US Pharm. 2018;43(12):HS-2-HS-6.

ABSTRACT: Le emorragie gastrointestinali (GIBs) sono una fonte significativa di ricoveri negli Stati Uniti. Le GIB sono classificate in due tipi: emorragie gastrointestinali superiori e inferiori. Ogni tipo può presentarsi con diversi segni distintivi e richiede una gestione diversa. Il GIB superiore dipende dalla terapia endoscopica e può beneficiare di vari trattamenti farmacologici in scenari specifici, come gli inibitori della pompa protonica e i macrolidi. La gestione del GIB inferiore si concentra sulla colonscopia e sul trattamento meccanico delle emorragie, con poco intervento farmacologico. I farmacisti possono fornire un servizio efficace a questi pazienti in più punti della cura del paziente.

Il sanguinamento gastrointestinale (GIB) è un problema medico relativamente comune, che causa una parte significativa della morbilità, dei ricoveri e anche della mortalità ogni anno negli Stati Uniti. Il tasso grezzo stimato di ospedalizzazione secondaria a qualsiasi tipo di GIB negli Stati Uniti è di circa 375 per 100.000 all’anno.1-3 Per gli eventi GIB acuti, alcuni studi identificano un tasso di mortalità a 30 giorni fino al 14%, mentre altri riportano un range tra il 6% e il 10% all’anno, con tassi che aumentano nei pazienti con l’avanzare dell’età e un numero maggiore di comorbidità di base associate.4-7 Si stima che ogni anno vengano spesi più di 2,5 miliardi di dollari per la gestione ospedaliera della GIB.8

Data la natura della GIB, è importante differenziare lo stato della malattia, poiché la localizzazione del sanguinamento può dettare sia la presentazione che il trattamento (TABELLE 1-3). Storicamente, la distinzione tra GIB superiore (UGIB) e inferiore (LGIB) si basava sulla posizione del sanguinamento in relazione al legamento di Treitz.9,10 Con questa definizione, il sanguinamento prossimale al legamento di Treitz è classificato come UGIB, mentre il sanguinamento distale al legamento di Treitz è classificato come LGIB. Anche se esistono altre definizioni in letteratura, questa definizione è generalmente stabilita nella maggior parte della pratica.11,12

Alla presentazione, il workup di ogni sospetto GIB è inizialmente simile, indipendentemente dall’origine dell’emorragia. La valutazione immediata dovrebbe concentrarsi sulla stabilità emodinamica del paziente. Questa priorità è stata ben stabilita in altri modelli emorragici e rimane vera nei casi di GIB.16-18 La valutazione fisica della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dello stato ortostatico deve essere eseguita e la rianimazione deve essere fornita come appropriata. Questa rianimazione deve iniziare con fluidi per via endovenosa, ma può anche richiedere trasfusioni di globuli rossi confezionati.

L’ulteriore valutazione dei pazienti che si presentano con GIB dovrebbe includere un’anamnesi mirata al paziente, volta a identificare la natura, la durata e la potenziale fonte dell’emorragia, nonché test di laboratorio (CBC, BMP, studi di coagulazione).17,18 Quando si valutano questi pazienti dal punto di vista del farmacista, è importante notare qualsiasi uso attuale o recente di farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento, compresi agenti come i farmaci antinfiammatori non steroidei, agenti antipiastrinici e/o anticoagulanti. L’identificazione precoce di questi fattori può aiutare ad accelerare sia la diagnosi che la risposta appropriata al trattamento.

La valutazione e la stratificazione del rischio sono clinicamente utili per aiutare a distinguere i pazienti ad alto e basso rischio di esiti avversi.17,18 Stratificando i pazienti in gruppi di rischio valutati, è possibile prendere una decisione iniziale informata. In particolare, la stratificazione può fornire informazioni su fattori quali la tempistica dell’endoscopia o della colonscopia, il livello di cura necessario e la tempistica della dimissione. Per i pazienti con UGIB acuta, sono stati sviluppati diversi strumenti di previsione clinica, compresi due strumenti ben valutati citati nelle linee guida basate sull’evidenza: il punteggio Blatchford (TABELLA 4) e il punteggio Rockall (TABELLA 5).17-20 Il punteggio Rockall utilizza i dati clinici al momento della presentazione.19 I fattori che valutano la gravità dell’emorragia, come la pressione sanguigna sistolica e la frequenza cardiaca, vengono valutati insieme alle caratteristiche del paziente, come l’età e le condizioni di comorbidità, dando vita a uno strumento per valutare gli esiti prognostici e potenzialmente la mortalità. Analogamente, il punteggio Blatchford utilizza sia i dati clinici che quelli di laboratorio per aiutare a prevedere il rischio di intervento e la mortalità.20 Per il LGIB acuto, le regole prognostiche disponibili per valutare il rischio sono limitate e meno validate rispetto all’UGIB.22

