Queste riflessioni sono emerse in seguito ai rapporti sulla morte di persone anziane in Italia lo scorso inverno poco dopo la vaccinazione antinfluenzale. Questo non è stato il primo caso di questo tipo, e simili eventi tragici sono stati precedentemente riportati anche in altri paesi. Ovviamente, molti altri casi di grave deterioramento delle condizioni di salute esistenti dopo la vaccinazione rimangono dietro i titoli dei giornali. Le reazioni a questi casi variano. Alcuni li ignorano in silenzio e fanno finta di niente, mentre altri si fanno prendere dal panico e abbandonano l’idea di farsi vaccinare. I produttori di vaccini di solito negano qualsiasi tipo di relazione causale tra i vaccini e la morte dei vaccinati. Alcuni autori si riferiscono al numero di morti che si verificano ogni giorno poco dopo la somministrazione del vaccino come puro caso statistico e raccomandano di ripensare le norme di farmacovigilanza riguardanti i vaccini in modo da evitare focolai di panico generalizzato che compromettono le campagne di immunizzazione – in altre parole, chiedono la censura dei rapporti di vaccinazione . Purtroppo, nessuna di queste reazioni può pretendere di essere assolutamente vera e cambiare la situazione. Un approccio alternativo e più responsabile è quello di considerare queste morti come segnali d’allarme, di ammettere che esiste davvero un problema legato alla vaccinazione, e di cercare di rispondere a due domande: perché accade e se può essere prevenuto in futuro?
I tassi annuali di mortalità e morbilità associati all’influenza (con stime mondiali da 250.000 a 500.000 morti e da 3 a 5 milioni di casi gravi di malattia), insieme a tre devastanti epidemie pandemiche avvenute nel XX secolo (influenza spagnola nel 1918/19 con 40-50 milioni di morti, influenza asiatica nel 1957 con 2 milioni di morti, e influenza di Hong Kong nel 1968 con 1 milione di morti) rendono il virus dell’influenza causale una minaccia reale per la vita. La vaccinazione contro l’influenza è la chiave di volta nel tentativo di far fronte a questa minaccia. I principi di base della vaccinazione si sono dimostrati nel corso degli anni: i vaccini sono stati uno strumento efficace nella prevenzione, nell’eliminazione regionale e nella quasi totale eradicazione mondiale di un certo numero di malattie pericolose per la vita, e la vaccinologia come branca applicata dell’immunologia ha preso il suo giusto posto nella medicina moderna. Tenendo presente questo, sembra ragionevole suggerire che il tallone d’Achille della vaccinologia influenzale è la pratica attuale della vaccinazione. Cosa c’è che non va?
I virus dell’influenza dimostrano un tasso insolitamente alto di cambiamenti mutazionali e riassortimenti genetici che sono alla base della deriva e dello spostamento antigenico, rispettivamente, e danno origine a nuovi ceppi di virus emergenti, ognuno con una struttura antigenica diversa. Il virus supera regolarmente i nostri tentativi di tenerlo sotto controllo; possiamo solo fare previsioni su quale formulazione di virus emergerà, e i nostri errori di previsione portano a discrepanze tra i ceppi del vaccino e quelli effettivamente circolanti, portando inevitabilmente a una minore efficacia dei vaccini impiegati. La conclusione di una delle più rigorose meta-analisi sull’efficacia e l’effettività dei vaccini antinfluenzali non suona rassicurante: “l’evidenza di una protezione consistente di alto livello è sfuggente per l’attuale generazione di vaccini, specialmente in individui a rischio di complicazioni mediche o in quelli di 65 anni o più”. Per parafrasare una famosa legge di Murphy, Peter Patriarca ha ironicamente osservato alla sessione aperta del comitato consultivo della FDA nel luglio 2001: “essendo l’influenza un agente molto imprevedibile, di per sé, tutto può andare male e lo farà”. Nel nostro tentativo di combattere il virus dell’influenza, inseguiamo un’ombra sfuggente che è sempre davanti a noi.
