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Il segno lasègue è un predittore di risultato nella chirurgia dell’ernia del disco lombare?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

Il segnale laségue è un predittore di risultato nella chirurgia dell’ernia del disco lombare?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

Scuola dell’Università di Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasile
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brasile
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasile
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasile

Corrispondenza

ABSTRACT

OBIETTIVO: Valutare il valore predittivo del segno di Lasègue sulle misure di qualità della vita auto-riferite (HRQoL) in pazienti sottoposti a microdiscectomia.
METODI: Sono stati inclusi 95 pazienti con diagnosi clinica e radiologica di LDH sottoposti a microdiscectomia. I pazienti sono stati valutati con un esame neurologico e hanno risposto a strumenti convalidati per valutare il dolore, la disabilità, la qualità della vita e i disturbi dell’umore nel periodo preoperatorio, e 1, 6 e 12 mesi dopo l’intervento.
RISULTATI: Il segno di Lasègue preoperatorio è stato identificato nel 56,8% (n=54/95) dei casi. Non c’era alcuna differenza tra i gruppi nel periodo preoperatorio per quanto riguarda la qualità della vita. A un anno di follow-up non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nella qualità della vita nel gruppo Lasègue. La capacità di discriminazione del segno di Lasègue preoperatorio per determinare le variazioni nei risultati HRQoL un anno dopo l’intervento era bassa.
CONCLUSIONE: Il segno di Lasègue non è un buon predittore di risultati dopo la microdiscectomia per LDH.

Parole chiave: Spostamento del disco intervertebrale; Qualità della vita; Prognosi; Spina/chirurgia.

RESUMO

OBIETTIVO: Valutare il valore predittivo del segno di Lasègue nelle misure della qualità della vita (HRQoL) nei pazienti sottoposti a microdiscectomia.
METODI: Sono stati inclusi 95 pazienti con diagnosi clinica e radiologica di HDL che sono stati sottoposti a microdiscectomia. I pazienti sono stati valutati con un esame neurologico e hanno risposto a strumenti validati per misurare il dolore, la disabilità, la qualità della vita e i disturbi dell’umore prima dell’intervento e 1, 6 e 12 mesi dopo la chirurgia.
RISULTATI: Il segno di Lasègue preoperatorio è stato identificato nel 56,8% (n = 54/95) dei casi. Non c’era alcuna differenza tra i gruppi prima dell’intervento in relazione alla qualità della vita. A un anno dall’intervento non è stata osservata alcuna differenza statistica per quanto riguarda la qualità della vita nel gruppo con Lasègue. La capacità di discriminazione del Segno di Lasègue preoperatorio per determinare le variazioni di HRQoL a un anno dopo l’intervento era bassa.
CONCLUSIONE: Il punteggio di Lasègue non è un buon predittore di prognosi dopo la microdiscectomia in HDL.

Descrittori: Spostamento del disco intervertebrale; Qualità della vita; Prognosi; Colonna vertebrale/chirurgia.

SOMMARIO

OBIETTIVO: Per valutare il valore predittivo del segnale Lasègue sulle misure della qualità della vita (HRQoL) in pazienti sottoposti a microdiscectomia.
METODI: Sono stati inclusi 95 pazienti con una diagnosi clinica e radiologica di HDL che sono stati sottoposti a microdiscectomia. I pazienti sono stati valutati con un esame neurologico e hanno risposto a strumenti per misurare il dolore, la disabilità, la qualità della vita e i disturbi dell’umore prima dell’intervento e 1, 6 e 12 mesi dopo la chirurgia.
RISULTATI: Il segno di Lasègue preoperatorio è stato identificato nel 56,8% (n = 54/95) dei casi. Non c’era alcuna differenza tra i gruppi prima dell’intervento in relazione alla qualità della vita. A un anno dall’intervento, non è stata osservata alcuna differenza statistica per quanto riguarda la qualità della vita nel gruppo Lasègue. La capacità discriminatoria del segnale Lasègue preoperatorio per determinare le variazioni di MCV a un anno dopo l’intervento era bassa.
CONCLUSIONE: Il segnale Lasègue non è un buon predittore di prognosi post microdiscectomia in HDL.

Descrittori: Spostamento del disco intervertebrale; Qualità della vita; Prognosi; Spina/chirurgia.

