La laringoscopia diretta dipende dalla capacità di allineare i 3 assi delle vie aeree per vedere la laringe. Le lame curve sono comunemente usate, soprattutto dai principianti, perché sono più indulgenti con un posizionamento non ottimale e forniscono più spazio per far passare il tubo. Tuttavia, è importante usarle correttamente. Questo articolo parlerà della tecnica di intubazione con una lama curva. Le lame dritte e curve utilizzano tecniche diverse per portare la laringe in vista. Per una discussione su come usare una lama dritta clicca qui.
Le illustrazioni qui sotto sono tratte da Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positioning The Patient
È possibile intubare in qualsiasi posizione. Tuttavia, se ne avete la possibilità, posizionare la testa del paziente a livello della punta inferiore dello sterno, o processo xifoideo, dà il miglior vantaggio meccanico. Da questa posizione potete sollevare con la forza delle vostre spalle e della parte superiore della schiena, non solo delle vostre braccia. Come per sollevare correttamente una scatola pesante, vuoi usare una buona ergonomia per evitare lesioni personali.
L’atto di intubazione alterna le mani
L’intubazione inizia con il posizionamento della testa.
L’atto di intubazione tramite laringoscopia diretta alterna le mani. Una mano posiziona il paziente per l’azione successiva dell’altra mano. Con la pratica, il coordinamento dei movimenti alternati delle mani diventa naturale. Una volta posizionato in modo ottimale, inclinare la testa in estensione con la mano destra per portare tutti gli assi in allineamento. Ancorarla lì momentaneamente con la mano sinistra.
Aprire la bocca il più possibile
Inclinando la testa si libera la mano destra. Apri la bocca con la mano destra mettendo il pollice sulla mascella inferiore e il dito medio sulla mascella superiore.
Apri la bocca il più possibile e con le dita il più a destra possibile per darti molto spazio.
Posizione e movimento sono simili allo schiocco delle dita. Usando un movimento di spinta piuttosto che di diffusione, puoi aprire la bocca più largamente e con più forza. Assicurati di posizionare le dita il più lontano possibile dal lato destro della bocca, in modo da tenere le dita fuori dalla strada della lama. La tua mano destra ora fa un doppio lavoro. Tiene la bocca aperta il più possibile. Tirando verso di voi mettete anche la testa in estensione.
Ora potete allontanarvi dalla testa e usare la mano sinistra per prendere la lama. Personalmente posiziono la mia mano più in basso sul manico. Posizionando il tallone della mia mano sulla giunzione tra la lama e il manico, posso mettere a punto l’angolo della lama.
Nota come è facile cambiare l’angolo della lama inclinando il polso. Devi controllare questo movimento con attenzione per evitare danni ai denti.
Tieni il manico nella mano sinistra, con la lama verso il basso, che punta lontano da te. Afferra saldamente, ma non stringere il pugno, perché questo diminuisce il controllo e causa un affaticamento precoce.
Inserisci la lama a destra della lingua
L’inserimento della lama durante la laringoscopia diretta deve essere delicato e deliberato. Con la bocca aperta, inserire la lama, leggermente a destra della lingua. Non colpire i denti mentre si inserisce. Se necessario per evitare i denti, si può inclinare la parte superiore del manico leggermente di lato per inserire la lama in bocca, poi ruotare la lama indietro, facendola scorrere intorno al lato destro della lingua e spazzando la lingua a sinistra mentre lo si fa.
Evitare di prendere le labbra tra la lama e i denti. Io uso l’indice destro e/o il pollice destro per spazzare le labbra fuori dal percorso della lama. Se il labbro è bloccato tra la lama e i denti quando si solleva verrà tagliato.
Non inserire semplicemente la lama. Invece, guarda mentre inserisci. Identificare l’epiglottide prima di controllare completamente la lingua o sollevare la mascella. Usa piccoli movimenti precisi per posizionare la punta della lama.
Identificare l’epiglottide prima di controllare completamente la lingua
Avanza lentamente la lama con la mano sinistra. Simultaneamente iniziate a spazzare la lingua verso sinistra mentre avanzate e iniziate a sollevarla leggermente mentre lo fate. Cerca la punta dell’epiglottide, il tuo primo punto di riferimento importante. L’epiglottide è dello stesso colore della mucosa della lingua. Quando cominciate a sollevare la lingua, la punta dell’epiglottide si muoverà, si separerà dalla lingua e diventerà più visibile.
Di solito potete identificare l’epiglottide con una minima pressione verso l’alto sulla lingua e non dovreste mirare a controllare completamente la lingua finché non avete effettivamente identificato la punta dell’epiglottide. Aspettare di avere l’epiglottide in vista permette di modificare la posizione della lama con piccoli e precisi movimenti. Una volta che vedete l’epiglottide, allora spazzate la lingua a sinistra e sollevate verso l’alto e lontano.
Buona biomeccanica durante la laringoscopia diretta
Sollevate su una linea che collega la testa del paziente con l’intersezione del soffitto opposto e la parete.
