L’uso indiscriminato del termine popolare “stecche di tibia” ha portato alla confusione sulla vera complessità del dolore alle gambe da esercizio negli atleti, che può includere la sindrome da stress tibiale mediale, la sindrome compartimentale cronica da sforzo, fratture da stress e tendinopatie.

Di Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Il dolore alle gambe da sforzo (ERLP), o dolore sperimentato tra il ginocchio e la caviglia e associato all’attività, si verifica negli atleti di tutti gli sport e di tutte le età. Sebbene siano disponibili solo pochi dati epidemiologici sull’ERLP nelle popolazioni di atleti, i dati mostrano costantemente che si tratta di una condizione comunemente sperimentata, con la massima incidenza nelle gare di corsa a distanza, tra cui la corsa campestre e la pista. Tuttavia, sono stati riportati casi di ERLP in altri sport, tra cui calcio, pallavolo, hockey su prato, pallacanestro, ginnastica e danza.1

Quasi un secolo fa, Hutchins2 descrisse una condizione di ERLP negli atleti su pista che chiamò “spike soreness”. Questo indolenzimento era legato all’allenamento con gli spuntoni della pista ed era localizzato lungo la gamba mediale, causando “zoppia della tibia”. Con il tempo, il termine “shin splints” è stato associato al dolore alla gamba legato all’esercizio fisico (ERLP). L’origine di questo termine non è stata chiaramente identificata, ma è stato usato da alcuni operatori sanitari per descrivere una specifica manifestazione patoanatomica di ERLP, per esempio la sindrome da stress tibiale mediale (MTSS) o la sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS), e da altri come un termine descrittivo generico.

Nel 1967, Slocum3 scrisse che la tibia “designa un complesso di sintomi caratterizzato da dolore e disagio nella parte inferiore della gamba dopo un uso eccessivo ripetitivo nel camminare e nel correre”. L’American Medical Association (AMA) definì le stecche di tibia come “dolore e fastidio nella gamba in seguito a corsa ripetitiva su superficie dura o uso eccessivo forzato dei flessori del piede; la diagnosi dovrebbe essere limitata alle infiammazioni muscolotendinee, escludendo la frattura da fatica o il disturbo ischemico. “4 Batt5 scrisse una revisione completa dei termini associati al dolore alla gamba e concluse che stecche di tibia è un termine generico che non si riferisce a nessuna patologia specifica, ma piuttosto alla localizzazione del dolore. Beck6 ha identificato che questo enigma della terminologia delle lesioni ha ritardato il progresso della scienza nel campo delle ERLP e ha suggerito che “l’uso continuo del termine ‘shin splints’ per scopi diagnostici o di ricerca è altamente inappropriato.”

Il termine descrittivo generico ERLP include le condizioni patoanatomiche di MTSS, CECS, fratture da stress, tendinopatie, sindromi da intrappolamento nervoso e sindromi vascolari. Di queste condizioni, MTSS, fratture da stress, CECS e tendinopatie sono più comuni,1 con condizioni vascolari e nervose relativamente poco comuni negli atleti.7-9 Segue una breve rassegna di queste condizioni comuni per aiutare i medici a riconoscere le presentazioni cliniche comuni e uniche di ciascuna entità.

Sindrome da stress tibiale mediale

La MTSS è stata descritta come dolore lungo il bordo posteromediale della tibia, tipicamente più pronunciato intorno all’intersezione del terzo medio e distale dell’osso.6 Nelle prime fasi della condizione, il dolore è tipicamente presente all’inizio della sessione di esercizio, ma può diminuire durante la sessione e si risolve rapidamente con il riposo. L’esame rivela un dolore diffuso lungo il bordo mediale della tibia, un gonfiore minimo o assente e nessun sintomo neurologico.10

La fonte anatomica del dolore mediale della gamba nella MTSS è stata inizialmente ritenuta il muscolo tibiale posteriore.11 Tuttavia, studi anatomici12, 13 hanno fornito prove che il muscolo soleo, la sua fascia e la fascia crurale profonda sono probabilmente responsabili del dolore posteromediale nella MTSS. La tensione sulla fascia distale della tibia è il risultato della contrazione dei muscoli superficiali e profondi del compartimento posteriore, e questa tensione contribuisce allo sviluppo della MTSS.14

