L’implicazione più importante del riscontro di un’iperplasia duttale atipica (ADH) o di una neoplasia lobulare – iperplasia lobulare atipica (ALH) o carcinoma lobulare in situ (LCIS) – è che la paziente ha un rischio significativamente aumentato nel corso della vita di sviluppare un cancro al seno (1-2% all’anno per ADH o ALH, e circa 2% all’anno per LCIS).1-3

Queste pazienti dovrebbero essere accuratamente informate del rischio di cancro al seno e delle appropriate strategie di sorveglianza e riduzione del rischio, che dovrebbero includere la considerazione della terapia di prevenzione, che ha dimostrato di ridurre il rischio di sviluppo del cancro al seno fino al 70 per cento per le donne con queste lesioni mammarie ad alto rischio.2

Per il chirurgo, un’altra questione importante è quando asportare chirurgicamente un’area di ADH o di neoplasia lobulare trovata sulla core needle biopsy (CNB) per valutare il potenziale upstaging di malignità.

Neoplasia lobulare: ALH e LCIS

La neoplasia lobulare è un termine che include sia ALH che LCIS classico, la distinzione è solo la percentuale dell’unità lobulare duttale terminale coinvolta (maggiore per LCIS che ALH). Il rischio di cancro al seno – invasivo e di carcinoma duttale in situ (DCIS) – è aumentato per entrambi, approssimativamente un rischio da quattro a cinque volte maggiore per l’ALH e da otto a nove volte maggiore per il LCIS, con entrambi i seni a rischio aumentato. Stime recenti del rischio assoluto suggeriscono l’1-2% all’anno per l’ALH e il 2% all’anno per la LCIS.1-5

I tassi di aggiornamento per ALH e LCIS classica su CNB in studi retrospettivi erano ampi nei primi studi, ma studi più contemporanei con biopsie di grandi dimensioni coerenti dimostrano tassi di aggiornamento a una cifra per la neoplasia lobulare pura senza lesione di massa sull’imaging. Studi recenti che distinguono l’ALH dal LCIS mostrano tassi di miglioramento più elevati per il LCIS (7-28%) rispetto all’ALH (0-9%).6-8

Quindi, la preponderanza delle prove indica che per le pazienti senza lesioni di massa e con ALH pura alla CNB, l’escissione di routine non è necessaria; per le pazienti con LCIS pura (nessuna lesione di massa), l’escissione dovrebbe essere considerata nel contesto clinico della paziente. Uno studio ha notato tassi di aggiornamento più alti per la neoplasia lobulare identificata con la risonanza magnetica di screening (MRI), specialmente in donne con una storia precedente di cancro.9 LCIS con comedone-necrosi e LCIS pleomorfa hanno tassi di aggiornamento fino al 40% a cancro invasivo e dovrebbero essere escissi.10-11

ADH

ADH e DCIS di basso grado hanno un fenotipo istologico identico, e la distinzione è fatta principalmente sulla quantità di atipia presente. Poiché l’estensione lineare dell’atipia è un criterio di distinzione tra ADH e DCIS, e poiché diversi studi hanno dimostrato un tasso di miglioramento del 10-30 per cento per l’ADH su CNB, l’escissione chirurgica è lo standard consolidato di cura.12 Poiché l’escissione chirurgica è costosa ed è un peso per il paziente, la ricerca in corso è volta a identificare un sottogruppo di ADH con tassi di miglioramento inferiori, dove la biopsia escissionale potrebbe essere tranquillamente omessa. Diversi studi hanno valutato i fattori associati all’upgrade nel tentativo di identificare un sottogruppo a basso rischio di upgrade.13,14 I fattori comuni identificati in questi studi includono: nessuna lesione di massa, rimozione di una grande maggioranza (almeno il 50%) della lesione vista mammograficamente, nessuna necrosi, e ADH che coinvolge solo una o due unità lobulari del dotto terminale.

Per le donne con ADH che soddisfano questi criteri, i tassi di upgrade erano solo del 3-5%. Tuttavia, la convalida prospettica di questi criteri è carente; pertanto, l’escissione chirurgica rimane lo standard di cura per ADH trovato su CNB.