INTRODUZIONE

L’ernia del disco lombare (LDH) è comunemente associata a dolore sciatico e può causare danni neurologici alle estremità inferiori. Il trattamento di questa condizione può essere conservativo o chirurgico a seconda della gravità del dolore e delle condizioni neurologiche.1 Nei paesi occidentali da 5 a 10 ogni 1.000 abitanti sviluppano una sciatica ogni anno.2 La maggior parte dei pazienti avrà un esito favorevole con misure conservative.3 Tuttavia, quando il dolore è grave o invalidante, o quando altre menomazioni neurologiche significative, come deficit motori o sensoriali acuti e progressivi e, più raramente, anomalie sfinteriche, sono associate all’ernia del disco lombare, la chirurgia può essere garantita con buoni risultati.4 Non sembra esserci un consenso sull’importanza precisa e sul significato del danno neurologico nel determinare la necessità dell’intervento chirurgico.4,5 Allo stesso modo, l’esito dell’intervento chirurgico non è sempre correlato alla gravità del danno neurologico presente.6-8

La storia clinica e l’esame fisico sono importanti per guidare le decisioni sull’imaging, gli esami di laboratorio, la necessità di rivolgersi a uno specialista ed evitare interventi chirurgici non necessari.9-11 La conoscenza dei fattori prognostici nella chirurgia LDH è cruciale, poiché l’indicazione all’intervento dovrebbe essere rivalutata se un paziente presenta fattori predittivi di esito negativo.12 Fattori prognostici come l’età, il sesso, la durata dei sintomi, il fumo, il livello dell’intervento e il tipo di lavoro sembrano avere un valore predittivo dei risultati a breve termine della chirurgia LDH.9,11-17 Uno dei segni clinici che sono stati studiati come predittore di esito dopo la chirurgia discale lombare è il test di Lasègue, noto anche come test di sollevamento della gamba dritta (SLR).10,14

Il segno di Lasègue è frequentemente osservato nei pazienti con LDH.10,15 Ci sono prove che la persistenza del segno di Lasègue nel periodo postoperatorio è correlata ad un cattivo esito clinico.18 Tuttavia, la rilevanza clinica di questo segno nel periodo preoperatorio della LDH è controversa.19,20

Lo scopo di questo studio è quello di valutare il valore predittivo del segno di Lasègue nei pazienti sottoposti a microdiscetomia a causa di LDH, e di indagare la sua relazione con le misure di qualità della vita legate alla salute (HRQoL) durante un anno di follow-up.

METODO

Disegno dello studio clinico e campione

Seguendo l’approvazione dell’Institutional Review Board (protocollo # 33708), da gennaio 2006 a gennaio 2010, una coorte consecutiva prospettica di adulti con LDH associata a compromissione neurologica e sciatica che sono stati sottoposti a microdiscectomia è stata inclusa nello studio. I criteri di inclusione erano la presenza di una LDH posterolaterale L4-L5 o L5-S1 sulla risonanza magnetica (MRI), la correlazione clinica e radiologica, la persistenza della sciatica dopo il trattamento clinico per 4-8 settimane o la progressione della compromissione motoria nell’arto inferiore, l’accettazione di partecipare allo studio firmando il consenso informato e il completamento del protocollo HRQoL di un anno. I criteri di esclusione erano la mancanza di concordanza tra la sintomatologia e l’immagine della risonanza magnetica lombare, le aspettative irrealistiche del paziente, l’intervento chirurgico precedente, la lombalgia invalidante (LBP), l’instabilità lombare e le richieste di risarcimento dei lavoratori. Tutti i pazienti sono stati valutati per i deficit neurologici e i questionari sulla qualità della vita auto-riferiti prima dell’intervento e 1, 6 e 12 mesi dopo l’intervento.

