Questa revisione analizza criticamente i dati clinici di pazienti con sospetta epatotossicità da kava e suggerisce raccomandazioni per minimizzare il rischio. La kava è una pianta (Piper methysticum) della famiglia delle Piperaceae, e il suo rizoma è usato per estratti acquosi tradizionali nelle isole del Sud Pacifico e per prodotti medicinali etanolici e acetonici commerciali come erbe ansiolitiche nei paesi occidentali. Un divieto normativo per gli estratti etanolici e acetonici di kava è stato emesso nel 2002 per la Germania sulla base di rapporti che collegano le malattie del fegato con l’uso di kava, ma la valutazione della causalità normativa è stata oggetto di discussioni internazionali. Sulla base di un test di riesposizione positivo con la droga della kava, è stato effettivamente confermato che la kava è potenzialmente epatotossica. In studi successivi, utilizzando un metodo di valutazione della causalità strutturato, quantitativo e specifico per l’epatotossicità in 14 pazienti con malattie del fegato descritti in tutto il mondo, la causalità per la kava ± farmaci co-medicati e integratori alimentari compresi quelli a base di erbe era altamente probabile (n = 1), probabile (n = 4) o possibile (n = 9) riguardo agli estratti acquosi (n = 3), estratti etanolici (n = 5), estratti acetonici (n = 4), e miscele contenenti kava (n = 2). I fattori di rischio includevano il sovradosaggio, il trattamento prolungato e la comedicazione con farmaci sintetici e integratori alimentari che comprimono quelli a base di erbe nella maggior parte dei 14 pazienti. L’epatotossicità si è verificata indipendentemente dal solvente utilizzato, suggerendo una scarsa qualità della materia prima kava come ulteriore fattore causale. In conclusione, in alcuni individui la kava può essere epatotossica a causa di sovradosaggio, trattamento prolungato, comedicazione, e probabilmente innescata da una qualità inaccettabile della materia prima di kava; la standardizzazione è ora necessaria, minimizzando così i rischi epatotossici.