Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Abstracted by Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Fellowship Candidate, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship program

Ricerca: Lo scopo di questo articolo di revisione era di presentare i risultati clinici delle patologie che più comunemente causano dolore al piede plantare e una panoramica delle opzioni di trattamento.

Metodi: Gli autori hanno effettuato una ricerca selettiva della letteratura nel database PubMed. I termini di ricerca che hanno incluso erano “fascite plantare”, “sperone plantare”, “neuroma di Morton”, “metatarsalgia”, “metatarsalgia da trasferimento”, “infrazione di Freiberg” e “dolore al tallone”. Dopo aver raccolto gli articoli dalla loro ricerca, hanno preso in considerazione le raccomandazioni nazionali e internazionali sul trattamento di queste patologie e la presentazione clinica di ogni generatore di dolore. Si sono interessati in particolare alla fascite plantare e alla metatarsalgia. Nell’esaminare queste due patologie, hanno voluto riassumere specificamente le seguenti categorie: sintomi e quadro clinico, epidemiologia, anatomia e biomeccanica, patogenesi e fattori di rischio, esame clinico, diagnostica per immagini e trattamento.

Risultati: Secondo le pubblicazioni precedenti, la fascite plantare ha un’origine multifattoriale ed è vista come una reazione di sovraccarico meccanico a molteplici casi di microtraumi. I fattori di rischio sono ritenuti essere l’accorciamento dei muscoli del polpaccio, il sovrappeso, lunghi periodi di impiego in occupazioni attive e deformità del piede. Hanno scoperto che la fascite plantare è più comune tra i 45 e i 65 anni di età. I sintomi che iniziano a indicare la fascia plantare come generatore primario di dolore sono il dolore plantare mediale e il dolore durante i primi passi dopo essersi alzati dal letto al mattino o dopo periodi di inattività. Insieme all’esame soggettivo del paziente, un esame clinico approfondito è il più affidabile per individuare la fascite plantare.1 La revisione fa riferimento al test di Silvferskjöld come un test utile per determinare la presenza di un muscolo del polpaccio accorciato, che provoca un maggiore stress sulla fascia plantare (Figura 1). Si è anche scoperto che il dolore può essere provocato dalla palpazione dell’area di inserzione della fascia plantare al tubercolo calcaneare e intensificato dall’estensione forzata delle dita minori. Anche se la fascite plantare è molto comune, è stato riscontrato che il 90% dei pazienti può avere un sollievo dal dolore con un trattamento conservativo entro 6 mesi. Il trattamento conservativo principale è un programma di stretching dei muscoli del polpaccio e della fascia plantare. Digiovanni et al. hanno studiato i risultati a lungo termine di un programma standardizzato di stretching della fascia plantare, che ha riportato libertà dal dolore nel 92% dei pazienti dopo 2 anni di follow-up (Figura 2). Le opzioni di trattamento secondarie includono esercizi specifici per l’intrinseco del piede, esercizi eccentrici, perdita di peso o allenamento della fascia dell’articolazione della caviglia.2 I fattori che portano al sovraccarico cronico e all’esercizio della tensione sulla fascia plantare devono sempre essere considerati quando si decide come trattare la fascite plantare. Lee et al. hanno scoperto che l’uso di solette per alleggerire il segmento mediale dell’arco longitudinale del piede è associato a una significativa riduzione del dolore e a un miglioramento funzionale. Se il trattamento conservativo ha fallito, il trattamento chirurgico è un’opzione. Tuttavia, va notato che nel 90-95% dei pazienti, le misure di trattamento conservativo combinato raggiungono un adeguato sollievo dal dolore entro 12 mesi.3