Anche se la MTSS è stata descritta come una condizione patologica che si verifica all’intersezione della fascia e dell’osso, si stanno accumulando prove che la MTSS comporta cambiamenti anche nell’osso. Il lavoro di Magnusson et al15 ha rivelato una minore densità ossea tibiale in un gruppo di calciatori maschi con MTSS rispetto a un gruppo di soggetti di controllo non atletici e un gruppo di soggetti di controllo atletici. In uno studio di follow-up,16 questi ricercatori hanno scoperto che la minore densità ossea è tornata a livelli normali dopo il recupero dai sintomi del dolore. Franklyn et al17 hanno scoperto che un modulo di sezione tibiale inferiore era il miglior predittore dello sviluppo di MTSS in atleti maschi e femmine, suggerendo chiaramente che la geometria dell’osso tibiale è coinvolta nello sviluppo di MTSS. Beck6 ha descritto un continuum di “stress osseo-fallimento” con MTSS che è la fase iniziale del continuum e la frattura da stress è la fase finale.

Ci sono poche prove a sostegno delle scelte di trattamento per MTSS; la maggior parte dei trattamenti raccomandati sono in gran parte basati su rapporti aneddotici. Certamente il trattamento precoce dei sintomi MTSS dovrebbe includere il riposo dall’attività offensiva, attività di cross-training e crioterapia. Altre raccomandazioni includono il rafforzamento dei muscoli della caviglia, lo stretching e un progressivo ritorno alla corsa, ma ci sono poche prove, se non nessuna, a sostegno di tali raccomandazioni.6,10 In un’indagine su atleti collegiali a cui sono state prescritte ortesi per il piede per la MTSS, la maggior parte ha riferito che le ortesi hanno aiutato la loro condizione.18 Loudon e Dolphino19 hanno utilizzato un disegno prospettico di coorte per valutare l’efficacia della combinazione di ortesi per il piede e stretching del polpaccio sulla sindrome da stress tibiale mediale. Hanno scoperto che i soggetti di sesso maschile rispondevano meglio di quelli di sesso femminile e che i partecipanti con sintomi di più breve durata rispondevano meglio all’intervento di ortesi e stretching.

Frattura da stress

La frattura da stress di tibia e perone è lo stadio finale del continuum stress-fallimento dell’osso. Il rimodellamento dell’osso è un processo dinamico, in cui la componente minerale viene costantemente rimodellata in base alle sollecitazioni imposte. Nel caso di una frattura da stress, un eccessivo stress microtraumatico ripetitivo provoca un riassorbimento minerale osseo superiore alla deposizione. Ciò causa una perdita netta di contenuto minerale osseo, con conseguente frattura da fatica.20 Le fratture da stress della tibia sono più comuni di quelle del perone, coerentemente con i maggiori carichi tibiali durante le attività che portano il peso.21

La presentazione tipica della frattura da stress è l’insorgenza graduale di dolore osseo con la corsa e il salto; nella fase iniziale, il dolore diminuisce con il riposo. Con il passare del tempo e il tentativo dell’atleta di mantenere il suo livello di attività, il dolore si presenta durante e dopo l’esercizio e può essere presente durante le attività quotidiane.22 La tecnica diagnostica gold standard per la frattura da stress è la scansione ossea trifasica.22 In questa modalità di imaging, una frattura da stress viene visualizzata come un intenso assorbimento di radiotracciante in un sito focale lungo l’osso.

Bennell e Brukner23 hanno riportato che gli sport ad alto rischio di frattura da stress includono la corsa e la danza classica. Johnson, Weiss e Wheeler24 hanno monitorato le lesioni da frattura da stress in un istituto di Divisione II. Nei 914 atleti seguiti per un periodo di due anni, ci sono state 34 fratture da stress in 24 atleti. Il sito di frattura più comune era la tibia (13 fratture da stress, nove in atleti donne e quattro in atleti uomini). Goldberg e Pecora25 hanno raccolto dati sulle fratture da stress in atleti universitari per un periodo di tre anni. L’incidenza annuale è stata dell’1,9%, ma hanno identificato che il 67% delle lesioni si sono verificate in atleti del primo anno, suggerendo cambiamenti nel volume di allenamento come potenziale fattore eziologico. Le fratture da stress tibiali erano il secondo sito più comune di frattura da stress, con i metatarsi come sito più comune.

