Drenaggio percutaneo

Il drenaggio percutaneo sotto copertura antibiotica è ampiamente utilizzato (Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). Le controindicazioni tradizionali al drenaggio percutaneo includono più di un singolo ascesso cavità pelvica, una fonte di infezione continua, infezioni fungine e pus spesso. Molte di queste regole non si applicano più, in particolare le raccolte multiple, il pus spesso e l’ascesso pelvico. Se c’è una fonte di sepsi continua, per esempio una fistola non risolta con un ascesso, una neoplasia, una malattia infiammatoria intestinale o un corpo estraneo, la chirurgia definitiva è solitamente indicata (Aeder et al, 1983) 2-3 settimane dopo il drenaggio. Le complicazioni del drenaggio percutaneo includono setticemia, ascesso ricorrente, sanguinamento, contaminazione del peritoneo o della pleura e danni ai visceri (van Sonnenberg et al, 2001). L’incidenza delle complicazioni dopo il drenaggio percutaneo varia dal 4 al 46% (Tabella 53.27), il tasso varia con l’esperienza. Anche la mortalità è molto variabile e va dallo 0 al 23%, dipendendo in gran parte dalla natura dell’ascesso e dalla patologia sottostante.

L’ascesso viene localizzato tramite TAC o ecografia e viene definita la via ottimale di drenaggio (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). Al paziente viene data una copertura antibiotica. L’anestesia locale viene infiltrata nel sito proposto per la puntura in direzione del tratto di aspirazione. L’ago aspirante viene inserito sotto controllo ecografico o TAC. Il pus viene aspirato e inviato per la coltura. Un catetere pigtail viene poi fatto scorrere lungo l’ago aspirante e collegato a un sacchetto di drenaggio libero dopo aver rimosso l’ago (Figura 53.18) o può essere eseguito un drenaggio separato dopo l’aspirazione iniziale (Figura 53.19). Molto frequentemente negli ascessi multipli interconnessi è necessario passare 3 o 4 cateteri pigtail per ottenere un drenaggio completo e adeguato. La linea di drenaggio non deve contaminare alcuna cavità sierosa e non deve danneggiare l’intestino o altre strutture importanti. È una buona idea usare vie dipendenti per il drenaggio chirurgico. Se è improbabile ottenere un drenaggio adeguato con un catetere pigtail, il tratto dovrebbe essere dilatato in modo che un catetere a foro largo possa essere passato nella cavità. In alcuni casi può essere necessario un drenaggio percutaneo ripetuto (secondario) per ascessi ricorrenti dopo un drenaggio percutaneo iniziale (primario) di successo (Gervais et al, 2004).

Hui et al (2005) hanno classificato 105 raccolte intra-addominali in 61 pazienti secondo il modello di gas all’interno della cavità dell’ascesso: tipo 1, livelli di aria-fluido; tipo 2, bolle superficiali o profonde e livelli di aria-fluido; tipo 3, bolle superficiali; tipo 4, bolle profonde; e tipo 5, nessun gas. Nel complesso, 8 su 8 del tipo 1, 16 su 16 del tipo 2, 19 su 21 del tipo 3, 8 su 13 del tipo 4 e 43 su 47 del tipo 5 erano suscettibili di drenaggio percutaneo. Gli ascessi di tutti i pazienti con un livello di aria-fluido erano drenabili. Degli ascessi con bolle profonde, il 61,5% era drenabile, contro il 90,5% di quelli con bolle superficiali. Di quelli con gas superficiale (bolle superficiali o livelli di aria-fluido), il 95,6% era drenabile. Hanno concluso che, a differenza delle raccolte con bolle di gas superficiali, gli ascessi con gas intrappolato in profondità erano associati a una durata di drenaggio più lunga, a una degenza ospedaliera più lunga, a una percentuale inferiore di drenaggio riuscito e a una percentuale più alta di raccolte residue (Hui et al, 2005). Jaffe et al (2004) hanno esplorato i modelli di pratica nel drenaggio percutaneo degli ascessi. Hanno scoperto che tra i 95 intervistati in ambito accademico e i 52 intervistati in ambito privato, rispettivamente, 56 (59%) e 33 (63%) non eseguono il drenaggio se un ascesso ha un diametro inferiore a 3 cm; 30 (32%) e 9 (17%) rispettivamente se la conta dei globuli bianchi è normale; e 16 (17%) e 6 (12%) rispettivamente se il paziente è afebrile. La maggior parte degli intervistati ha utilizzato la sedazione cosciente. L’approccio transaddominale e i cateteri da 8 a 12 F sono utilizzati più frequentemente da entrambi i gruppi. Gli intervistati accademici usano più frequentemente approcci transvaginali e transrettali (54 (57%) e 51 (54%) di 95 contro 16 (31%) e 15 (29%) di 52 intervistati della pratica privata; p = 0,003) e cateteri 14-F (69 (73%) di 95 contro 18 (35%) di 52; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) hanno confrontato il drenaggio percutaneo con quello chirurgico. Due dei 13 pazienti drenati per via percutanea hanno sviluppato un ascesso ricorrente e due hanno sviluppato una fistola. Questo rispetto a 3 su 31 ascessi ricorrenti nel gruppo drenato chirurgicamente e 4 fistole. Anche se la serie è molto piccola, i risultati complessivi erano comparabili. Van Sonnenberg et al (1981) hanno riportato un drenaggio riuscito nell’85% di 55 pazienti e altri autori hanno riportato tassi di successo dell’85-89% (Gerzof et al, 1979; Haaga e Weinstein, 1980; Johnson et al, 1981; MacErlean e Gibney, 1983) (Tabella 53.28). Johnson et al (1981) hanno anche confrontato il drenaggio percutaneo con quello chirurgico (Tabella 53.29). La mortalità e la morbilità erano inferiori con il drenaggio percutaneo e l’adeguatezza del drenaggio era superiore a quella del drenaggio chirurgico. Il drenaggio percutaneo è risultato superiore al drenaggio aperto in due studi caso-controllo (Olak et al, 1986; Hemming et al, 1991). La maggior parte degli altri rapporti indica che il drenaggio percutaneo è superiore al drenaggio aperto ed è associato a una minore mortalità (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al (1993) hanno rivisto i risultati del drenaggio percutaneo guidato dagli ultrasuoni. In 151 pazienti, l’ascesso era semplice e in questo gruppo c’era un tasso di successo del 95% con solo due morti (1,3%). Al contrario, in 49 pazienti con ascessi che erano multipli e richiedevano diversi cateteri, solo 34 si sono risolti (69%) con otto morti (16%). Tuttavia, gli autori hanno concluso che il drenaggio percutaneo dovrebbe essere tentato anche nei casi a più alto rischio, poiché se ha successo, la laparotomia può essere evitata. Schecter et al (1994) hanno esaminato i risultati del drenaggio percutaneo guidato dalla TC in due gruppi: (a) in 67 pazienti con sepsi complicante la malattia colorettale e (b) in 44 pazienti con un ascesso postoperatorio stabilito. Il tasso di successo è stato rispettivamente del 78 e dell’80%, con tassi di morbilità dello 0 e del 9% e di mortalità del 9 e dell’11%, rispettivamente.

