Il 19 dicembre 2019, entrambe le camere del Congresso hanno approvato bollette di spesa espansive, una delle quali apporterebbe una serie di modifiche all’Affordable Care Act (ACA). Quel disegno di legge è stato approvato dalla Camera con un voto di 297 a 120 e dal Senato con un voto di 71 a 23. Il disegno di legge sulla spesa di 1,4 trilioni di dollari, che dovrebbe essere firmato dal presidente Trump, eviterà un potenziale arresto del governo prima della scadenza della mezzanotte del 20 dicembre. L’accordo di bilancio finanzierà il governo fino al 30 settembre 2020, anche se diversi programmi di assistenza sanitaria scadranno verso la fine di maggio 2020.
L’ampio accordo di spesa finanzia o comunque affronta molte importanti politiche e programmi relativi alla salute. Vieta la vendita di prodotti del tabacco ai minori di 21 anni, riautorizza il finanziamento di Medicaid per i territori degli Stati Uniti, finanzia la ricerca sulla violenza delle armi da fuoco ed estende il programma dimostrativo Money Follows the Person. Questo post si concentra sulle disposizioni relative all’ACA del disegno di legge, che includono l’abrogazione completa di varie tasse ACA, le disposizioni relative al marketplace (sul caricamento dell’argento e l’auto-iscrizione), vari stanziamenti e requisiti di segnalazione, il finanziamento per il Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), i tagli ritardati alle quote sproporzionate degli ospedali (DSH), e le modifiche al percorso di approvazione dei biosimilari nel Biologics Price Competition and Innovation Act (che è stato approvato come parte dell’ACA).
Abrogazione completa della tassa sull’assicurazione sanitaria, della tassa Cadillac e della tassa sui dispositivi medici
L’accordo sulla spesa abrogherà completamente tre delle tasse più significative dell’ACA: la tassa sull’assicurazione sanitaria, la tassa Cadillac e la tassa sui dispositivi medici. L’abrogazione della tassa sull’assicurazione sanitaria non entrerebbe in vigore fino al 2021, il che significa che la tassa – che è già stata incorporata in molti premi per l’anno del piano 2020 – rimarrà in vigore per il 2020. La tassa Cadillac e la tassa sui dispositivi medici sono abrogate a partire dal 2020.
Queste tasse sono state progettate per aiutare a pagare l’espansione della copertura dell’ACA. Collettivamente, l’abrogazione delle tre tasse comporterebbe la perdita di 373,3 miliardi di dollari di entrate previste in 10 anni. La perdita di entrate più significativa verrà dall’abrogazione della Cadillac tax (197 miliardi di dollari) seguita dalla tassa sull’assicurazione sanitaria (150,8 miliardi di dollari) e dalla tassa sui dispositivi medici (25,5 miliardi di dollari).
L’abrogazione di queste tasse non è forse sorprendente dati i ripetuti ritardi delle tasse stesse e il sostegno bipartisan di lunga data per la loro abrogazione. La tassa sui dispositivi medici è un’accisa del 2,3% su dispositivi come i pacemaker; questa tassa è entrata inizialmente in vigore nel 2013 ma è stata sospesa dal Congresso dal 2016 al 2020. La tassa sull’assicurazione sanitaria si applica a tutti gli assicuratori che offrono un’assicurazione sanitaria completamente assicurata nei mercati, nel mercato di gruppo o nei programmi pubblici (come Medicare e Medicaid). Questa tassa è entrata in vigore nel 2014 ed è rimasta in vigore fino al 2016. Anche se il Congresso ha approvato una moratoria di un anno per il 2017, la tassa sull’assicurazione sanitaria è tornata in vigore per il 2018 prima di essere sospesa nuovamente per il 2019. La tassa Cadillac, progettata per disincentivare la copertura ad alto costo sponsorizzata dal datore di lavoro, è una tassa del 40% sui piani del datore di lavoro che superano un certo importo in premi. La tassa Cadillac era inizialmente prevista per entrare in vigore nel 2018, ma è stata ritardata prima al 2020 e, più recentemente, al 2022.
L’abrogazione della tassa sull’assicurazione sanitaria ha implicazioni per alcuni stati. Almeno tre stati – Colorado, Delaware e Maryland – valuteranno o potranno valutare gli assicuratori per finanziare il loro programma di riassicurazione statale se il Congresso sospende la tassa sulle assicurazioni sanitarie a livello federale. Allo stesso tempo, continua il contenzioso su come la tassa sulle assicurazioni sanitarie si applica alle organizzazioni di assistenza gestita Medicaid. A luglio, un giudice distrettuale in Texas ha stabilito che il governo doveva a sei stati circa 479 milioni di dollari per la tassa sull’assicurazione sanitaria dal 2014 al 2016. Questi stati hanno intentato una causa separata per recuperare la tassa sull’assicurazione sanitaria dal 2018. La decisione sulla tassa dal 2014 al 2016 è in attesa di appello davanti alla Corte d’Appello del Quinto Circuito, e le discussioni orali si terranno prima del 10 giugno 2020.