Nella metatarsalgia, è utile dividere il complesso dei sintomi in metatarsalgia primaria e secondaria. La metatarsalgia primaria comprende il dolore di origine meccanica. Il dolore causato da malattie sottostanti (neuroma di Morton, malattia di Kohler II, artrite reumatoide) è una metatarsalgia secondaria. A causa della diversità dei generatori di dolore che possono essere alla base della metatarsalgia, si deve supporre che l’eziologia della metatarsalgia sia multifattoriale. Con le numerose cause della metatarsalgia, l’imaging è comunemente molto utile. La risonanza magnetica è preziosa per la diagnosi dei tumori, per la valutazione dei legamenti, dei tendini e della placca plantare, e per l’individuazione del neuroma di Morton. La pedobarografia è utile per determinare i rapporti di pressione nel piede e per il monitoraggio dopo il trattamento o la correzione chirurgica. Infine, il neuroma interdigitale, la borsite, il ganglio, il versamento articolare e la patologia tendinea sono tutti ben visualizzati dall’ecografia. Il trattamento conservativo include l’uso di solette o scarpe appositamente adattate per modificare la distribuzione della pressione e migliorare gli assi articolari. Sollevare la seconda e la terza testa metatarsale per mezzo di una soletta modellata individualmente con un cuscino retrocapitale o un cosiddetto butterfly roll allevia la pressione fino al 60% dei pazienti.4

Figura 2: Digiovanni et al hanno confrontato lo stretching specifico della fascia plantare (sinistra) con quello tradizionale del tendine d’achille (destra) in quelli con fascite plantare cronica. Gli stiramenti sono stati eseguiti a 10 ripetizioni per 10 secondi 3 volte al giorno. Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento marcato due anni dopo, con un tasso particolarmente alto per il programma di stretching della fascia plantare.5

Commenti dell’IAOM-US: Quelli con dolore plantare mediale come riportato in questo articolo possono essere indicativi di fascite plantare, ma la IAOM-US riconosce che ci sono altre strutture che possono causare questo dolore che può essere scambiato per fascite plantare. Clinicamente, i tre generatori di dolore più comuni del dolore al tallone sono la fascite plantare, l’irritazione del nervo plantare mediale (sindrome del tunnel tarsale distale) e la tendopatia del flessore digitorum brevis (FDB)6. Ed è vitale differenziare ognuna di queste, poiché il trattamento per ognuna è completamente diverso.

Come discusso nell’articolo di revisione, la fascite plantare si presenta con un dolore plantare-mediale al tallone con un aumento del dolore quando si porta il peso dopo periodi di inattività o la mattina presto. Il dolore diminuisce con l’attività, ma con l’attività continua, il dolore comincia a intensificarsi. La IAOM-US raccomanda un test di supinazione dinamica per aiutare la diagnosi differenziale (Figura 3) e l’identificazione delle disfunzioni.

La sindrome del tunnel tarsale distale, conosciuta anche come piede del corridore, comporta un’irritazione del nervo plantare mediale all’abduttore hallucis. Questo è spesso confuso con la fascite plantare a causa della posizione del dolore. Alcuni modi per differenziare l’irritazione del nervo plantare mediale dalla fascite plantare includono la presenza di bruciore, formicolio o crampi così come la perdita sensoriale che indica l’irritazione del nervo. La distribuzione plantare mediale include la superficie plantare delle 3 dita mediali, con meno comunemente il deperimento intrinseco del piede nei casi gravi. Uno dei modi più importanti per distinguere l’irritazione del nervo plantare mediale dalla fascite plantare è un test di tensione neurale positivo (Figura 4). L’anamnesi del paziente è un altro aspetto importante dell’esame clinico che aiuta a identificare l’irritazione del nervo plantare mediale. Il paziente riferirà un’andatura dolorosa, un aumento del dolore con una maggiore attività durante il giorno, e una diminuzione del dolore al mattino. Infine, durante la palpazione, il tender spot è più mediale sulla tuberosità calcaneare distale rispetto a quello direttamente sulla tuberosità calcaneare con la fascite plantare.