Esame neurologico

L’esame neurologico è stato condotto dai chirurghi che hanno partecipato a questo studio (AF, OR) preoperatoriamente e al follow-up. La forza muscolare è stata testata sistematicamente dal piede alla coscia. La funzione motoria dei muscoli fibulari, l’estensore comune delle dita dei piedi, il tricipite surale, l’estensore lungo dell’alluce, il tibiale anteriore, il quadricipite e i flessori dell’anca sono stati tutti testati. La funzione motoria è stata stimata visivamente e determinata come “normale” o “ridotta”. “Normale” è stato usato quando il movimento di prova è stato eseguito con una variazione normale per entrambe le gambe, per quanto riguarda la qualità del movimento e la resistenza. “Ridotto” è stato usato quando il movimento di prova è stato eseguito con una differenza evidente tra le gambe in qualità o resistenza. I riflessi rotulei e di Achille sono stati valutati, bilateralmente, utilizzando un martello neurologico. I cambiamenti sensoriali sono stati testati per dermatomo, utilizzando un perno. L’ipoestesia è stata definita come qualsiasi perdita sensoriale in un arto inferiore doloroso.

Il test di Lasègue è stato eseguito con il paziente in posizione supina con elevazione dell’arto inferiore fino a 45 gradi di inclinazione senza applicazione di dorsiflessione della caviglia. Il risultato è stato considerato positivo quando durante il test il paziente ha riconosciuto la presenza o un aumento del dolore irradiato alla gamba elevata fino a 45 gradi. Secondo i risultati del test di Lasègue, i pazienti sono stati divisi preoperatoriamente in due gruppi: Tecnica chirurgica

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a microdiscectomia standard tramite approccio subperiosteo utilizzando una lente d’ingrandimento 2,5, una fonte di luce frontale e un divaricatore autobloccante dalla stessa equipe chirurgica (AF, OR). Tutti i pazienti sono stati tenuti in ospedale per il controllo del dolore per una media di 24 ore dopo l’intervento, e sono stati incoraggiati a camminare il prima possibile.

Misure della qualità della vita correlate alla salute

I pazienti sono stati valutati con strumenti validati preoperatoriamente e al follow-up a 1, 6 e 12 mesi. I metodi di valutazione clinica sono descritti in dettaglio altrove.5 I pazienti hanno risposto ai questionari da soli utilizzando un sistema di questionari computerizzato e senza alcuna interferenza da parte di un medico.

Le misure della qualità della vita includono la valutazione del dolore, della disabilità, dei disturbi dell’umore e della qualità della vita in generale. L’intensità del dolore alle gambe e del LBP sono stati valutati con la Numerical Rating Scale of Pain (NRS).21 La disabilità è stata misurata con l’Oswestry Disability Index.22,23 La Short-form 36 (SF-36) è stata usata per valutare la qualità della vita.24 I disturbi dell’umore sono stati valutati con il BDI.25

Le analisi statistiche

Tutte le analisi statistiche sono state condotte usando SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). Le variabili categoriche sono state presentate come proporzione. Le variabili continue sono state sottoposte al test di Kolmogorov-Smirnov per verificare la distribuzione normale e sono state presentate come media più deviazione standard o mediana più intervallo interquartile, a seconda della distribuzione. Le analisi comparative tra i gruppi sono state condotte utilizzando il test Chi-quadro per le variabili categoriche e il test t di Student o il test Mann-Whitney per le variabili continue, quando applicabile. Al fine di verificare la capacità di discriminazione per una variazione a un anno delle misure di HRQoL in relazione al segno di Lasègue da solo o in combinazione con ipoestesia, iporeflessia o paresi, abbiamo calcolato l’area sotto la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). L’area sotto la curva ROC superiore a 0,80 o 0,90, indica livelli appropriati di discriminazione in un contesto clinico; più l’area si avvicina a 0,50, maggiore è la probabilità di risultati casuali nella discriminazione.

RESULTS

Un totale di 152 pazienti consecutivi con LDH associata a danno neurologico e sciatica sono stati trattati chirurgicamente durante il periodo dello studio. Durante il processo di arruolamento 57 pazienti non hanno soddisfatto i criteri di inclusione. (Figura 1) Il presente studio ha analizzato 95 pazienti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione.

Le caratteristiche di base dei 95 pazienti sono riassunte nella tabella 1. Il segno di Lasègue è stato trovato nel 56,8% (n = 54) dei pazienti nel periodo preoperatorio e nessuno nel periodo postoperatorio. I confronti tra le caratteristiche generali dei due gruppi non hanno identificato differenze statisticamente significative in relazione all’età, alla durata dei sintomi e al livello dell’ernia del disco. Il sesso femminile era più prevalente nel gruppo Lasègue positivo, così come la presenza di iporeflessia, nonostante la stessa proporzione di disfunzioni motorie e sensitive tra i gruppi. Nel periodo preoperatorio, nessuna differenza è stata osservata per quanto riguarda la HRQoL tra i gruppi.