Salvaguardia del carico d’argento per il 2021
La legge include una disposizione di una frase per garantire la continuazione del “carico d’argento” per l’anno di piano 2021. I lettori abituali hanno familiarità con il carico d’argento, che è stato adottato dagli assicuratori in risposta alla decisione dell’amministrazione Trump di interrompere i pagamenti per la riduzione dei costi di condivisione (CSR) nell’autunno 2017.
Gli assicuratori nella maggior parte degli stati, spesso come diretto o consentito dai regolatori assicurativi statali, hanno aumentato i premi sui piani di livello argento per il 2018 per compensare la mancanza di pagamenti CSR. Il premio per il secondo piano d’argento più economico del mercato è usato per determinare l’importo del credito d’imposta premium di un consumatore. Caricando il costo delle CSR non pagate sui premi dei piani d’argento, gli assicuratori hanno ricevuto crediti d’imposta più elevati dal governo, che hanno contribuito a mitigare l’effetto del mancato pagamento delle CSR. Poiché un consumatore può usare il suo credito d’imposta per acquistare qualsiasi livello di metallo (tranne un piano catastrofico), molti consumatori possono iscriversi a piani bronzei o dorati a un premio molto più basso rispetto agli anni precedenti. Il caricamento dell’argento ha portato a un aumento delle iscrizioni di circa 500.000 consumatori idonei al sussidio nel 2019.
Se il caricamento dell’argento fosse vietato, gli assicuratori “caricherebbero ampiamente” il costo dei CSR non pagati su tutte le politiche del mercato individuale conformi all’ACA. Invece di aumentare i premi solo sui piani d’argento, l’ampio caricamento comporterebbe un aumento dei premi su tutti i piani conformi all’ACA, con conseguente diminuzione delle iscrizioni sia tra i consumatori sovvenzionati che non sovvenzionati. Una nota dell’amministratore dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Seema Verma al segretario Alex M. Azar II – dove raccomandava di non vietare il caricamento dell’argento – conferma questa aspettativa. Il memorandum ha mostrato che richiedere agli assicuratori di caricare ampiamente aumenterebbe i premi per i piani non-silver dell’11% e ridurrebbe i premi dei piani silver del 5%. Porterebbe anche a perdite di copertura di circa 300.000 nel 2020.
C’è stata a lungo la speculazione che l’amministrazione Trump vieterà la pratica del silver loading. Questa speculazione è stata messa a riposo per l’anno di piano 2019 dal segretario Azar nel giugno 2018. Nella regola di pagamento proposta per il 2020, CMS ha chiesto commenti sull’opportunità di vietare il caricamento dell’argento anche se i cambiamenti non avrebbero avuto luogo fino all’anno di piano 2021, al più presto. CMS ha rifiutato di apportare modifiche nella regola di pagamento finale per il 2020, notando che i commentatori hanno sostenuto all’unanimità il caricamento dell’argento.
Anche se la regola di pagamento proposta per il 2021 non è ancora stata rilasciata, c’era stata la speculazione che CMS avrebbe ancora una volta affrontato il caricamento dell’argento. L’accordo di spesa lega le mani dell’agenzia, almeno per il 2021. Il disegno di legge vieta al segretario del Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) di intraprendere azioni per “vietare o altrimenti limitare” il caricamento d’argento per l’anno di piano 2021. Il disegno di legge non definisce esplicitamente il carico d’argento, ma indica la discussione del CMS nella regola di pagamento finale per il 2020.
Mantenere la reiscrizione automatica per il 2021
Il Congresso ha incluso una disposizione simile per quanto riguarda la reiscrizione automatica dei consumatori nella copertura del mercato. Secondo i regolamenti attuali, gli iscritti al mercato che rimangono idonei per un piano sanitario qualificato da un anno all’altro sono automaticamente reiscritti allo stesso piano, a meno che non terminino quella copertura o si iscrivano attivamente a un piano diverso. Se lo stesso piano non è disponibile, il mercato usa una gerarchia per iscrivere l’individuo in un piano simile basato sul livello di metallo, sul prodotto e sull’assicuratore. I requisiti di reiscrizione automatica sono stati adottati nei regolamenti proposti nel 2011 e finalizzati nel 2013, e la reiscrizione automatica è stata in atto dall’anno iniziale di iscrizione.
