Ho trascorso i primi quattro mesi del mio internato in medicina d’urgenza lentamente ma costantemente lavorando in una frenesia nervosa. Non a causa dello stress di essere un giovane medico, non a causa dell’imminente condanna al pagamento del mio debito studentesco, e nemmeno perché ero un ragazzo del sud spinto nella grande città (NYC). Ma perché, per quanto mi vergogni ad ammetterlo, non sapevo intubare. Tuttavia, dopo aver trascorso quattro lunghe settimane in sala operatoria (OR), non era più così. Attivamente coinvolto nell’EMS, ho deciso di scrivere questo articolo per assistervi nell’intubare ed evitare lo stress che ho affrontato la mia prima settimana di esplorazione delle vie aeree.

Quello che gli anestesisti vi diranno è: Apri la bocca. Se stai usando la lama Macintosh (curva), spazza via la lingua, infila la punta della lama nella vallecola, solleva le strutture in alto e verso l’angolo più lontano della stanza, visualizza le corde e infila il tubo tra le corde (vedi “žFigura 1 all’inizio della pagina).

Quello che farai veramente è: Aprire la bocca, infilare la lama, sollevare e non vedere un bel niente se non un mucchio di inutile, confuso, tessuto rosa. Nel mio caso, ho pensato: “Forse dovrei sollevare di più”. Quindi ti sforzerai e ti sforzerai e ti sforzerai, dando a qualche povero paziente una gola enorme e non finirai più vicino alle corde.

L’anestesista dirà anche, Ë™Va bene, vieni fuori.Ô Darà una sbirciatina e la infilerà lì sotto mentre tu te ne stai lì come un idiota (e il chirurgo potrebbe anche dire qualcosa come, Ë™Che idiota!Ô).

E’ incredibilmente frustrante perché una volta che guardi l’interno delle vie aeree di un paziente, non sai se andare più in profondità , andare più in basso, andare a sinistra o a destra, sollevare di più, sollevare meno, o applicare la pressione cricoidea. Come principiante, non ne hai la minima idea perché non vedi altro che una poltiglia rosa.

Ricorda quindi questa prima perla dell’intubazione: Il tuo obiettivo iniziale non è quello di trovare le corde. È trovare l’epiglottide. Se inserisci la lama molto lentamente nella bocca (circa 1 cm alla volta), la progressione sarà lingua, lingua, lingua, lingua, lingua, punta dell’epiglottide.

Questa tecnica di inserimento della lama intenzionalmente lenta ti dà la migliore opportunità di infilare la lama nella vallecola, perché se inserisci la lama troppo rapidamente e passi la vallecola anche solo di 1.0Ã1,5 cm (cosa che ho fatto circa una dozzina di volte), ti troverai a guardare nell’esofago e non nella trachea!

Se vedi solo una poltiglia rosa che non è lingua, tira indietro. Tutti sanno com’è fatta la lingua, e l’epiglottide è ovviamente l’epiglottide. Quindi, l’unica cosa molliccia lì dentro è l’esofago (e tecnicamente la faringe posteriore, ma se sei abbastanza profondo da non vedere più la lingua, ma abbastanza superficiale da poter ancora vedere la faringe posteriore, anche l’epiglottide sarà in vista in tutte le intubazioni, tranne quelle anatomicamente più difficili).

Se passi l’epiglottide, stai guardando o la trachea – che è ovvia perché ha le corde vocali che sono bianche ed è una grande caverna aperta (poiché gli anelli tracheali non collassano) – o hai infilato la punta della lama nell’esofago. E tenete a mente che non appena sollevate l’esofago, esso si apre tanto quanto la trachea e assomiglia molto a una trachea senza corde vocali.