Se la sicurezza di omettere l’escissione chirurgica per il sottogruppo a basso rischio di ADH potrebbe essere stabilito, più di 3.000 donne ogni anno potrebbe essere risparmiato un intervento da cui non derivano alcun valore. Per quanto convincente sia questo obiettivo, sarebbe prematuro omettere l’escissione chirurgica per l’ADH su CNB al di fuori di uno studio clinico.

Conclusione

Sia la neoplasia lobulare che l’ADH conferiscono un rischio aumentato a lungo termine di cancro al seno, e dovrebbero innescare la discussione sulla riduzione del rischio e sulle strategie di sorveglianza. L’escissione chirurgica è lo standard di cura per l’ADH identificata sulla biopsia del nucleo, anche se gli attuali sforzi di ricerca sono concentrati sull’identificazione di un sottogruppo in cui l’escissione potrebbe essere tranquillamente omessa. L’escissione chirurgica è raccomandata anche per il LCIS “non-classico”, come il LCIS pleomorfo e il LCIS con comedone-necrosi, e per il LCIS trovato alla biopsia del nucleo di lesioni che aumentano alla RM. Per l’ALH, l’evidenza crescente supporta l’omissione dell’escissione chirurgica quando non c’è una lesione di massa, nessun ADH di accompagnamento, e la biopsia è stata eseguita con una biopsia assistita da un grande nucleo con campionamento eccellente e concordanza con l’immagine target. Per LCIS, l’escissione chirurgica dovrebbe essere considerata, tenendo conto del contesto clinico e degli obiettivi del paziente (vedi Tabella 1).

Tabella 1. Raccomandazioni per la biopsia escissionale

Riscontro di CNB	Raccomandazione per la biopsia escissionale
ALH con imaging concordante	Non raccomandato
Classic LCIS con imaging concordante	Considerare l’escissione
Classic LCIS identificato su MRI	Raccomandato
LCIS con comedo-necrosi	Raccomandato
CLIS fleomorfo	Raccomandato
ADH	Raccomandato

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Estensione di iperplasia atipica stratifica il rischio di cancro al seno in 2 coorti indipendenti di donne. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. Il ruolo della chemioprevenzione nel modificare il rischio di cancro al seno in donne con lesioni mammarie atipiche. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Rischio successivo di cancro al seno dopo la diagnosi di iperplasia duttale atipica su agobiopsia. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Rischio bilaterale di cancro al seno successivo dopo carcinoma lobulare in situ: analisi dei dati di sorveglianza, epidemiologia e risultati finali. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Carcinoma lobulare in situ: un’esperienza longitudinale di 29 anni che valuta le caratteristiche clinicopatologiche e il rischio di cancro al seno. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Tassi di aggiornamento delle lesioni mammarie ad alto rischio diagnosticate alla core needle biopsy: un’esperienza di una singola istituzione e una revisione della letteratura. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Le biopsie al seno con nucleo che mostrano un carcinoma lobulare in situ dovrebbero essere eliminate e la sorveglianza è ragionevole per l’iperplasia lobulare atipica. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidenza di carcinoma invasivo sincrono adiacente e/o carcinoma duttale in situ in pazienti con neoplasia lobulare: Risultati di un registro prospettico multi-istituzionale (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. La neoplasia lobulare rilevata nella core biopsy guidata da MRI comporta un alto rischio di aggiornamento: Uno studio di 63 casi da quattro diverse istituzioni. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Carcinoma lobulare pleomorfo in situ: Current evidence and a systematic review. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Caratteristiche radiologico-patologiche e gestione clinica. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Lesioni al seno ad alto rischio: Un modello di apprendimento automatico per prevedere l’aggiornamento patologico e ridurre l’escissione chirurgica non necessaria. Radiologia. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Aypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Considerazioni per l’escissione chirurgica. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Modello multivariato per identificare le donne a basso rischio di aggiornamento del cancro dopo una diagnosi di biopsia con ago centrale di iperplasia duttale atipica. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.