Il decorso postoperatorio delle misure HRQoL nel campione è descritto nelle figure da 2 a 5. Nessuna differenza statisticamente significativa nella HRQoL è stata osservata nelle valutazioni di follow-up per quanto riguarda la presenza o meno di un segno di Lasègue preoperatorio. Un anno dopo l’intervento il 62,1% dei pazienti ha riportato una disabilità minima (Lasègue positivo: 66,7%; Lasègue negativo: 56,1%), il 32,6% una disabilità moderata (Lasègue positivo: 29,6%; Lasègue negativo: 36,6%), e il 5,3% una disabilità grave (Lasègue positivo: 3,7%; Lasègue negativo: 7.La capacità di discriminazione del segno Lasègue preoperatorio nel determinare la variazione dei risultati HRQoL un anno dopo l’intervento è stata considerata molto bassa. La tabella 2 mostra l’area sotto la curva per le variabili studiate. Quando il segno di Lasègue è stato studiato in associazione con ipoestesia, iporeflessia o paresi, i risultati hanno mostrato ancora una capacità molto bassa di discriminare la variazione degli esiti riferiti dai pazienti.

DISCUSSIONE

Questa analisi prospettica mirava a rilevare il significato clinico del test SLR tradizionale come predittore di buoni risultati dopo la chirurgia LDH. Non c’era alcuna correlazione tra i risultati HRQoL auto-riferiti dai pazienti o il recupero neurologico e la presenza del segno di Lasègue nel periodo preoperatorio. Questi risultati indicano che questo segno tradizionale di compressione radicolare non è un buon predittore di miglioramento dopo l’intervento, e questa assenza non dovrebbe essere un criterio di esclusione per la decompressione radicolare come riportato in passato.12,26

Nei pazienti con LDH, il test di Lasègue è positivo quando la radice nervosa è irritata o compressa dalla protrusione del disco intervertebrale.27 Questa manovra si basa sullo stiramento della radice del nervo nella colonna vertebrale, quando questa non può muoversi liberamente, provoca la compressione e la stimolazione della guaina durale causando dolore.19,20

La prevalenza dei segni di Lasègue nelle serie di LDH sono molto variabili, variando dal 27% al 94%.15,26 Questa differenza potrebbe essere spiegata dalle diverse definizioni di ciò che sarebbe un test di Lasègue positivo, specialmente riguardo al grado di elevazione della gamba, così che confrontare gli studi diventa una sfida.12,15 Millisdotter et al.28 hanno mostrato un SLR positivo in 54 di 58 pazienti con LDH, ma hanno considerato il segno di Lasègue positivo anche con un angolo di 80 gradi. Woertgen et al.26 al contrario, hanno descritto il 38% dei pazienti con un segno di Lasègue positivo con un angolo inferiore a 30 gradi. Nel nostro studio, un test di Lasègue positivo è stato visto solo in 54 pazienti (56,8%). Abbiamo stabilito la positività il paziente ha riconosciuto il tipico dolore alla radice del nervo fino a 45 gradi. Un altro punto che influenza la variabilità nella prevalenza di questo segno è la sua bassa riproducibilità inter-osservatore, con 33% e 96% di concordanza positiva e negativa, rispettivamente.27 Nel nostro studio, l’esame neurologico è stato sistematicamente eseguito dagli stessi due chirurghi, riducendo questo tasso di bassa riproducibilità.

È già stabilito in letteratura che i segni, sintomi e test di imaging rimangono troppo deboli per definire lo stato reale del paziente con dolore LDH.7,10,13 In generale, si concorda sul fatto che il segno di Lasègue è un segno altamente sensibile e specifico per la protrusione del disco provata chirurgicamente e che la sua persistenza nel periodo post-operatorio si correla con un esito chirurgico sfavorevole.18,27 Nonostante questi risultati, ci sono ancora dubbi sull’importanza prognostica di questo segno nel periodo preoperatorio.12,29,30

