US Pharm.2008;33(11):Epub.
La disfunzione sessuale femminile (FSD) è un disturbo altamente prevalente che colpisce la qualità della vita delle donne lungo tutto l’arco della vita e in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, secondo i risultati del National Health and Social Life Survey, quasi il 43% delle donne di età inferiore ai 60 anni sperimenta qualche tipo di disfunzione sessuale.1 I disturbi della funzione sessuale sono noti per aumentare con l’età, dopo l’inizio della menopausa. Circa il 52,4% delle donne in menopausa naturale – si stima che 16 milioni di donne dai 50 anni in su – possono essere colpite da un basso desiderio sessuale e dai sintomi della FSD.2 Altre comorbidità mediche che possono essere coinvolte includono diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, cancro, procedure chirurgiche (in particolare la chirurgia del pavimento pelvico) e l’uso di alcuni farmaci.3 Una comprensione completa del continuum delle manifestazioni della FSD è essenziale per comprendere le funzioni delle varie opzioni di trattamento che i farmacisti possono raccomandare ai pazienti con questa complessa condizione.
Classificazione dei disturbi sessuali femminili
Secondo l’American Foundation for Urologic Disease e l’American Psychiatric Association, i disturbi sessuali femminili possono essere classificati in quattro grandi categorie: disturbi da calo del desiderio e avversione sessuale, eccitazione, orgasmo e dolore sessuale con conseguente sofferenza personale.4,5 La persistente assenza di ideazione sessuale, fantasia e ricettività, o l’evitamento totale dell’attività sessuale, caratterizza i disturbi da calo del desiderio e avversione sessuale. L’incapacità di raggiungere o mantenere l’eccitazione sessuale (sintomi come lubrificazione vaginale ridotta o assente, sensazione e rilassamento dei muscoli vaginali) sono associati ai disturbi dell’eccitazione sessuale. Il ritardo ricorrente o persistente o l’incapacità di raggiungere l’orgasmo nonostante una stimolazione sufficiente definisce i disturbi orgasmici. La dispareunia (dolore genitale associato al rapporto sessuale) e il vaginismo (spasmi muscolari involontari della vagina che interferiscono con la penetrazione) sono caratteristiche dei disturbi del dolore sessuale in alcune donne. È importante notare che queste manifestazioni di FSD sono attribuibili a varie cause psicologiche, fisiche e mediche che devono essere identificate prima di poter effettuare un trattamento efficace.
Cause della FSD
L’eziologia della FSD è multifattoriale. Lo stato fisico e mentale generale, le precedenti esperienze sessuali, i livelli di stress, l’istruzione e l’occupazione, lo stato socioeconomico, l’identità culturale ed etnica, le dinamiche di relazione e la presenza e lo stato di salute del partner contribuiscono tutti all’identità sessuale di una donna e definiscono il comportamento sessuale abituale. Un elenco abbreviato dei fattori associati a ciascuno dei vari tipi di FSD è riportato nella TABELLA 1.6,20

Fattori psicologici legati a problemi emotivi o di relazione; depressione e uso di antidepressivi; scarsa autostima e autopercezione sono le cause più prevalenti, e spesso le più difficili da trattare, di FSD.6,7 Questi fattori psicogeni possono essere associati a qualsiasi manifestazione di FSD. Inoltre, la malattia psichiatrica e gli effetti avversi dei farmaci antipsicotici possono talvolta manifestarsi come sintomi della FSD.