La tendopatia del flessore digitorum brevis (FDB) è un’altra patologia che può presentarsi con dolore mediale al tallone e può essere mal diagnosticata come fascite plantare. Questa patologia è comunemente vista nei corridori di lunga distanza. Utilizzando il test selettivo dei tessuti, il test più doloroso per la FDB dovrebbe essere il test con resistenza delle dita dei piedi, che aiuta a distinguere tra l’irritazione del nervo plantare mediale e la fascite plantare. Un altro modo per distinguere tra fascite e FDB è quello di eseguire la palpazione dell’inserzione con la fascia plantare allentata e confrontarla con la palpazione mentre la fascia plantare è tesa con le dita dei piedi estese passivamente. La tendopatia FDB sarà più dolorosa alla palpazione mentre la fascia plantare è allentata a causa del fatto che quando la fascia è tesa, c’è un ponte che si crea sopra l’inserzione FDB quindi la palpazione del muscolo è molto difficile e meno o non dolorosa (Figura 5).

Un punto importante da fare riguarda l’uso della palpazione. Mentre questo articolo utilizza la palpazione come unico test per la diagnosi di fascite plantare, la IAOM-US suggerisce di usare la palpazione come conferma dell’esame clinico. Nessun test dovrebbe essere indipendente. A causa della vicinanza della fascia plantare, del nervo plantare mediale e del flessore digitorum brevis, l’utilizzo della palpazione come unico test diagnostico pone il clinico di fronte al fallimento.

Una volta identificata la causa corretta del dolore al tallone, l’attuazione del trattamento ottimale sarà molto più chiara. Come accennato in precedenza, se un paziente ha la fascite plantare si dovrebbe iniziare un programma di stretching adeguato del cavo del tallone. È stato inoltre riscontrato che gli inserti per scarpe, le iniezioni di steroidi e le stecche notturne su misura possono essere utili per i pazienti affetti da fascite plantare.7 Anche l’uso del rafforzamento intrinseco del piede e la terapia manuale, come le mobilizzazioni dei tessuti molli e delle articolazioni specifiche, si sono rivelati utili.8 Per quanto riguarda il trattamento dell’irritazione del nervo plantare mediale, l’uso di un cuneo posteriore per il tallone o di un plantare a contatto completo senza arco può alleviare la pressione per ridurre l’infiammazione acuta del nervo. Una volta che l’intensità del dolore si è ridotta, l’attuazione della mobilizzazione neurale è di grande beneficio (Figura 6). Infine, il trattamento della tendopatia FDB dovrebbe includere la frizione trasversale dell’origine sul tubercolo calcaneare mediale. Per eseguire efficacemente la frizione trasversale, la fascia plantare dovrebbe essere allentata flettendo le dita dei piedi mentre la caviglia è flessa plantarmente o in posizione neutra. È anche importante riconoscere in quale fase si trova la tendopatia in quanto ridurre il chilometraggio, implementare la corsa in piscina o istruire il paziente al ciclismo può essere utile fino a quando il dolore non diminuisce.

Differenziare le strutture che causano dolore al tallone può essere molto difficile. E come discusso in precedenza, spesso sono solo uno o due test speciali che possono migliorare la fiducia del clinico nella diagnosi e iniziare l’approccio di trattamento ottimale. Tuttavia, se non si riesce a identificare correttamente la fonte del dolore al tallone, i progressi del paziente possono essere più lenti.

Figura 5: Il test differenziale tra fascite e FDB include la palpazione della sua inserzione mentre la fascia plantare è allentata (sinistra) e quando la fascia plantare è tesa (destra). La fascite plantare sarà più dolorosa quando la fascia è tesa, mentre la tendopatia FDB sarà più dolorosa quando la fascia plantare è allentata.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Foot and ankle history and clinical examination: a guide to everyday practice. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlazione del dolore al tallone con l’indice di massa corporea e altre caratteristiche del dolore al tallone. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery; a prospective study. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: Una valutazione quantitativa dell’effetto dei cuscinetti metatarsali sulle pressioni plantari. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. L’esercizio di stretching specifico per la fascia plantare migliora i risultati nei pazienti con fascite plantare cronica: Uno studio clinico prospettico con due anni di follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision. Il Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
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8. Cleland JA, et al. Terapia fisica manuale ed esercizio contro agenti elettrofisici ed esercizio nella gestione del dolore plantare al tallone: uno studio clinico randomizzato multicentrico. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.