Junge et al.12 in uno studio prospettico con 12 mesi di follow-up non hanno osservato che un segno di Lasègue positivo nel periodo preoperatorio non era correlato a esiti chirurgici buoni o cattivi. Questi risultati sono supportati da Woergten et al.26, che hanno trovato che un test SLR positivo (fino a 30 gradi) non era predittivo di un buon esito 3 e 24 mesi dopo l’intervento. Xin et al.20 hanno riferito che la distribuzione del dolore durante il test SRL permette una previsione accurata della posizione della protrusione nell’88,5% dei pazienti, ma non la sua previsione con l’esito clinico. Altri studi, al contrario, hanno riportato che un segno di Lasègue positivo nel periodo preoperatorio è un predittore positivo dell’esito.29-31 Il risultato del nostro studio indica che i pazienti con un segno di Lasègue positivo o negativo preoperatorio sembrano avere gli stessi risultati in termini di dolore, disabilità e qualità della vita nel periodo post-operatorio. Inoltre, le analisi della capacità di discriminazione di quel segno nel predire i cambiamenti nelle misure di HRQoL un anno dopo l’intervento non hanno dimostrato una buona associazione né da sola né in combinazione con gli altri segni clinici di compromissione delle radici nervose.

CONCLUSIONE

Il segno di Lasègue è uno dei segni più comuni nei pazienti con LDH. Tuttavia, le diverse metodologie di applicazione rendono difficile confrontare gli studi e la riproducibilità inter-osservatore. Secondo i nostri dati, il segno di Lasègue da solo o in combinazione con altre disfunzioni neurologiche non era predittivo del risultato clinico un anno dopo l’intervento chirurgico.

Riconoscimenti

Questo studio è stato finanziato da Research Grants AOSpine Latin America 2012-2013.

1. Weber H. Ernia del disco lombare. Uno studio controllato e prospettico con dieci anni di osservazione. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: revisione degli studi epidemiologici e stime di prevalenza. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predire l’esito della sciatica al follow-up a breve termine. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Criteri prognostici della paresi discogenica. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pré-operatório de doenças degenerativas da coluna vertebrale. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Recupero dei deficit motori dopo microdiscectomia per ernia del disco lombare. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Correlazione tra compromissione neurologica persistente ed esito clinico dopo microdiscectomia per il trattamento dell’ernia del disco lombare. Neurochirurgia. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Valore diagnostico della storia e dell’esame fisico in pazienti sospetti di sciatica a causa di ernia del disco: una revisione sistematica. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary della diagnosi e del trattamento dell’ernia del disco lombare. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. Il test di Lasegue: revisione sistematica della precisione nella diagnosi dell’ernia del disco. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Cosa possono dirci la storia e l’esame fisico sul dolore lombare? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predittori di esiti negativi e positivi della chirurgia discale lombare. Uno studio clinico prospettico con raccomandazioni per lo screening per evitare esiti negativi. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contributo a l’etude de la sciatique . Parigi: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Sintomi e segni di sciatica e la loro relazione alla localizzazione dell’ernia del disco lombare. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Studio prospettico a lungo termine della discectomia lombosacrale. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. Significato di un persistente test positivo di sollevamento della gamba dritta dopo la chirurgia del disco lombare. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. Una revisione sistematica del test passivo di sollevamento della gamba dritta come aiuto diagnostico per la lombalgia (1989-2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Significato del test di sollevamento della gamba dritta nella diagnosi e valutazione clinica della protrusione del disco intervertebrale lombare inferiore. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studi con scale di valutazione del dolore. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. . Radiologe. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Sviluppo di una versione portoghese brasiliana dell’indice di disabilità Oswestry: adattamento, affidabilità e validità interculturali. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. Il MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Quadro concettuale e selezione delle voci. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Un inventario per misurare la depressione. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A. Variabilità del risultato dopo la chirurgia discale lombare. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. La riproducibilità inter-osservatore del segno di Lasegue in pazienti con dolore lombare in medicina generale. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Compromissione neuromuscolare prossimale nell’ernia discale lombare: uno studio prospettico controllato. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Il risultato della chirurgia per l’ernia del disco lombare. I. Un follow-up di 4-17 anni con enfasi sugli aspetti somatici. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Selezione dei pazienti per la laminectomia lombare e la discectomia con un sistema di valutazione oggettivo rivisto. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Chirurgia discale lombare: risultati del Prospective Lumbar Discectomy Study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurochirurgia. 1991;29(2):301-7.