Il corpo di una donna è soggetto a influenze e squilibri ormonali nel corso della sua vita che influenzano la sua fisiologia sessuale, in particolare la gravidanza e la menopausa. Mentre la gravidanza stessa è generalmente associata a un minore interesse per il sesso, dal 23% al 57% delle donne riferisce un calo della libido a tre mesi dal parto e quasi il 40% lo riferisce a sei mesi.8,9 Le donne che allattano spesso riportano una maggiore secchezza vaginale secondaria alla diminuzione della produzione di estrogeni in questo periodo, e la dispareunia può essere associata al processo naturale del parto stesso.10 Quando il corpo di una donna attraversa la menopausa, la cessazione della produzione di estrogeni ovarici è associata all’atrofia urogenitale e alla diminuzione della risposta sessuale.11 Questi cambiamenti fisici sono spesso accompagnati da sintomi vasomotori, alterazioni dell’umore, labilità emotiva e diminuzione del senso di benessere, che influiscono negativamente sulla funzione sessuale e sulla qualità della vita.12
Le malattie vascolari come il diabete, l’ipertensione, l’iperlipidemia, le malattie renali, l’aterosclerosi e le lesioni traumatiche sono associate a una diminuzione del flusso sanguigno vaginale e clitorideo e a una riduzione della funzione sessuale.13,14 Il fumo è associato a una diminuzione del flusso sanguigno genitale sia negli uomini che nelle donne.15 La disfunzione sessuale è una manifestazione comune nelle donne che soffrono di infezioni e condizioni urologiche come la cistite interstiziale, l’incontinenza urinaria, i disturbi dello svuotamento della vescica, le malattie sessualmente trasmesse e la malattia infiammatoria pelvica.16 I disturbi fisiologici della vagina e dell’utero come le ragadi vaginali e l’endometriosi sono associati a disturbi del dolore sessuale.17 La chirurgia pelvica, le malattie del sistema nervoso centrale e le lesioni del midollo spinale causano disfunzioni dei nervi autonomi e sono state associate a disturbi dell’eccitazione e dell’orgasmo.18,19
Sono stati identificati numerosi farmaci che causano disfunzioni sessuali. Alcuni degli agenti più comuni sono elencati nella TABELLA 2.20 Le informazioni provenienti da pazienti donne che sperimentano effetti avversi sessuali legati ai farmaci sono scarse e spesso si basano su rapporti di casi e prove aneddotiche. Inoltre, la manifestazione della malattia sottostante e la progressione non può essere distinta da una conseguenza avversa della terapia farmacologica, come nel caso di agenti antipertensivi e malattia coronarica.

Interventi non farmacologici
Al momento, non ci sono linee guida di trattamento o dichiarazioni di consenso che dettino la cura delle donne con FSD. A causa della diversità dei fattori causali associati ai sintomi della FSD, modificare lo stile di vita, affrontare le cause fisiche e psicologiche, e cambiare le abitudini comportamentali associate al sesso sono i primi passi preferenziali nel trattamento della FSD che potrebbero portare a un’inversione dei sintomi se affrontati in modo appropriato. La cessazione del fumo e dell’alcol, la modifica della dieta, l’incorporazione di tecniche di riduzione dello stress, l’esercizio fisico di routine e il trattamento di condizioni mediche come il diabete e l’ipertensione che possono predisporre le donne alla FSD sono modifiche essenziali dello stile di vita che sono state segnalate per migliorare il funzionamento sessuale femminile.21,22 L’identificazione e la sospensione dei farmaci legati ai disturbi sintomatici può essere giustificata se esistono alternative terapeutiche. A seconda della causa e dei sintomi della disfunzione sessuale di una donna, le modifiche fisiche associate al rapporto sessuale – compreso l’uso di vibratori o dispositivi di stimolazione elettrica, lubrificanti, esercizi di rafforzamento del pavimento pelvico e la variazione della posizione sessuale – possono contribuire ad aumentare la soddisfazione.23,24 Miglioramenti significativi nell’eccitazione, nella sensazione, nell’orgasmo e nel piacere sessuale complessivo sono stati riportati da donne con disturbi fisiologici dell’eccitazione causati da un inadeguato flusso di sangue ai genitali che hanno utilizzato l’Eros Clitoral Therapy Device, un apparecchio non farmacologico per la stimolazione del clitoride.25,26 La psicoterapia e la consulenza da parte di un terapeuta sessuale è particolarmente importante per le donne la cui disfunzione è legata a conflitti di relazione, esperienze sessuali passate, problemi emotivi, ansia o depressione.27 In uno studio clinico progettato per valutare l’efficacia di un programma di modifica cognitivo-comportamentale in pazienti con FSD, le donne hanno riportato atteggiamenti migliori, hanno percepito un maggiore piacere sessuale e hanno avuto meno probabilità di riportare disfunzioni sessuali dopo la terapia.28 A causa dei fattori multipli, complessi e spesso coesistenti associati ai sintomi della disfunzione sessuale nelle donne, gli interventi non farmacologici e farmacologici sono comunemente combinati per ottimizzare il risultato terapeutico.