Una preponderanza di dati mostra che le atlete sono più a rischio di fratture da stress rispetto agli atleti maschi.20,21,23,26-28 Bennell et al29 hanno esaminato i fattori di rischio per le fratture da stress e hanno concluso che la triade di disfunzioni mestruali, alimentazione disordinata con limitato apporto calorico e diminuzione della densità minerale ossea aumentano il rischio nelle atlete.

In una revisione sistematica della prevenzione e del trattamento delle fratture da stress negli atleti, Shaffer e Uhl30 hanno riportato che, sebbene nessuna prova di alto livello supporti alcuna strategia di prevenzione, una prova limitata supporta l’uso di solette ammortizzanti per la prevenzione delle fratture da stress. Attualmente, come l’MTSS, il trattamento delle fratture da stress tende ad essere basato sull’evidenza aneddotica accumulata e inizialmente include il riposo dall’attività incriminata, la modifica del carico, se necessario, e attività di cross-training. Il ritorno dell’atleta allo sport comporta una progressione graduale dell’attività con un attento monitoraggio dei sintomi dell’atleta.

Sindrome cronica da sforzo del compartimento

La sindrome cronica da sforzo del compartimento (CECS) è una condizione patoanatomica nel complesso ERLP che è particolarmente impegnativa dal punto di vista diagnostico e terapeutico. La gamba ha cinque compartimenti (anteriore, laterale, posteriore superficiale, posteriore profondo e tibiale posteriore) separati da strati fasciali anelastici che racchiudono la muscolatura della caviglia e del piede.31 Durante l’esercizio, si verifica un aumento del volume muscolare all’interno del compartimento associato, aumentando la pressione compartimentale. Nei soggetti normali, l’aumento della pressione compartimentale è minimo, ma nel caso di un atleta con CECS, la pressione compartimentale si eleva con l’esercizio al punto da interferire con la perfusione compartimentale. La causa precisa delle alte pressioni intracompartimentali non è ancora nota, ma si pensa che coinvolga la tensione fasciale, il gonfiore dei tessuti o l’ipertrofia muscolare.31

L’inizio della CECS si distingue dalla MTSS o dalla frattura da stress in quanto l’atleta descrive un dolore che non è presente all’inizio della sessione di esercizio ma inizia in un momento prevedibile dopo l’inizio dell’esercizio. Il dolore è caratterizzato da crampi, bruciore o tensione, e può o non può diminuire immediatamente dopo l’esercizio. Ci possono essere lamentele di intorpidimento distale e debolezza dei muscoli che controllano la caviglia e il piede.31 Il test diagnostico standard per la CECS è lo studio della pressione compartimentale. Questo studio prevede l’uso di un dispositivo di misurazione della pressione collegato a un ago che viene inserito nel compartimento muscolare di interesse. Un test positivo per la CECS è una pressione intracompartimentale elevata con l’esercizio, sebbene anche la pressione a riposo possa essere elevata. Il compartimento anteriore è la sede più comune dei sintomi.31,32

Al momento, c’è una scarsità di prove a sostegno del trattamento non chirurgico per la CECS. Blackman et al33 hanno riferito che una combinazione di massaggio e stretching ha aumentato la quantità di lavoro di dorsiflessione eseguita prima dell’insorgenza dei sintomi, ma non c’è stato alcun cambiamento nelle pressioni intracompartimentali. Gli atleti con CECS possono richiedere la fasciotomia compartimentale per la riduzione dei sintomi.31,34

Tendinopatia

La quarta condizione patoanatomica comune che causa ERLP è la tendinopatia. I siti comuni di dolore tendineo negli atleti che si manifestano come dolore alla gamba includono i tendini di Achille e del tibiale posteriore. Khan, Cook, Taunton e Bonar35 hanno proposto che la maggior parte delle tendinopatie sia il risultato di una tendinosi, o degenerazione del tendine, piuttosto che di una tendinite, una condizione infiammatoria del tendine. Questi autori basano la loro tesi sull’evidenza istologica, che mostra una cospicua assenza di cellule infiammatorie nel tessuto tendineo doloroso. Il dolore al tendine può anche essere il risultato di una tenosinovite (paratenonite), un’infiammazione della guaina del tendine.

