Una nuova ricerca suggerisce che circa il 40% del dolore lombare cronico (CLBP) potrebbe essere causato da batteri, e che una percentuale significativa di persone con dolore lombare a seguito di un’ernia del disco e gonfiore nella colonna vertebrale potrebbe trovare sollievo prendendo un antibiotico.

Gli investigatori del dipartimento di ricerca dello Spine Center of Southern Denmark, University of Southern Denmark, Odense, guidati da Hanne B. Albert, PhD, concludono che gli antibiotici possono essere considerati come opzione di trattamento per i pazienti con dolore lombare cronico, ma con cautela.

Gli autori suggeriscono che gli antibiotici a lungo termine non dovrebbero essere prescritti “senza la dovuta considerazione”. Il mal di schiena è così comune nella comunità che ci potrebbero essere rischi se usato indiscriminatamente, scrivono.

“Tuttavia, poiché molti pazienti, come in questo studio, sono in congedo per malattia a rischio di perdere il lavoro e hanno un alto consumo di analgesici, suggeriamo che gli antibiotici, quando applicato secondo le linee di questo protocollo MAST può essere appropriato in questo sottogruppo, cioè, CLBP con Modic tipo 1 cambiamenti. Non sosteniamo la proposta che tutti i pazienti con dolore lombare dovrebbero avere un corso di prova di antibiotici.”

I loro risultati, pubblicati in 2 documenti, 1 uno studio randomizzato di antibiotici per il dolore lombare, sono pubblicati nel numero di aprile del European Spine Journal.

Culture positive

Si stima che l’80% degli americani abbia mal di schiena a un certo punto della vita, scrivono gli autori, e il mal di schiena è il motivo più comune per l’assenza dal posto di lavoro.

Il primo di 2 studi mostra che i pazienti con un disco infetto anaerobico hanno maggiori probabilità di sviluppare il cambiamento Modic (MC) (edema osseo) nelle vertebre adiacenti dopo l’ernia del disco, suggerendo un ruolo dei batteri nello sviluppo dei cambiamenti Modic.

Lo studio ha incluso 61 adulti (età media, 46,4 anni; 27% donne) che avevano ernia del disco lombare confermato da MRI e sono stati sottoposti a chirurgia. Tutti i pazienti erano immunocompetenti. Nessun paziente aveva ricevuto una precedente iniezione di steroidi epidurali o aveva subito un precedente intervento chirurgico alla schiena.

Utilizzando rigorosi protocolli sterili antisettici, i ricercatori hanno raccolto 5 campioni di tessuto da ogni paziente. In totale, le colture microbiologiche erano positive nel 46% dei pazienti. Le colture anaerobiche erano positive nel 43% dei pazienti, e di questi, il 7% aveva infezioni microbiche doppie, contenenti 1 cultura aerobica e 1 anaerobica. Nessun campione di tessuto aveva più di 2 tipi di batteri.

Il microrganismo anaerobico Propionibacterium acnes è stato trovato nel 40% della coorte totale e nell’86% di quelli con microbiologia positiva. Questi batteri vivono tipicamente nella pelle umana, nei follicoli piliferi e nelle gengive.

I risultati hanno mostrato che nei dischi con un nucleo con batteri anaerobi, l’80% ha sviluppato nuovi MC nelle vertebre adiacenti alla precedente ernia del disco. Al contrario, nessuno dei pazienti con batteri aerobici e solo il 44% di quelli con colture negative ha sviluppato nuovi MC.

L’associazione tra una cultura anaerobica e nuovi MC era altamente statisticamente significativa (P = .0038), con un odds ratio di 5,60 (intervallo di confidenza al 95%, 1,51 – 21,95).

Gli autori hanno detto che i batteri rilevati sono difficilmente il risultato della contaminazione intraoperatoria della pelle. Hanno sottolineato che le procedure sono state condotte in condizioni di massima sterilità. Inoltre, se la contaminazione della pelle fosse la causa dell’infezione, sarebbe stato osservato un modello di colture multiple di batteri della pelle, che non era il caso.

Perché alcuni pazienti svilupperebbero MC quando nessun microrganismo è presente nel loro tessuto nucleare erniato? Gli autori ipotizzano che questo potrebbe essere dovuto a un effetto biochimico che riflette l’edema secondario alle microfratture e la successiva infiammazione, o il risultato di un processo infiammatorio da sostanze chimiche proinfiammatorie che penetrano attraverso le microfratture dal nucleo polposo.

Antibiotico Studio Randomizzato

Il secondo studio, uno studio randomizzato in doppio cieco, ha dimostrato che un protocollo antibiotico era significativamente più efficace del placebo nel ridurre il dolore e la disabilità. Questo studio includeva 162 adulti che avevano un dolore cronico alla schiena che si era sviluppato dopo una precedente ernia del disco e che era durato più di 6 mesi.