Interventi farmacologici
Storicamente, le donne con FSD si sono limitate ad affidarsi alla terapia ormonale sostitutiva e ai lubrificanti vaginali per migliorare la funzionalità sessuale. Più recentemente, i farmaci utilizzati con successo per trattare la disfunzione erettile negli uomini, compresi il sildenafil e l’alprostadil, sono stati studiati nelle donne.29,30 L’efficacia clinica di questi agenti è generalmente scarsa, anche se a volte sono usati off-label. Fino a poco tempo fa, non c’erano farmaci approvati dalla FDA indicati per il trattamento della disfunzione sessuale nelle donne. Nell’aprile 2007, la FDA ha ampliato le indicazioni per gli estrogeni coniugati sintetici, B(Enjuvia) per includere il trattamento della secchezza vaginale da moderata a grave, dispareunia e atrofia vulvare e vaginale associata alla menopausa.31 Agenti più recenti che prendono di mira i neurotrasmettitori dopamina, serotonina e melanocortina – il neuropeptide responsabile della risposta sessuale fisiologica negli uomini e nelle donne – sono attualmente oggetto di studi clinici.32 Un confronto tra gli agenti usati per trattare i vari disturbi della FSD è fornito nella TABELLA 3.

La terapia di integrazione ormonale con estrogeni o testosterone è stata utilizzata per reintegrare i livelli diminuiti che si pensa siano associati alla disfunzione sessuale, in particolare nelle donne in perimenopausa e postmenopausa.33 La terapia estrogenica sostitutiva (ERT) è associata a miglioramenti significativi del desiderio sessuale, dell’orgasmo, dei sintomi di dispareunia e della secchezza vaginale. Oltre a migliorare i sintomi vaginali, anche i sintomi vasomotori, comprese le vampate di calore, sono alleviati da questa modalità terapeutica.34,35 Nonostante la sua efficacia ben descritta, la ERT generalmente non è indicata per le donne i cui sintomi non sono collegati a disfunzioni vaginali o vasomotorie. I rischi associati alla ERT, compresa la trombosi venosa, sono ben noti. Poiché anche i livelli di androgeni diminuiscono con l’età, le donne che riportano una diminuzione del desiderio e della soddisfazione sessuale – sintomi legati alla carenza di testosterone o a bassi livelli sierici di testosterone – possono beneficiare della terapia sostitutiva con testosterone, anche se recenti risultati suggeriscono che non ci sono prove che i bassi livelli sierici di testosterone siano, di fatto, associati alla disfunzione sessuale.36-38 L’efficacia a lungo termine e i dati sulla sicurezza della terapia sostitutiva con testosterone non sono noti. I prodotti di combinazione estrogeno-testosterone, compresi gli estrogeni esterificati e il metiltestosterone (Estratest; Estratest HS), sono stati anche utilizzati e sono approvati per i sintomi della menopausa non alleviati dalla sola integrazione di estrogeni; possono anche essere utilizzati off-label per alcuni disturbi di disfunzione sessuale.
I farmaci vasoattivi, in particolare gli inibitori della fosfodiesterasi, hanno ottenuto molta attenzione nel campo della disfunzione sessuale maschile. Nelle donne, il sildenafil agisce diminuendo il metabolismo della guanosina monofosfato ciclica, con conseguente vasodilatazione mediata dall’ossido nitrico e rilassamento della muscolatura liscia vaginale e del clitoride. I dati degli studi clinici in donne in premenopausa e postmenopausa sono contrastanti, con donne più giovani che sperimentano miglioramenti nell’eccitazione, nell’orgasmo, nella fantasia sessuale e nell’attività e donne più anziane che sperimentano miglioramenti minimi e non significativi nella soddisfazione e nella funzione sessuale generale.39,40 La fentolamina, un antagonista dei recettori alfa-adrenergici con proprietà vasodilatatorie, sembra aumentare l’eccitazione e migliorare la lubrificazione vaginale.41,42 Le compresse orali e le soluzioni topiche non sono disponibili negli Stati Uniti.
Per le donne la cui disfunzione sessuale è legata all’uso di antidepressivi, passare al bupropione – un agente che esercita i suoi effetti bloccando la ricaptazione di noradrenalina e dopamina – può dare sollievo. Il bupropione è stato studiato nel trattamento della disfunzione sessuale indotta dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ed è stato associato a un miglioramento statisticamente significativo dell’eccitazione e della soddisfazione sessuale.43,44 L’apomorfina, un agonista non selettivo della dopamina a breve durata d’azione, è stata studiata come compressa sublinguale per il trattamento della FSD. L’agente è stato associato a un maggiore flusso sanguigno clitorideo, eccitazione, lubrificazione e orgasmo in uno studio clinico su piccola scala; tuttavia, la sua utilità è limitata da nausea, emesi e vertigini che limitano la dose.45,46
Alprostadil, un analogo della prostaglandina disponibile in forma iniettabile per l’uso negli uomini con disfunzione erettile, è stato studiato come una crema genitale topica per il disturbo dell’eccitazione sessuale nelle donne. Nonostante i risultati misti dei test clinici, l’agente è generalmente ben tollerato. È associato a un’irritazione locale transitoria.30
Conclusione
La disfunzione sessuale colpisce milioni di donne negli Stati Uniti e nel mondo. I farmacisti possono aiutare a costruire un rapporto di lavoro con le pazienti donne che soffrono di questo disturbo, aprendo una comunicazione che può essere difficile per loro iniziare. I farmacisti possono anche giocare un ruolo importante nell’educare le pazienti sugli interventi non farmacologici e farmacologici per la FSD.