Farmacoterapia del sanguinamento gastrointestinale superiore

Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono la classe di farmaci più associati al trattamento dell’UGIB. In un paziente con UGIB, l’acido gastrico può inibire l’aggregazione piastrinica e indebolire la potenziale coagulazione, portando a una compromissione della cessazione del sanguinamento. Per inibire questo processo, l’inibizione della secrezione di acido gastrico intesa a portare il pH dello stomaco a 6 o superiore può aiutare a stabilizzare i coaguli e a migliorare gli esiti clinici.24

Le IPP sono uniche in quanto hanno una potenziale applicazione sia pre che postendoscopia. Nell’impostazione della pre-endoscopia, le linee guida non formano un consenso sul loro uso, ma possono diminuire la proporzione di pazienti con alto rischio di stigmate di emorragia al momento della procedura.25 Nonostante il potenziale beneficio in questa popolazione, l’evidenza suggerisce che l’uso degli IPP non influenza la riemorragia, l’intervento chirurgico necessario o la mortalità, portando ad alcune controversie cliniche sulla loro applicazione. Tuttavia, i pazienti per i quali l’endoscopia non può essere eseguita o sarà ritardata hanno dimostrato una potenziale diminuzione del rischio di sanguinamento attraverso l’uso di PPI. L’evidenza suggerisce che i PPI diminuiscono l’incidenza di stigmate ad alto rischio di emorragia al momento dell’endoscopia, ma non influenzano il sanguinamento, l’intervento chirurgico necessario o la mortalità.17,26 Dopo la terapia endoscopica, i PPI possono essere utilizzati sia acutamente che cronicamente.17

Infusione continua contro PPI intermittente

Il dosaggio e la somministrazione appropriati dei PPI sono stati valutati attentamente negli ultimi anni (TABELLA 6). Una dose in bolo IV seguita da infusione è stata a lungo il normale corso della terapia e rimane il trattamento di scelta nelle linee guida attualmente disponibili, ma i dati suggeriscono che il dosaggio in bolo IV due volte al giorno non è inferiore negli esiti di riemergenza, mortalità e lunghezza della degenza ospedaliera.17,27 La letteratura recente ha dimostrato che l’uso intermittente di PPI non è inferiore e offre un chiaro vantaggio in termini di dose di farmaco, costo e utilizzo delle risorse. Gli autori suggeriscono di aggiornare le linee guida per raccomandare la terapia intermittente con PPI nella GIB trattata per via endoscopica.27 In pratica, molte istituzioni ora favoriscono il dosaggio intermittente al fine di diminuire l’uso delle risorse e il costo complessivo.

PPI endovena contro H2 Antagonisti endovena

Considerando che gli H2 antagonisti (H2A) sono utilizzati con intento simile in altri stati patologici, il loro uso in UGIB è stato studiato insieme ai PPI. Una meta-analisi del 2015 che valuta le due classi nell’impostazione di UGIB ha trovato che mentre la differenza nella mortalità è risultata non significativa, i risultati come il tasso di sanguinamento ricorrente e il tasso di intervento chirurgico hanno mostrato un chiaro beneficio nei PPI. Questo deficit è probabilmente dovuto all’inferiorità degli H2A nel mantenere il pH gastrico superiore a 6,0, il pH approssimativo in cui i processi di coagulazione possono funzionare.29