Questi pazienti avevano anche un edema osseo, come dimostrato dai cambiamenti di tipo Modic 1 nelle vertebre adiacenti all’ernia precedente. Tali cambiamenti nelle vertebre sono presenti nel 6% della popolazione generale e dal 35% al 40% di quelli con dolore lombare.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale ad amoxicillina-clavulanato (500 mg/125 mg; Bioclavid) o placebo identico 3 volte al giorno per 100 giorni e sono stati valutati in cieco al basale, fine del trattamento e 1 anno.

L’analisi ha incluso 144 pazienti che hanno completato il follow-up di 1 anno. Il gruppo antibiotico è migliorato su tutte le misure di risultato primarie, compreso il punteggio specifico della malattia sul Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), e il dolore lombare. Il miglioramento è continuato dal follow-up di 100 giorni fino al follow-up di 1 anno.

I miglioramenti nel gruppo antibiotico erano altamente statisticamente significativi su tutti i risultati misurati, compresi i risultati secondari del dolore alle gambe, il numero di ore con dolore nelle ultime 4 settimane, la salute globale percepita e i giorni di assenza per malattia, tra gli altri.

Per esempio, al basale, 100 giorni e 1 anno, i punteggi di disabilità specifica della malattia-RMDQ per il gruppo antibiotico erano 15.0, 11.5 e 7.0, e per il placebo erano 15.0, 14.0 e 14.0 (P = .0001 per la differenza tra placebo e gruppo antibiotico a 1 anno di follow-up). Per il mal di schiena, le cifre per il gruppo antibiotico erano 6.7, 5.0, e 3.7 e per il placebo erano 6.3, 6.3, e 6.3. (P = .0001 per la differenza).

Per il dolore lombare, che è stato sperimentato da tutti i pazienti all’inizio dello studio, il 67,5% del gruppo antibiotico ha riportato questo dolore dopo 1 anno rispetto al 94,0% del gruppo placebo (P = .0001 per la differenza). La percentuale di quelli con dolore costante è stata ridotta dal 73,5% al 19,5% nel gruppo antibiotico e dal 73,1% al 67,2% nel gruppo placebo (P = .0001 per la differenza).

C’era una tendenza verso una relazione dose-risposta, con gli antibiotici a doppia dose più efficaci; tuttavia, questo non era statisticamente significativo perché lo studio non era alimentato per questo confronto.

Gli eventi avversi erano più comuni nel gruppo antibiotico (65% dei partecipanti) che nel gruppo placebo (23%).

Setting chirurgico

In un editoriale che accompagna la pubblicazione, Max Aebi, MD, del MEM Research Center for Orthopaedic Surgery, Institute for Evaluative Research in Orthopedic Surgery, Università di Berna, Svizzera, e caporedattore dell’European Spine Journal, sottolinea che studi precedenti hanno dimostrato che il MC I si verifica 6 volte più frequentemente nella popolazione con dolore lombare che nella popolazione generale. Il rapporto può essere meccanico, scrive, “ma in determinate circostanze, le infezioni poco virulente possono giocare un ruolo chiave.”

Questi nuovi documenti non solo dimostrano che i pazienti infettati con materiale del nucleo erniato da batteri anaerobi nell’ernia del disco lombare sviluppano nuovo MC I nelle vertebre adiacenti, ma anche che i pazienti con dolore lombare e MC I dopo l’ernia del disco lombare migliorano significativamente con un protocollo antibiotico, scrive il dott. Aebi scrive.

“Questo suggerisce fortemente una causa di dolore lombare in combinazione con MC I per essere di natura infettiva di basso grado in caso di ernia del disco precedente”, ha detto.

Tuttavia, egli avverte che è eticamente impossibile prendere campioni bioptici da tutti questi pazienti; questo potrebbe essere fatto solo quelli che hanno un intervento chirurgico successivo all’ernia del disco. Gli autori pongono “l’ovvia domanda chiave” se i batteri trovati nel materiale nucleare derivino da un’infezione o possano essere dovuti a una contaminazione intraoperatoria, scrive, e poi forniscono una risposta “plausibile” sul perché tale contaminazione sia “altamente improbabile.”

“Tuttavia”, scrive il dottor Aebi, “sono necessarie ulteriori ricerche per mostrare cosa succede esattamente nei pazienti con ernia del disco che sviluppano MC I e dolore lombare e che non sono stati operati. Come potremmo dimostrare che in questa frazione di pazienti ci potrebbe essere lo stesso numero di infezioni anaerobiche del materiale del nucleo? Mediante marcatori dei batteri anaerobi o del tessuto infettivo specifico, che potrebbero essere resi visibili nell’imaging? Tramite biopsia con ago sottile?”

Conoscere queste risposte renderebbe i risultati dello studio attuale “ancora più esplosivi” in termini di una migliore comprensione del dolore lombare e dei corrispondenti cambiamenti di MRI, ha detto il dottor Aebi. “Siamo ansiosi di aspettare ulteriori ricerche innovative in questo campo.”

Gli autori non hanno rivelato relazioni finanziarie rilevanti.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Abstract Abstract Editoriale