Nonostante, con tutte le sue imperfezioni, la vaccinazione rimane ancora lo strumento principale nel confronto con il virus. I governi dei paesi sviluppati fanno enormi investimenti nella produzione di vaccini contro l’influenza e forniscono un sostegno importante ai programmi di vaccinazione contro l’influenza. Su più di 500 malattie infettive umane, la vaccinazione di routine di alcuni gruppi di popolazione negli Stati Uniti è raccomandata per 17 di loro, e solo uno di questi – l’influenza – è classificato come un must annuale vaccinazione universale per tutte le età. Inoltre, i produttori di vaccini sono fuori dalla giurisdizione della legge. Una persona che si ferisce gravemente dopo la vaccinazione non può fare causa al produttore del vaccino, ma deve piuttosto rivolgersi a un ufficio governativo (cioè il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti/Health Resources and Service Administration), e richiedere il Vaccine Injury Compensation Program. I programmi di vaccinazione antinfluenzale implicano una vaccinazione universale negli USA e in Canada, e la vaccinazione selettiva di gruppi ad alto rischio in Europa, dove c’è una netta tendenza verso la stessa vaccinazione universale. In altre parole, i programmi di vaccinazione antinfluenzale mirati alla massima copertura vaccinale e i produttori di vaccini antinfluenzali hanno la massima priorità. Allora, dov’è il difetto?
Anche un rapido sguardo alla situazione attuale della vaccinologia influenzale rivela un paradosso sorprendente: insieme ai continui e attivi tentativi di sviluppare vaccini migliori e alla propaganda mediatica di massa della vaccinazione universale, le persone che dovrebbero beneficiare di questi vaccini sono considerate come soggetti inerti, omogenei e ugualmente adatti alla vaccinazione; nel migliore dei casi, sono divisi in gruppi ad alto rischio selezionati per età, condizioni specifiche di salute, o stato occupazionale. Io sostengo che questo approccio, che non tiene conto delle differenze tra i vaccinati per quanto riguarda la loro immunità antinfluenzale esistente prima della vaccinazione (PEI), potrebbe in gran parte contribuire al problema.
A causa di una straordinaria mutevolezza del virus, la PEI antinfluenzale individuale acquisita e accumulata nel corso della vita di ogni persona a seguito dell’esposizione ai virus naturali e/o ai vaccini antinfluenzali varia notevolmente, e questa differenza PEI interpersonale determina in gran parte la grande variabilità dei risultati della vaccinazione. Il ruolo del PEI (e degli anticorpi/PEA preesistenti in particolare) come fattore che influenza la risposta immunitaria ai vaccini, è ampiamente riconosciuto, e molteplici tentativi sono stati fatti per correggere i risultati post-vaccinazione per i titoli PEA, cioè, il PEI è considerato un fattore confondente che interferisce con la valutazione dell’efficienza del vaccino .
Tuttavia, il PEI è molto più di questo e rappresenta una caratteristica individuale di base, altamente variabile, dei vaccinati direttamente coinvolti nella formulazione della risposta immunitaria. La diversità è la base dell’evoluzione, compresa quella dei virus e degli esseri umani, che si influenzano intrinsecamente a vicenda. Questa corsa agli armamenti coevolutiva tra i virus patogeni e i loro ospiti umani è una delle più importanti forze motrici dell’evoluzione molecolare umana. La diversità individuale di PEI si riflette nell’alta variabilità delle risposte immunitarie e rappresenta una caratteristica fondamentale del sistema immunitario adattativo, con ogni individuo che possiede un repertorio immunitario adattativo personale. È “il pericolo dell’omogeneità” che impedisce l’evoluzione, ed è una diversità benefica che favorisce l’emergere e il consolidarsi delle qualità evolutive necessarie alla sopravvivenza, compresa la resistenza alle malattie infettive .
I risultati ottenuti nel nostro laboratorio indicano definitivamente il ruolo decisivo della PEI nella risposta immunitaria e l’importanza della PEI come criterio di selezione per la vaccinazione. La separazione preliminare dei soggetti da immunizzare e altamente eterogenei rispetto ai loro PEA rilevanti in gruppi PEA omogenei, si è rivelata essenziale per ottenere risultati post-vaccinazione significativi e riproducibili. La PEA rilevante e gli anticorpi adattivi post-vaccinazione hanno manifestato una correlazione negativa. Solo i soggetti a bassa PEA erano in grado di sviluppare un’adeguata risposta immunitaria adattativa, mentre non aveva senso immunizzare i portatori di alta PEA che non producevano anticorpi adattativi. Inoltre, l’immunizzazione dei soggetti ad alta PEA ha rivelato una tendenza pericolosa di riduzione della PEA nella prima fase della vaccinazione a causa del consumo della PEA e della loro drastica diminuzione, il che significa che una vaccinazione inadeguata può privare la PEA senza produrre anticorpi adattativi. Pertanto, il livello di PEA deve essere preso in considerazione prima della vaccinazione.