1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Disfunzione sessuale negli Stati Uniti: prevalenza e predittori. JAMA. 1999;281:537-544.
2. West SL, D’Aloisio AA, Agans RP, et al. Prevalenza di basso desiderio sessuale e disturbo da desiderio sessuale ipoattivo in un campione rappresentativo a livello nazionale di donne statunitensi. Arch Intern Med. 2008;168:1441-1449.
3. Modelska K, Milian ML. Trattamento della disfunzione sessuale femminile nelle donne in postmenopausa – quali sono le prove? Rev Gynaecological Pract. 2004;4:121-131.
4. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol. 2000;163:888-893.
5. Associazione Psichiatrica Americana. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV). 4a ed. Revisione del testo. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:535.
6. Berman JR, Berman L, Goldstein I. Disfunzione sessuale femminile: incidenza, fisiopatologia, valutazione e opzioni di trattamento. Urologia. 1999;54:385-391.
7. Basson R. Desiderio sessuale e disturbi dell’eccitazione nelle donne. N Engl J Med. 2006;354:1497-1506.
8. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. La sessualità delle donne dopo il parto: uno studio pilota. Arch Sex Behav. 1999;28:179-191.
9. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Sessualità materna durante la prima gravidanza e dopo il parto. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:882-889.
10. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Salute sessuale delle donne dopo il parto. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:186-195.
11. Goldstein I, Traish A, Kim N, Munarriz R. Il ruolo degli ormoni steroidei sessuali nella funzione e nella disfunzione sessuale femminile. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:471-484.
12. Cawood EH, Bancroft J. Ormoni steroidei, la menopausa, la sessualità e il benessere delle donne. Psychol Med.1996;26:925-936.
13. Palmer BF. Disfunzione sessuale in uomini e donne con malattia renale cronica e malattia renale allo stadio terminale. Adv Ren Replace Ther. 2003;10:48-60.
14. Brassil DF, Keller M. Disfunzione sessuale femminile: definizioni, cause e trattamento. Urol Nurs. 2002;22:237-244,284.
15. Harte CB, Meston CM. Gli effetti inibitori della nicotina sull’eccitazione sessuale fisiologica in donne non fumatrici: risultati di uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, cross-over. J Sex Med.2008;5:1184-1197.
16. Bump RC, Norton PA. Epidemiologia e storia naturale della disfunzione del pavimento pelvico. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25:723-746.
17. Heim LJ. Valutazione e diagnosi differenziale della dispareunia. Am Fam Physician. 2001;63:1535-1544.
18. Zippe CD, Nandipati KC, Agarwal A, Raina R. Disfunzione sessuale femminile dopo chirurgia pelvica: l’impatto delle modifiche chirurgiche. BJU Int. 2005;96:959-963.
19. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Risposta sessuale in donne con lesioni del midollo spinale: implicazioni per la nostra comprensione del corpo abile. J Sex Marital Ther. 1999;25:11-22.
20. Farmaci che causano disfunzioni sessuali: un aggiornamento. Med Lett Drugs Ther. 1992;34:73-78.
21. Perkins BA, Greene DA, Bril V. Il controllo glicemico è legato alla gravità morfologica della polineuropatia sensorimotoria diabetica. Cura del diabete. 2001;24:748-752.
22. Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM. Disfunzione sessuale femminile: principi di diagnosi e terapia. Obstet Gynecol Surv. 2005;60:196-205.
23. Feldman J, Striepe M. La salute sessuale delle donne. Clin Fam Pract. 2004;6:839-861.
24. Beji NK, Yalcin O, Erkan HA. L’effetto del training del pavimento pelvico sulla funzione sessuale dei pazienti trattati. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:234-238.
