I bambini con asma spesso hanno allergie specifiche. Per quei pazienti la cui asma inizia da adulti, la causa spesso non è una vera allergia. Un esempio di questo è la triade di Samter. Questa è una condizione in cui i pazienti hanno una combinazione di sintomi come problemi alle vie respiratorie come l’asma; problemi nasali come il blocco e lo scarico unning con polipi nasali; e poi sviluppare una reazione di ipersensibilità all’aspirina. Questa reazione di ipersensibilità non è allergica.
Dove tutto ebbe inizio
Questa condizione fu descritta per la prima volta nel 1922 da Widal et al. L’articolo fu pubblicato in francese, e largamente ignorato per i successivi 45 anni. Solo nel 1968, quando Samter e Beers descrissero pazienti con la triade di sintomi di asma, sensibilità all’aspirina e polipi nasali, la condizione fu riconosciuta e conosciuta come triade di Samter. La sinusite cronica iperplastica (allargamento causato da un’eccessiva moltiplicazione delle cellule) è ora considerata un quarto segno distintivo della malattia, con il nome preferito ora di malattia respiratoria esacerbata dall’aspirina (AERD).
I sintomi
I sintomi nasali non sono solo i polipi nasali ma possono includere rinite (infiammazione del naso) con starnuti, colatura del naso e congestione. Anche l’anosmia (perdita dell’olfatto) è tipica. Infatti, in uno studio, un senso dell’olfatto normale è fortemente correlato al fatto di non avere AERD. L’asma consiste nei soliti sintomi come affanno, tosse e oppressione toracica. Può anche verificarsi il rossore del viso. I pazienti sviluppano tipicamente una rinite entro i trent’anni, che può non rispondere ai soliti farmaci. È spesso più tardi che intervengono la perdita dell’olfatto, il blocco nasale, la sinusite e infine l’asma. La sensibilità all’aspirina può anche diventare chiara solo con il tempo.
L’AERD può spesso apparire in persone che hanno già una vera rinite allergica o asma. In uno studio su 300 pazienti AERD, il 64% aveva test cutanei positivi agli allergeni ambientali e la maggior parte aveva una malattia allergica clinica delle vie respiratorie. Questo significa anche che in un terzo dei pazienti, l’AERD è apparsa senza alcuna precedente malattia allergica associata.
Qual è la causa sottostante alla triade di Samter?Perché non è una vera allergia? La triade di Samter è talvolta definita una pseudo-allergia. La vera allergia è scatenata dall’immunoglobulina E (IgE), un anticorpo che reagisce ad alcune sostanze estranee negli individui sensibili. La triade di Samter è una pseudo-allergia perché produce sintomi simili all’allergia ma attraverso un meccanismo diverso. L’aspirina e gli antinfiammatori non steroidei (FANS) bloccano un enzima chiamato ciclo-ossigenasi1 (COX1); si pensa che questo porti a un eccesso di sostanze chiamate leucotrieni, che producono i gravi effetti simili all’allergia. |
Cos’è la sensibilità all’aspirina?La sensibilità all’aspirina si riferisce al peggioramento dei sintomi da 30 minuti a tre ore dopo l’ingestione di aspirina. I pazienti spesso reagiscono ad altri antinfiammatori come Brufen (nurofen) o Voltaren (Diclofenac), noti anche come FANS. Questi possono anche essere presenti nei preparati per la tosse o il raffreddore, come le pastiglie, quindi i pazienti devono leggere le etichette di questi. La reazione sembra essere un effetto legato alla dose, con piccole dosi che causano sintomi lievi e dosi più grandi che provocano reazioni più gravi. La reazione è anche un effetto di classe, quindi la possibilità di reazione incrociata da un FANS all’altro, a condizione che siano dati a dosi terapeutiche complete, è vicina al 100 per cento. |
Quanto è comune?
Tra gli asmatici, una meta-analisi di studi ha stimato la prevalenza al 21 per cento. In quelli che hanno sintomi nasali significativi o TAC anormali dei seni oltre all’asma, la prevalenza era ancora più alta, dal 30 al 40 per cento.
Come viene diagnosticata l’AERD?
In uno studio su 300 pazienti, la TAC o la radiografia semplice dei seni ha mostrato che erano completamente opachi nel 96% dei casi, con ispessimento del mucoperiostio (membrana mucosa e copertura densa di osso si uniscono
d per formare una membrana quasi unica) nel 6%. Pertanto, un paziente con odore normale e seni CT normali non ha AERD.