Macrolidi

Nello sforzo di migliorare la visualizzazione durante l’endoscopia e quindi diminuire la necessità di ripetere l’endoscopia, l’eritromicina IV, un macrolide antimicrobico che agisce anche come agente procinetico, è comunemente utilizzata. Una singola dose di 250 mg o 3 mg/kg è generalmente ben tollerata.17,30 Una meta-analisi del 2016 ha concluso che l’uso dell’eritromicina prima dell’endoscopia ha diminuito significativamente la necessità di una seconda endoscopia e la durata della degenza ospedaliera, e quindi porta una raccomandazione per l’uso nelle linee guida della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale.30,31

È giusto chiedersi se il possibile beneficio sia un effetto di classe o specifico dell’eritromicina. L’azitromicina, un macrolide generalmente più utilizzato, è stato valutato e sembra essere un’alternativa non inferiore all’eritromicina. L’azitromicina può comportare alcuni vantaggi logistici, come la non necessità di ricostituzione e la disponibilità generalmente maggiore dovuta al suo uso nel trattamento empirico della polmonite.32

Trattamento dell’H pylori

I pazienti con diagnosi di sanguinamento associato a infezione da Helicobacter pylori dovrebbero essere trattati mediante una terapia di eradicazione basata sulle linee guida, con l’obiettivo della completa risoluzione dell’infezione.17 La letteratura disponibile indica che l’eradicazione dell’H pylori è significativamente più efficace del solo trattamento antisecretorio in pazienti con UGIB. I regimi di prima linea per l’eradicazione dell’H pylori sono descritti in dettaglio nella TABELLA 7, basata sulle linee guida dell’American College of Gastroenterology sulla gestione dell’infezione da H pylori.33 Una volta risolta l’infezione, questo gruppo di pazienti in genere non ha bisogno di ricevere una terapia antisecretoria di mantenimento, a meno che non richiedano farmaci antinfiammatori non steroidei o una terapia antitrombotica, con cui è necessaria una terapia antisecretoria a lungo termine, poiché il loro uso può aumentare significativamente il rischio di riemergenza.17,18

Considerazione del trattamento

Dopo la valutazione iniziale e la stratificazione del rischio e una volta che il paziente è emodinamicamente stabile, la colonscopia preceduta dalla pulizia del colon è la procedura diagnostica iniziale per la maggior parte dei pazienti che presentano una LGIB.21 La gestione della LGIB comprende principalmente interventi non farmacologici; tuttavia, ci sono ancora opportunità per i farmacisti di essere coinvolti nella cura del paziente.

Applicazione degli IPP nella LGIB

A differenza dell’UGIB, la letteratura disponibile che valuta l’uso degli IPP nella LGIB non mostra benefici. I trial che valutano l’UGIB e la LGIB hanno dimostrato che mentre i PPI non dimostrano un miglioramento degli esiti nella LGIB, essi possono effettivamente aumentare il rischio di LGIB.34 I meccanismi teorizzati per questo aumento del rischio spesso si concentrano su possibili cambiamenti nel microbiota, e quindi possono potenziare il possibile rischio da FANS. Questi risultati si sono dimostrati controversi; tuttavia, essi offrono la prova che i pazienti con LGIB non beneficiano della terapia con PPI. Questo rischio potenziale dovrebbe essere attentamente valutato nei pazienti, in particolare quelli a rischio di UGIB, poiché potrebbe essere necessario valutare attentamente il rischio rispetto al beneficio.34

Ruolo del farmacista

I farmacisti di molte specialità sono in una posizione unica per assistere nel trattamento e nella gestione dei pazienti con GIB. I farmacisti ambulatoriali sono in una posizione privilegiata per osservare in modo proattivo i potenziali fattori di rischio nei pazienti, compresi i FANS ad alte dosi e gli anticoagulanti, e ridurre la possibilità di GIB in prima linea. Inoltre, possono fornire un’importante consulenza e l’ottimizzazione della dose per i pazienti sia prima che dopo una diagnosi di GIB. Allo stesso modo, anche i farmacisti clinici ospedalieri possono avere un ruolo importante nel trattamento della GIB. Essi possono essere in grado di assistere in più aree durante la valutazione iniziale e la gestione. La riconciliazione iniziale dei farmaci può rivelare dettagli rilevanti per la diagnosi e il trattamento dei pazienti, come l’identificazione dell’uso ambulatoriale di FANS o anticoagulanti. I farmacisti possono anche fornire raccomandazioni al team sanitario riguardo a quali farmaci possono fornire beneficio a ciascun caso di GIB.

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