Togliere la lingua fuori dai piedi
Quando si usa una lama Miller (dritta), se la lingua si muove nella vostra vista, basta spostare la lama un po’ a destra della linea mediana della lingua. Questo farà saltare la lingua alla vostra sinistra e fuori dalla strada. Con la lama Macintosh, se riuscite ad aprire abbastanza la bocca, inserite la lama all’estrema destra della bocca del paziente, ruotando il manico della lama di 90° in modo che il manico sia quasi rivolto verso il suo orecchio sinistro. Poi, farla avanzare fino alla profondità dell’epiglottide e ruotarla di nuovo nella posizione normale (perpendicolare ai denti e rivolta verso l’angolo più lontano della stanza). Questa tecnica impacchetterà la lingua come una scatola di sardine.

Come fare per diventare un bugiardo
Ora, ecco cosa non dovreste fare: Prendere la lama del laringoscopio, preferibilmente una lama Miller, inserirla oltre la lingua, oltre l’epiglottide e nell’esofago. Guardare. Non vedere nulla. Solleva più forte che puoi, e sforzati finché non ti scoppiano i vasi sanguigni nella testa. L’esofago di solito si solleverà intorno alla lama e i lati scenderanno nella stessa forma esatta delle corde vocali. L’anestesista chiederà: “Vedi le corde?” Tu risponderai: “Sì, le vedo”. Passerai il tubo tra i due lati dell’esofago, e gonfierai lo stomaco non appena avrai ventilato il paziente. La risposta dell’anestesista di solito rientra in uno dei seguenti schemi:

A) Ti spingeranno via, tireranno fuori il tubo, lo imbustano un paio di volte e passano il tubo da soli. (Questo accade circa il 90% delle volte.)

B) Daranno di matto, ti urleranno contro, feriranno i tuoi sentimenti e diranno qualcosa come: “Non mi interessa se non riesci a vedere nulla, ma non mentire e dire che vedi le corde se non le vedi.” Tu dirai qualcosa di spiritoso (come ho fatto io, che era “B-bb- b”) e poi inciamperai via stordito.

C) Oppure, e devi essere sempre pronto a questo: Ti fisseranno con uno sguardo vuoto e non diranno nulla. Aspetteranno che vi rendiate conto di aver fatto un casino e vi faranno togliere il tubo e ricominciare a imbustare il paziente. Fallo rapidamente. Sei tu il responsabile. Non fidarti di nessuno che lo faccia per te.

Sei dentro?
Quando si impara a intubare nella quiete benedetta della sala operatoria, può sembrare che tutto ciò che serve per confermare che sei nella trachea sia il tuo comodo stetoscopio. Dopo tutto, non appena si passa il tubo, si ascolta ogni polmone e si può rapidamente distinguere tra un’intubazione perfetta, un’intubazione del tronco principale destro o un’intubazione esofagea. Ma sul retro di un’ambulanza o sul ciglio di un’autostrada con le sirene accese e gli astanti che urlano, quando cerchi di intubare attraverso il sangue e il vomito, sei fortunato se riesci a sentire il tuo partner, e tanto meno i suoni del respiro. Anche se riesci a sentire i suoni del respiro, le tue orecchie ti mentiranno. Se intubate l’esofago e distendete lo stomaco con aria, i suoni dello stomaco che si dilata progressivamente saranno trasmessi attraverso tutto il torace con ogni sacca successiva, facendovi sembrare che ci siano suoni respiratori bilaterali. Inoltre, i morbosamente obesi o i pazienti con pneumotorace o enfisema non avranno alcun suono del respiro, anche se sei nella trachea. Nel momento in cui l’ossigenazione del polso si abbassa e ti fa capire che sei entrato nell’esofago, il paziente è spesso vicino all’arresto (forse per i litri d’aria che si sono infilati nello stomaco). La soluzione, ovviamente, è la capnografia. Non appena metti un tubo nella trachea, la CO2 uscirà dal tubo ad ogni espirazione. Se hai un capnometro quantitativo, otterrai istantaneamente un livello di CO2 negli anni 30 o 40. Se hai un capnometro qualitativo (il tappo viola che metti all’estremità del tubo ET), passerà da viola a giallo nell’istante in cui sei nella trachea, ma FAI ATTENZIONE. I vostri occhi possono mentirvi. Se il paziente è stato imbustato e parte della CO2 espirata è stata forzata nello stomaco, quando si passa il tubo ET nello stomaco, il tappo cambierà colore mentre la CO2 rimanente viene espulsa. Questo, tuttavia, non continuerà. Con i respiri successivi, il capnometro smetterà rapidamente di cambiare colore e svanirà in un viola spento. Questo è il tuo indizio che sei nello stomaco. Esci e ricomincia a insaccare.