Il disegno di legge modifica la sezione 1311 (c) dell’ACA per dirigere il segretario a stabilire un processo di reiscrizione automatica per l’anno di piano 2021 negli stati che utilizzano HealthCare.gov. Questo si applicherebbe agli individui che si sono iscritti a un piano sanitario qualificato 2020 ma che non si sono iscritti a un piano durante il periodo di iscrizione aperta per il 2021. In un linguaggio che sembra essere coerente con le regole attuali, il Segretario reiscriverebbe l’individuo nello stesso piano sanitario qualificato o, se quel piano non è disponibile, un piano determinato appropriato dal Segretario. Come è il caso ora, gli individui potrebbero scegliere di disiscriversi in un piano sanitario qualificato che sono automaticamente reiscritti in (o semplicemente non pagare il loro premio iniziale).
Come con il carico d’argento, c’è stata a lungo la speculazione che l’amministrazione Trump avrebbe terminato il processo di reiscrizione automatica. Il CMS ha sollecitato commenti sull’opportunità di terminare o apportare modifiche a questo processo nella regola di pagamento proposta per il 2020. I commentatori hanno sostenuto all’unanimità il mantenimento della reiscrizione automatica e hanno sottolineato i benefici come la stabilizzazione del pool di rischio, i costi amministrativi ridotti, i premi più bassi e i tassi assicurati più alti. Nella regola di pagamento finale per il 2020, CMS ha accettato che la reiscrizione automatica riduce le spese amministrative dell’assicuratore, rende l’iscrizione più conveniente per i consumatori ed è coerente con le pratiche più ampie del settore.
Lo stesso memo citato sopra dall’amministratore Verma ha stimato che terminare la reiscrizione automatica comporterebbe 200.000 individui in meno iscritti attraverso gli scambi nel 2020 e 100.000 in meno ogni anno successivo. I premi sarebbero circa l’1% più alti perché si prevede che quelli che usano questo processo siano più sani. Richiedendo la reiscrizione attiva si stresserebbe anche il sistema di iscrizione e di ammissibilità rendendo più consumatori incapaci di completare il processo di iscrizione a HealthCare.gov entro il 15 dicembre, con conseguente necessità di risorse aggiuntive per aumentare la capacità del sistema.
Relazione sui costi di implementazione e applicazione
La legge include una serie di disposizioni volte alla spesa ACA e alla segnalazione che sono state regolarmente incluse nelle precedenti fatture di spesa. In primo luogo, il disegno di legge proibisce a CMS di utilizzare alcuni fondi per effettuare pagamenti del corridoio di rischio agli assicuratori, essenzialmente limitando i fondi a quelli raccolti dagli assicuratori. La lingua – che è rilevante per il contenzioso sul corridoio di rischio attualmente in corso davanti alla Corte Suprema – è la stessa degli anni precedenti.
In secondo luogo, il disegno di legge include una disposizione che richiede al Segretario di pubblicare informazioni sui costi associati all’attuazione, amministrazione, applicazione, o altrimenti portare avanti l’ACA. Queste informazioni si concentrano sul costo di impiegare dipendenti federali o appaltatori che lavorano sull’ACA. Il rapporto deve includere la sezione dell’ACA sotto la quale i fondi sono stati stanziati, una dichiarazione che indichi quale programma o progetto ha ricevuto i fondi, la divisione operativa o l’ufficio che amministra il finanziamento, e l’ammontare del finanziamento. HHS deve pubblicare queste informazioni online e nella giustificazione del bilancio dell’anno fiscale 2021.
In terzo luogo, il segretario deve pubblicare, come parte del bilancio dell’anno fiscale 2021, informazioni dettagliate sui fondi utilizzati per i marketplace per ogni anno dall’entrata in vigore dell’ACA. HHS deve anche fornire dati mensili “dettagliati” sull’iscrizione al mercato ai comitati degli stanziamenti di Camera e Senato. Queste informazioni dovrebbero essere fornite ai comitati almeno due giorni prima del loro rilascio pubblico.
In quarto luogo, il disegno di legge richiede una dettagliata segnalazione pubblica delle spese sotto il Fondo per la prevenzione e la salute pubblica e limita i trasferimenti di fondi sotto quel programma. Rafforza anche che la sezione 2713 del requisito del Public Health Service Act di coprire i servizi preventivi relativi al cancro al seno dovrebbe essere amministrata usando le raccomandazioni della U.S. Preventive Services Task Force da prima del 2009.
Altri articoli ACA
La legge ritarda anche le riduzioni dei pagamenti DSH, include circa 3,3 miliardi di dollari in finanziamenti per PCORI fino all’anno fiscale 2029, e fa una serie di cambiamenti alla Biologics Price Competition and Innovation Act (che è stata approvata come parte dell’ACA). Come discusso più qui, il Congresso ha ripetutamente ritardato il programma di riduzione DSH dell’ACA. La legge sulla spesa continua questa tradizione, ritardando ulteriormente il programma di riduzione DSH fino al 23 maggio 2020.