La postura ottimale durante l’intubazione ti permette il pieno controllo delle braccia, dei polsi e delle mani per controllare la lama.
Mantenere la schiena dritta, le ginocchia leggermente piegate e il braccio sinistro abbastanza rigido e contro il fianco ti dà la forza delle spalle per sollevare la testa. Ti impedisce di usare i denti come fulcro – pericoloso per i denti. Ti permette anche di usare la visione binoculare per la percezione della profondità.
Bad Biomechanics during Direct Laryngoscopy
Tecnica di intubazione scorretta. Ti manca il vantaggio meccanico e ti metti a rischio di dover ruotare la lama.
Il tipico principiante si china erroneamente vicino al paziente, mettendo l’occhio destro molto vicino alla bocca del paziente. Da questa posizione non si può facilmente lasciare il braccio verso l’alto a meno che non lo si pieghi al gomito e lo si faccia oscillare lateralmente lontano dal corpo (Fig. 7-20). Questo costringe l’intubatore a sollevarsi ruotando il polso. Il risultato è la perdita della visione binoculare, la perdita della leva e del vantaggio meccanico e il pericolo per i denti del paziente. Manca il controllo. Come sollevare una scatola pesante con la schiena piegata, questa cattiva posizione può anche potenzialmente causare lesioni personali all’intubatore.
Tip Of The Curved Blade Presses On Vallecula To Lift Epiglottis
La punta della lama curva preme sulla vallecola, permettendo di sollevare l’epiglottide tirando le pieghe alla sua base. La glottide è rivelata con l’epiglottide sospesa sopra di essa.
La punta della lama curva Macintosh (Mac) si inserisce nella vallecola, la depressione tra la lingua e l’epiglottide. A differenza di una lama dritta, la punta della lama non solleva direttamente l’epiglottide. Premendo sulla vallecola, la lama curva solleva passivamente l’epiglottide tirando le pieghe di tessuto attaccate alla sua base e ancorate all’osso ioide. Agisce come un sistema di carrucole che solleva una botola. Quando l’intubatore solleva la testa verso l’alto, la lama sposta la lingua in avanti nello spazio ipoglossale.
Man mano che si solleva, l’epiglottide si separerà dalla lingua e la si vedrà pendere sopra la laringe. Il posizionamento della punta della lama è critico. Muovendo delicatamente la punta della lama del MAC su e giù (facendo attenzione ai denti) e cambiando la pressione nella vallecola, vedrai l’epiglottide alzarsi e abbassarsi come una botola. Quando sollevi la mascella verso l’alto avrai una visione senza ostacoli dell’apertura glottica.
Non mettere la lama al centro della lingua. La lingua si monta bloccando la vista. Spazzola la lingua a sinistra o non vedrai nulla.
Passa l’ETT dolcemente e delicatamente
La testa è ora sospesa alla lama tenuta nella mano sinistra, liberando la mano destra per posizionare il tubo. Utilizzare un 6,5-8 per una donna e un 7,5-9,0 per un uomo. Più grande è il tubo, meno resistenza alla respirazione ci sarà. Tenere il tubo preselezionato nella mano destra come una matita, curva in avanti.
Passa il tubo a destra della lama e attraverso le corde in un unico movimento fluido. Se il paziente respira, cronometrare la spinta in avanti per l’inspirazione quando le corde sono completamente aperte. Durante l’espirazione, il tubo può rimbalzare dalle corde di chiusura nell’esofago. Si può capire perché la lama dovrebbe essere il più possibile a sinistra della bocca: altrimenti non c’è spazio per far passare il tubo.
Prova a guardare il tubo passare attraverso le corde nella trachea. Anche se ci può essere un punto cieco che impedisce la vista al momento dell’intubazione, si possono spesso vedere le cartilagini aritenoidi dietro il tubo dopo il corretto posizionamento. Non rilassarti ed estrarre la lama senza provare ad essere sicuro del successo con i tuoi occhi.
Visione del tubo endotracheale che si avvicina e passa attraverso la laringe.
Cerca sempre di vedere il tubo passare tra le corde. Fermare l’avanzamento del tubo quando si vede la cuffia passare completamente le corde: di solito 21-22 cm all’altezza dei denti anteriori in un adulto. Tieni attentamente il tubo dove esce dal lato destro della bocca e rimuovi la lama con la mano sinistra.
Se hai usato uno stiletto, è meglio tirarlo indietro di almeno 1-2 cm prima di far avanzare completamente il tubo lungo la trachea. Tirare leggermente indietro lo stiletto rende la punta del tubo endotracheale più morbida e meno probabile che ferisca la trachea, pur lasciandolo abbastanza rigido da guidare.
Una volta che l’intubazione è fatta, rimuovere completamente lo stiletto. Afferrare saldamente il tubo dove esce dalla bocca perché la forza necessaria per rimuovere lo stiletto a volte minaccia di tirare fuori il tubo con esso.