Cinat et al (2002) hanno studiato 96 pazienti sottoposti a drenaggio percutaneo di un ascesso intra-addominale. La guida tomografica computerizzata è stata usata per il drenaggio nell’80% dei pazienti, e gli ultrasuoni nel 20%. La durata del drenaggio dell’ascesso era inferiore a 14 giorni nel 64%. La risoluzione completa dell’infezione con un singolo trattamento di PCD è stata raggiunta in 67 pazienti (70%), e con un secondo tentativo in 12 (12%). Il drenaggio aperto come risultato del fallimento della PCD è stato necessario solo in 15 (16%) pazienti ed era più probabile nei pazienti con lievito (p < 0,001) o un processo pancreatico (p = 0,02). In questa serie, l’ascesso postoperatorio (p = 0,04) era un fattore predittivo indipendente di successo. Belair et al (1998) hanno esaminato il valore dell’iniezione di mezzo di contrasto attraverso un catetere di drenaggio seguito da un esame CT. Questa tecnica ha permesso di rilevare comunicazioni fistolose nel 32% (65/203) degli ascessi. In 60 dei 65 pazienti con fistole (92%), l’eziologia specifica della cavità dell’ascesso è stata stabilita attraverso l’analisi della CT con mezzo di contrasto. La presenza di una fistola patologica ha prolungato il tempo di drenaggio con catetere (20,5 contro 11,9 giorni, p < 0,0001), e il tasso di successo è stato inferiore se il catetere di drenaggio è stato rimosso prima che la fistola fosse chiusa (90% contro 72%). L’iniezione di un mezzo di contrasto attraverso un catetere di drenaggio seguito da un esame CT ha influenzato le decisioni di manipolazione del catetere in 23 dei 169 pazienti (14%) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) hanno riportato che il drenaggio percutaneo di successo è stato ottenuto in 59 dei 73 (81%) pazienti. L’analisi multivariata ha mostrato che solo un diametro dell’ascesso inferiore a 5 cm (p = 0,042) e l’assenza di terapia antibiotica (p = 0,01) erano variabili predittive significative per il fallimento del drenaggio percutaneo. Khurrum et al (2002) hanno riportato un tasso di successo simile in 40 pazienti gestiti con drenaggio percutaneo che avevano sviluppato un ascesso postoperatorio dopo un intervento chirurgico colorettale. Ad una media di 35,8 giorni la risoluzione completa dell’ascesso postoperatorio è stata osservata in 26 (65%) pazienti; 14 (35%) pazienti hanno poi avuto ascesso residuo o ricorrente trattato con successo mediante drenaggio ripetuto in 8 pazienti con solo 6 pazienti che alla fine hanno richiesto laparotomia e drenaggio aperto (Figura 53.20).