L’atleta con tendinopatia allo stadio iniziale può avere dolore solo dopo l’esercizio, ma quando la condizione progredisce verso una natura cronica, il dolore si verifica durante e dopo l’esercizio e può diventare costante con tutte le attività quotidiane nella tendinopatia allo stadio finale.36 La localizzazione del dolore lungo il tendine è variabile; in alcuni casi può essere nel sito di inserzione, in altri casi può essere nella sostanza media del tendine o nella giunzione muscolo-tendinea. Il dolore tendineo è peggiorato con la prova di resistenza del muscolo coinvolto.

Anche gli interventi per il dolore tendineo sono in gran parte basati su rapporti aneddotici e abitudini cliniche. Tali interventi includono il riposo relativo, il cross-training, lo stretching, gli ultrasuoni, la ionoforesi, la crioterapia, il bracing controforzante, i plantari e i farmaci antinfiammatori non steroidei. Attualmente, l’intervento non chirurgico che ha accumulato prove a sostegno è l’uso dell’allenamento della forza eccentrica.37-43

Fattori di rischio del dolore alle gambe legati all’esercizio fisico

In una revisione sistematica sulla prevenzione delle ERLP,44 gli autori hanno concluso che ci sono “poche prove oggettive per sostenere l’uso diffuso di qualsiasi intervento esistente per prevenire le tibie.” Una ragione per la mancanza di prove è che i fattori di rischio per le ERLP non sono ben compresi. Negli ultimi 15 anni, ho collaborato con i colleghi nello studio dei fattori di rischio delle ERLP. Le nostre popolazioni di studio hanno incluso atleti collegiali, atleti delle scuole superiori e corridori della comunità. In un primo studio sulle MTSS nei corridori delle scuole superiori, abbiamo trovato un’eccessiva pronazione del piede come fattore di rischio per le MTSS,45 e questo risultato è stato supportato in uno studio sui fattori di rischio delle ERLP nelle atlete collegiali.46 Tuttavia, altri quattro studi su atleti universitari e delle scuole superiori non hanno supportato questa relazione.47-50 Abbiamo esaminato altri potenziali fattori di rischio tra cui età, sesso, indice di massa corporea, anni di corsa, chilometraggio di allenamento, ritmo di gara nei corridori, lunghezza dei muscoli del polpaccio, funzione mestruale e storia di ERLP. Ad oggi, l’unico fattore di rischio coerente che abbiamo identificato per la ERLP tra gli atleti è un precedente episodio di ERLP.

In sintesi, è evidente da questa revisione che, nonostante il comune verificarsi di ERLP negli atleti, c’è molto lavoro da fare per comprendere meglio queste condizioni. Lo sviluppo di strategie di prevenzione e trattamento efficaci richiede una conoscenza ben sviluppata dei fattori associati allo sviluppo della condizione. Un’altra barriera per affrontare questo problema è l’uso indiscriminato di termini come “stecche di tibia”, che può involontariamente portare i medici a non considerare la complessità delle condizioni patoanatomiche che si manifestano come ERLP. Un esame competente che identifichi la localizzazione, la natura e la cronologia dei sintomi così come le menomazioni neuromuscoloscheletriche è essenziale nello sviluppo di un trattamento appropriato. C’è bisogno di indagini continue che portino a una migliore comprensione delle condizioni patoanatomiche e all’identificazione dei fattori di rischio modificabili e non modificabili che portano a queste condizioni.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, è un professore associato nel dipartimento di terapia fisica &allenamento atletico alla Saint Louis University di St. Louis, MO.

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