Gonfiare la cuffia e verificare il posizionamento
Per gonfiare la cuffia, iniettare lentamente l’aria attraverso il tubo pilota fino a quando il pallone pilota inizia a riempirsi. Non riempire troppo. Non volete che il palloncino pilota si senta teso quando lo schiacciate o il bracciale potrebbe applicare una pressione eccessiva alla mucosa tracheale, compromettendo il suo apporto di sangue.
Dopo aver gonfiato il bracciale e prima di fare qualsiasi altra cosa, assicuratevi che il tubo sia nella trachea. Ascoltate la presenza e l’uguaglianza dei suoni del respiro su entrambi i campi polmonari e l’assenza di gorgoglii sullo stomaco. Non dare mai per scontato che il tubo sia nella trachea finché non l’hai controllato tu stesso. Si raccomanda la verifica con un rilevatore di anidride carbonica.
Per controllare la tenuta minima, aspirare le vie aeree libere da secrezioni. Applicare una pressione costante delle vie aeree di circa 20 mmHg. Rimuovere un po’ d’aria dal pallone pilota fino a quando si inizia a sentire una perdita, e poi riempire di nuovo la cuffia fino a quando la perdita tracheale scompare di nuovo.
Se hai difficoltà, fermati e ventila
Se non riesci a intubare facilmente, fermati e ventila brevemente il paziente prima del tuo prossimo tentativo per mantenere l’ossigenazione. Finché puoi ventilare il paziente hai tempo. Tempo per modificare la tua tecnica, cambiare la posizione della testa, o usare un diverso tipo di lama del laringoscopio. Tieni la tua aspirazione a portata di mano e usala. Non aver paura di chiedere aiuto.
Ecco una sequenza fotografica di intubazione con una lama curva in un adulto.
Apri la bocca il più possibile. Evitare i denti mentre si inserisce la lama a destra della lingua. Segui la curva della lingua con la curva della lama.
Scivola la lingua verso sinistra. Devi mantenere un buon controllo della lingua. Cerca la punta dell’epiglottide mentre inserisci la lama più in profondità.
Solleva verso l’alto e via, non fare leva sui denti. Non schiacciare le labbra tra la lama e i denti.
Ottieni la migliore visione della laringe. Mantenere la testa stabile, sollevare verso l’alto, non ruotare. Evitare quei denti!
Inserire il tubo. stabilizzare il tubo mentre si rimuove la lama.
Quando usare una lama dritta contro una lama curva
La laringoscopia diretta dipende dalla capacità di portare i 3 assi delle vie aeree in allineamento per vedere la laringe. Le lame dritte e curve utilizzano tecniche diverse per portare la laringe in vista.
Una lama curva dipende dallo spostamento del tessuto molle alla base della lingua in avanti nello spazio ipofaringeo per sollevare l’epiglottide e portare la laringe in vista. Al contrario, la lama dritta dipende dal sollevamento diretto dell’epiglottide e dall’appiattimento della lingua.
Diverse viste della laringe con la lama curva (a) e la lama dritta (b). Notate come potete vedere l’epiglottide nella vista della lama curva a sinistra, ma non nella vista della lama dritta a destra, La lama dritta sta fisicamente sollevando l’epiglottide, nascondendola alla vista.
Potete approfittare dei diversi meccanismi d’azione per affrontare particolari sfide anatomiche.
Molti principianti trovano la lama curva Mac più facile al primo apprendimento. La sua grande flangia e l’ampia base rendono più facile controllare la lingua e bilanciare la testa. È più indulgente con gli errori di posizionamento. Mentre le lame dritte spesso danno una vista migliore, sono meno indulgenti. La lama stretta e senza flangia richiede un posizionamento più meticoloso per controllare la lingua.
Tuttavia, le lame curve dipendono dallo spostamento in avanti della lingua e dei tessuti molli per sollevare l’epiglottide. Se non è possibile spostare la lingua in avanti, non è possibile sollevare l’epiglottide e non sarà possibile vedere la laringe.
Le lame diritte sono molto utili in situazioni in cui c’è poco spazio per spostare la lingua e i tessuti attaccati in avanti. Gli esempi includono:
- bambini giovani (laringe più alta nel collo)
- mento corto
- collo corto
- laringe più alta nel collo
- lingue grandi
- obesità, specialmente con doppio mento
- laringi fissate da cicatrici, traumi, o effetto massa
Tuttavia, per essere in grado di vedere la laringe con una lama dritta devi essere in grado di estendere la testa all’indietro. Se il vostro paziente non può inclinare la testa all’indietro, una lama dritta sarà più difficile. In questo caso una lama curva potrebbe essere migliore.
Si dovrebbe fare pratica di laringoscopia diretta con entrambi i tipi di lama su pazienti facili, in modo che quando si avrà davvero bisogno di usare un tipo di lama piuttosto che l’altra si sarà in grado di intubare con sicurezza. Per un video che mostra l’intubazione con entrambe le lame curve e dritte clicca qui.