In base alle considerazioni di cui sopra, l’ignoranza di PEI dalla pratica della vaccinazione universale può essere direttamente collegata alla bassa efficienza dei vaccini attuali e il loro potenziale pericolo per alcuni destinatari, in particolare alcuni degli anziani. Questa coorte più fragile è solitamente considerata “immunosenescente”, cioè in possesso di un’immunità compromessa legata all’età, sia innata che adattativa, che li rende incapaci di sviluppare un’adeguata risposta immunitaria alla vaccinazione. Tuttavia, durante la loro lunga vita, molti anziani hanno avuto molteplici incontri con i virus influenzali naturali e l’esposizione ai vaccini influenzali. Ognuno di questi eventi ha lasciato un’impronta nella loro memoria immunitaria; alla fine hanno acquisito una vasta gamma di PEA specifici per l’influenza, che potrebbero essere sufficienti a garantire un’immunità cross-protettiva ad almeno alcuni dei nuovi ceppi virali emergenti. Un lavoro ha riportato che il 67% dei soggetti anziani aveva anticorpi protettivi contro i ceppi A e B rilevanti prima della vaccinazione.
Questo significa, infatti, che gli anziani sono spesso alti portatori di PEA e non hanno bisogno della vaccinazione. Ricordiamo che sono stati gli anziani che si sono dimostrati più protetti nella mortale pandemia di influenza spagnola e nella pandemia del 2009, grazie al loro potenziale PEI. Ignorando la diversità, considerando l’intera popolazione o i gruppi ad alto rischio come immunologicamente omogenei, e offrendo i vaccini antinfluenzali “al banco”, stiamo commettendo un grave errore, comportandoci come un toro in un negozio di porcellane ed esponendo molte persone che non hanno bisogno della vaccinazione a rischi inutili. Dobbiamo renderci conto che abbiamo a che fare con un problema dalle mille sfaccettature, e vediamo solo la punta dell’iceberg.
Considerando i vaccini antinfluenzali e i vaccinati come attori ugualmente attivi e legittimi nella vaccinazione, ci sono quattro opzioni della loro interazione. Sembra ragionevole suggerire che solo una di queste sarebbe vantaggiosa per i vaccinati – un vaccino adeguato e un ricevente idoneo. Le altre tre opzioni sarebbero inutili nel migliore dei casi. Nel peggiore dei casi (vaccino inadeguato e ricevente inadatto), la vaccinazione potrebbe provocare il crollo dell’immunità, una grave esacerbazione delle condizioni di salute esistenti e il rapido sviluppo di complicazioni fatali.
Le considerazioni di cui sopra non richiedono utopici vaccini antinfluenzali “personali”, ma sottolineano l’importanza critica di valutare lo stato PEI individuale prima della vaccinazione, e di usare questo parametro come un nuovo indice di stratificazione/fitness. Questo indice dovrebbe essere accuratamente raffinato, e i parametri chiave dell’immunità umorale e cellulare preesistente che hanno il maggiore impatto sulla risposta immunitaria alla vaccinazione dovrebbero essere ampiamente esaminati. Dovrebbero essere create nuove infrastrutture nazionali, tra cui banche di siero personale e storie mediche regolarmente aggiornate, e dovrebbe essere sviluppata una nuova metodologia per garantire valutazioni individuali computerizzate veloci, che sono critiche in un periodo di pandemia.
Questo approccio causerà inevitabilmente delle critiche in quanto complica un problema già complesso. Tuttavia, può aiutare a rompere lo stallo dell’attuale politica di vaccinazione antinfluenzale, mantenere la salute umana e salvare vite. “La gara è in corso, la posta in gioco è alta, e il mondo sta guardando nervosamente”.