzione di sebo.25 Gli estrogeni negli OCP aumentano la quantità di globulina legante gli ormoni sessuali, che, a sua volta, diminuisce il livello di testosterone libero. Gli estrogeni diminuiscono anche la secrezione di gonadotropine dall’ipofisi anteriore, con una conseguente diminuzione della quantità di androgeni prodotti dalle ovaie. Quando si usa un OCP per trattare l’acne, il medico dovrebbe prescrivere una formulazione che contenga progestinici a bassa possibilità androgenica.25 I progestinici appropriati includono noretindrone (Norlutin), noretindrone acetato (Aygestin), etinodiolo diacetato (Zovia), e norgestimate (Ortho-Cyclen). In definitiva, la scelta dell’OCP dovrebbe essere basata sulla tollerabilità e la conformità.

Isotretinoina

Questo derivato della vitamina A è usato per trattare l’acne grave, spesso nodulocistica e infiammatoria. L’isotretinoina (Accutane) agisce contro i quattro fattori patogeni che contribuiscono all’acne. È l’unico farmaco che può sopprimere l’acne a lungo termine. Per poter prescrivere questo farmaco, il medico deve essere un membro registrato del programma System to Manage Accutane-Related Teratogenicity (SMART) del produttore. Il programma SMART è stato sviluppato in collaborazione con la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per ridurre al minimo le gravidanze indesiderate ed educare i pazienti sui possibili gravi effetti avversi e la teratogenicità dell’isotretinoina, che è un farmaco di categoria X per la gravidanza.26