L’ARTE DI INSACCHIARE
Insaccare non è facile. Sembra facile, e molte persone pensano che sia facile, ma di solito è perché stanno eseguendo i movimenti ma non riescono a far entrare abbastanza aria nei polmoni. Insaccare non significa premere la maschera sulla faccia. Se non mi credi, prova questo: Sdraiati sulla schiena. Prendete la mano destra e premete sul mento, verso il petto. Ora, prova a respirare. Se riesci a respirare, sei fortunato e sveglio. Ma schiaccia la faccia di qualcuno in questo modo quando è anestetizzato e avrai più fortuna a ventilarlo attraverso lo stomaco (cosa che ho provato e ho scoperto che non funziona bene). La chiave per ventilare è fare la tecnica del c-clamp che ti hanno mostrato in classe, ma assicurati di tirare il mento verso l’alto nella maschera. Non premere la maschera sul viso. Aggancia il mento con un dito e spingilo verso l’alto nella maschera. È più facile da fare se si mette il mignolo sull’angolo della mascella e si tira su. Il trucco importante qui è di mettere il dito solo all’esterno dell’osso, non nel tessuto molle sotto il mento (provalo su te stesso. Non puoi respirare con qualcuno che spinge verso l’interno del tessuto molle sotto il mento.)

SOMMARIO
L’approccio all’intubazione che ho imparato durante il mio mese di addestramento è: 1.Camminare lungo la lingua 1 cm alla volta fino a quando ho visto l’epiglottide (con il Mac). Se guardavo all’interno e non vedevo altro che il rosa, mi ritiravo e rientravo lentamente. 2.Quando visualizzavo l’epiglottide, facevo scivolare la lama nella vallecola e poi la sollevavo in alto e in avanti. Se non riuscivo a vedere le corde a questo punto, allungavo leggermente la testa del paziente, il che portava la laringe in vista nove volte su dieci. 3. Se ancora non riuscivo a vedere le corde vocali, chiedevo la pressione della tiroide o della cricoide. Se non riuscivo a vedere le corde dopo l’applicazione della pressione posteriore, sollevavo con forza verso l’angolo più lontano della stanza. Se ancora non riuscivo a vedere le corde a questo punto dei miei tentativi di intubazione, dicevo: “Sono molto anteriori” (una frase a effetto in anestesiologia) e davo all’anestesista il cannocchiale.

CONCLUSIONE
Nei casi difficili da intubare, ho visto anestesisti esperti intubare un esofago, lacerare labbra e scheggiare denti. Quindi fate attenzione. Fate molta attenzione ogni volta che tentate di intubare un paziente, sapendo che anche quando lo fanno gli esperti, l’intubazione non è una procedura benigna e possono verificarsi complicazioni – cosmetiche e di altro tipo. Se esegui ognuno di questi consigli discussi e ancora non riesci a vedere le corde vocali, il tuo paziente è giustamente un “tubo duro” e devi far tentare l’intubazione a qualcun altro o provare un’altra via aerea di salvataggio. JEMS

Graham E. Snyder, MD, è il direttore medico del WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center e il direttore associato del programma della residenza di medicina d’emergenza UNC. Contattatelo all’indirizzo [email protected].

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