Il tuo paziente che sta prendendo psicotropi sviluppa improvvisamente un’eruzione cutanea. Identificare rapidamente la causa è cruciale per la vostra decisione di interrompere il farmaco e rischiare uno scompenso o continuare e affrontare l’eruzione cutanea.
Le reazioni cutanee avverse ai farmaci (ACDR) si sviluppano nel 2% – 5% dei pazienti che assumono psicotropi1 e possono verificarsi con tutte le classi di farmaci.2 La maggior parte delle “eruzioni da farmaci” sono benigne e facilmente trattabili, ma possono angosciare i pazienti e portare alla non aderenza ai farmaci. Altri ACDR possono essere sfiguranti o pericolosi per la vita e richiedono un trattamento medico di emergenza.
In questa prima parte di un articolo in 2 parti, spieghiamo come identificare e gestire gli ACDR benigni associati agli psicotropi. Nella seconda parte, copriremo le ACDR gravi – quelle che provocano una disabilità persistente o significativa o sono pericolose per la vita3 – così come le strategie di riduzione del rischio.
Strategia generale
Un paziente psichiatrico con una sospetta eruzione da farmaci deve essere esaminato da voi e, se necessario, da un altro medico. Identificate la lesione facendo un’anamnesi ed eseguendo un esame fisico (Box 1).4,5 Se non siete in grado di eseguire questo esame, indirizzate prontamente il paziente ad un fornitore di cure primarie o ad un dermatologo.
Una volta identificata l’eruzione, determinatene la causa. Considerare origini non farmacologiche come:
- infezioni
- punture di insetti
- malattia vascolare del collagene
- neoplasie
- esposizione al sole, tossine, ecc.
Se un farmaco è il primo sospetto, cercare nella letteratura per determinare se il farmaco è stato associato all’evento osservato. La tabella 1 fornisce esempi di farmaci psicotropi e classi associate a 8 comuni eruzioni benigne. Considerare qualsiasi farmaco come possibile causa di qualsiasi reazione, tuttavia, anche se nessun rapporto pubblicato ha associato un farmaco specifico con una particolare reazione.6
Cercare le bandiere rosse che possono indicare una reazione grave (Tabella 2).5,7 Il trattamento di una reazione grave al farmaco può richiedere la cura da parte di medici con formazione e competenza clinica che probabilmente va oltre l’ambito della pratica psichiatrica. Tuttavia, la vostra responsabilità è quella di garantire che il paziente riceva un rinvio tempestivo-emergente, se indicato- in modo che il trattamento non sia ritardato. Se un ACDR è chiaramente benigno, seguite le linee guida delineate di seguito; altrimenti, consultate un dermatologo, un clinico di malattie infettive o un altro specialista appropriato.
Tabella 1
Rash benigni associati a psicotropi*
| Rash | Farmaci sospetti/classi |
|---|---|
| Reazioni esantematiche | Qualsiasi druga |
| Urticaria | Qualsiasi druga |
| Erruzione fissa da farmaci | Qualsiasi druga |
| Fotosensibilità | Alprazolam,b antipsicotici,c bupropione,d carbamazepina,e citalopram,e eszopiclone,d fluoxetina,d oxcarbazepina,e paroxetina,e sertralina,e topiramato,e TCAs,d acido valproico,e zaleplon,d zolpideme |
| Erruzioni acneiformi | Antidepressivi (più),d,e,f aripiprazolo,e clonazepam,e eszopiclone,e lamotrigina,e litio,g oxcarbazepina,e quetiapina,e risperidone,e topiramato,e zaleplon,e zolpideme |
| Modifiche della pigmentazione | Amitriptilina,h carbamazepina,e citalopram,e clomipramina,i desipramina,j,k eszopiclone,e fluoxetina,e lamotrigina,e paroxetina,e fenotiazine,a,c,d sertralina,e SGAs (la maggior parte)e, tioridazina,l tiotixene,d topiramato,e venlafaxina,e zaleplone |
| Alopecia | Aripiprazolo,e carbamazepina,e citalopram,e clonazepam,e dexmethylphenidate,e duloxetine,e escitalopram,e eszopiclone,e fluoxetina,a,e fluvoxamina,e aloperidolo,d lamotrigina,e litio,g,l metilfenidato,e mirtazapina,d olanzapina,e oxcarbazepina,e paroxetina,e risperidone,e sertralina,n trazodone,d TCAs,d acido valproico,e venlafaxina,e zaleplon,d ziprasidonee |
| eruzioni psoriformi | Carbamazepina,d fluoxetina,o litio,b olanzapina,p oxcarbazepina,d paroxetina,q valproic acidd,r |
| * Sospettare qualsiasi farmaco con qualsiasi reazione | |
| SGAs: antipsicotici di seconda generazione; TCA: antidepressivi triciclici | |
| Fonte: Clicca qui per vedere i riferimenti | |
Tabella 2
Bandiere rosse: Segnali di avvertimento di un grave rash da farmaci
Sintomi costituzionali: febbre, mal di gola, malessere, artralgia, linfoadenopatia, tosse
Eritroderma
Interessamento del viso o delle mucose
Tenerezza della pelle o vesciche, in particolare se c’è un distacco epidermico a tutto spessore
Purpura
Fonte: References 5,7
Box 1
Quando un paziente si presenta con una sospetta reazione avversa cutanea al farmaco, fare un’anamnesi per determinare l’insorgenza dell’eruzione, i tempi, la relazione tra i sintomi e l’ingestione del farmaco, i sintomi associati e la storia di precedenti reazioni al farmaco.
Chiedete al vostro paziente:
- Quali sono i vostri sintomi?
- Come appariva inizialmente l’eruzione?
- Come è cambiata?
- Hai usato nuovi saponi, profumi, cosmetici, farmaci o integratori, o sei stato esposto a insetti, fogliame o a qualcuno con una malattia?
Poi, fai un esame fisico. Oltre alle foto e alle descrizioni di questo articolo (Tabella 3), rivedete i libri di testo aggiornati, gli articoli delle riviste e le risorse online per aiutare l’identificazione. Cercare eruzioni cutanee che interessano la mucosa e la presenza di linfoadenopatia o segni di coinvolgimento degli organi interni. Cercare anomalie di laboratorio, tra cui creatinina elevata, test del sangue occulto fecale positivo o ematuria. Queste e altre bandiere rosse possono indicare un’eruzione grave che richiede un trattamento urgente (Tabella 2). Può essere indicata una consultazione con un dermatologo.
Tabella 3
Glossario dermatologico
Angioedema: una reazione vascolare che coinvolge il derma profondo o il tessuto sottocutaneo o sottomucoso che provoca un gonfiore localizzato
Comedoni: lesioni acneiche non infiammatorie; chiamate anche ‘comedoni’
Effluvio, anagen: spargimento di capelli durante la fase di crescita del ciclo dei capelli
Effluvio, telogen: spargimento di capelli durante la fase di riposo del ciclo dei capelli
Eritema: rossore della pelle
Macula: una lesione cutanea scolorita che non si eleva al di sopra della superficie
Papula: una piccola, circoscritta, superficiale, solida elevazione della pelle
Porpora: decolorazioni cutanee rosse o viola causate da sanguinamento sotto la pelle
Pustola: una raccolta visibile di pus all’interno o sotto l’epidermide
Siero: un’area liscia e leggermente elevata che appare più rossa o più pallida della pelle circostante, è spesso accompagnata da un forte prurito e di solito scompare entro poche ore
Fonte: Dorland’s illustrated medical dictionary, 30th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003
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