25. Wilson SK, Delk JR, Billups KL. Trattamento dei sintomi del disturbo dell’eccitazione sessuale femminile con il dispositivo di terapia Eros-Clitoral. J Gend Specif Med. 2001;4:54-58.
26. Billups KL, Berman L, Berman J, et al. Una nuova terapia a vuoto non farmacologica per la disfunzione sessuale femminile. J Sex Marital Ther. 2001;27:435-441.
27. Heiman JR. Trattamenti psicologici per la disfunzione sessuale femminile: sono efficaci e ne abbiamo bisogno? Arch Sex Behav. 2002;31:445-450.
28. McCabe MP. Valutazione di un programma di terapia cognitivo-comportamentale per persone con disfunzioni sessuali. J Sex Marital Ther. 2001;27:259-271.
29. Basson R, McInnes R, Smith MD, et al. Efficacia e sicurezza del citrato di sildenafil in donne con disfunzione sessuale associata a disturbo dell’eccitazione sessuale femminile. J Womens Health Gend Based Med. 2002;11:367-377.
30. Kielbasa LA, Daniel KL. Trattamento topico di alprostadil del disturbo di eccitazione sessuale femminile. Ann Pharmacother. 2006;40:1369.
31. Enjuvia (estrogeni coniugati sintetici, B) foglietto illustrativo. Pomona, NY: Duramed Pharmaceuticals, Inc; aprile 2007.
32. Brown AD, Blagg J, Reynolds DS. Progettazione di farmaci per il trattamento della disfunzione sessuale femminile. Drug Discov oggi. 2007;12:757-766.
33. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, et al. Meta-analisi della terapia estrogenica nella gestione dell’atrofia urogenitale nelle donne in postmenopausa: secondo rapporto del comitato ormoni e terapia urogenitale. Obstet Gynecol. 1998;92:722-727.
34. Sarrel PM. Sessualità e menopausa. Obstet Gynecol. 1990;75(suppl 4):26S-30S.
35. Myers LS, Dixen J, Morrissette D, et al. Effetti di estrogeni, androgeni e progestinici sulla psicofisiologia sessuale e il comportamento nelle donne in postmenopausa. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70:1124-1131.
36. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al. Trattamento transdermico di testosterone in donne con funzione sessuale compromessa dopo ooforectomia. N Engl J Med. 2000;343:682-688.
37. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, et al. Sicurezza ed efficacia di un cerotto di testosterone per il trattamento del disturbo da desiderio sessuale ipoattivo: uno studio randomizzato, controllato con placebo. Arch Intern Med. 2005;165:1582-1589.
38. Davis SR, Davison SL, Donath S, Bell RJ. Livelli di androgeni circolanti e funzione sessuale auto-riferita nelle donne. JAMA. 2005;294:91-96.
39. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Donne in premenopausa affette da disturbo dell’eccitazione sessuale trattate con sildenafil: uno studio in doppio cieco, cross-over, controllato con placebo. Br J Obstet Gynaecol. 2001;108:623-628.
40. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, et al. Sicurezza ed efficacia del sildenafil in donne in postmenopausa con disfunzione sessuale. Urologia. 1999;53:481-486.
41. Rosen RC, Phillips NA, Gendrano NC, Ferguson DM. Fentolamina orale e disturbo dell’eccitazione sessuale femminile: uno studio pilota. J Sex Marital Ther. 1999;25:137-144.
42. Rubio-Aurioles E, Lopez M, Lipezker M, et al. Mesilato di fentolamina in donne in postmenopausa con disturbo di eccitazione sessuale femminile: uno studio psicofisiologico. J Sex Marital Ther. 2002;28(suppl 1):205-215.
43. Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG, et al. Uno studio controllato con placebo di bupropione SR come antidoto per la disfunzione sessuale indotta dall’inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina. J Clin Psychiatry. 2004;65:62-67.
44. Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al. Bupropione a rilascio prolungato per il trattamento dei disturbi da desiderio sessuale ipoattivo nelle donne in premenopausa. J Clin Psychopharmacol. 2004;24:339-342.
45. Bechara A, Bertolino MV, Casabé A, Fredotovich N. Uno studio controllato con placebo randomizzato in doppio cieco che confronta i cambiamenti oggettivi e soggettivi nella risposta sessuale femminile utilizzando apomorfina sublinguale. J Sex Med. 2004;1:209-214.
46. Montorsi F. Tollerabilità e sicurezza dell’apomorfina SL. Int J Impot Res. 2003;15(suppl 2):S7-S9.
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