Il challenge test con aspirina dovrebbe essere eseguito da un allergologo o uno specialista respiratorio con medicazioni, attrezzature e personale di supporto necessari, perché le reazioni possono essere significative. Se il paziente ha una storia di una reazione molto grave, come l’anafilassi, il test potrebbe dover essere eseguito in un’unità di terapia intensiva. Gli antistaminici possono essere sospesi prima del test e i pazienti possono essere pre-trattati con un agente che modifica i leucotrieni come Singulair. Questo ha dimostrato di diminuire la gravità delle reazioni respiratorie, ma non di alterare le reazioni nasali, quindi il risultato del test è ancora solitamente chiaro. Se il paziente sta assumendo corticosteroidi orali e topici, o broncodilatatori a lunga durata d’azione, questi dovrebbero essere continuati, ma gli antistaminici possono essere sospesi.
Tutti i pazienti hanno bisogno di una prova di aspirina?
Uno studio ha trovato che in pazienti con una storia di reazioni ai FANS, la possibilità di una prova di aspirina positiva era dell’86% (198/231). Se il paziente aveva sperimentato due reazioni, questa saliva all’89%. Se il paziente era stato ricoverato in terapia intensiva, il test era positivo nel 100 per cento (45/45). Quindi i pazienti con una buona storia di reazioni chiare significative ai FANS non hanno bisogno di un test per l’aspirina. Questo dimostra anche quanto possano essere pericolose le dosi piene di FANS per i pazienti con AERD.
In alternativa, quelli senza storia di sensibilità all’aspirina richiedono un challenge per questa diagnosi e la resa può essere significativa, con solo il 3 per cento degli asmatici che riportano una storia di reazione all’aspirina o ai FANS, quando testati la positività era del 21 per cento. Per i pazienti con polipi nasali e pan-sinusite, questo è aumentato al 42 per cento in uno studio su 12 pazienti.
Come viene trattata la AERD?
Se la terapia medica fallisce, come spesso accade, il paziente dovrebbe essere indirizzato a un otorinolaringoiatra per considerare la chirurgia. I pazienti con AERD tendono ad avere una grande quantità di tessuto polipoide (cioè polipi) e c’è una significativa ricrescita, con un tempo medio di ri-intervento per i polipi nasali di soli tre anni.
La desensibilizzazione all’aspirina è un processo in cui i pazienti prendono gradualmente quantità progressive di aspirina a partire da una dose di soli 10 mg. L’obiettivo è spesso una dose di 325 mg, ma può arrivare fino a 650 mg due volte al giorno. Molti studi hanno dimostrato l’efficacia della desensibilizzazione all’aspirina.
I pazienti hanno migliorato i sintomi dell’asma; migliorato i sintomi nasali; meno infezioni del seno, meno richieste di corticosteroidi nasali, inalati e sistemici, meno ospedalizzazioni per l’asma e meno interventi al seno. Uno studio ha scoperto che il tempo medio prima che un paziente richiedesse un ulteriore intervento chirurgico al seno è aumentato da una media di tre a 10 anni. I miglioramenti nei sintomi sono stati statisticamente significativi entro un mese.
Il problema nel tempo può essere la sospensione dell’aspirina. Se questa è solo per 24 o 48 ore, l’aspirina può essere ricominciata alla stessa dose. Se è stata interrotta per tre giorni, l’aspirina non può essere ricominciata fino a quando il processo di desensibilizzazione non viene fatto di nuovo dall’inizio. Inoltre, a dosi più alte alcuni pazienti hanno effetti collaterali come l’indigestione. Questo ha causato l’interruzione della terapia con l’aspirina nel 14-40% dei pazienti a un anno. Per questo motivo la dose è a volte 325 mg o meno, ma l’efficacia di questo non è chiara.
Quali pazienti AERD dovrebbero essere indirizzati alla densificazione dell’aspirina? Se i sintomi di un paziente sono lievi, evitare i FANS e l’aspirina può essere tutto ciò che è necessario. Tuttavia, se i sintomi sono problematici nonostante la terapia medica ottimale, i corticosteroidi sono regolarmente richiesti. Se il paziente ha bisogno di un intervento chirurgico al naso o al seno, o ha bisogno di aspirina o FANS per un altro motivo medico, allora dovrebbe essere indirizzato alla desensibilizzazione all’aspirina.
La domanda sorge spontanea, cosa può prendere un paziente con AERD per alleviare il dolore? Il paracetamolo è un debole inibitore della COX1 (un enzima), quindi ad alte dosi può indurre una lieve reazione. Lo stesso vale per gli inibitori COX2 parzialmente selettivi come il Meloxicam. Dato che i pazienti con AERD non possono usare i FANS, a volte viene loro prescritto un diverso tipo di antinfiammatorio per il dolore chiamato inibitore COX2. In uno studio su 172 pazienti con AERD, nessuno ha reagito a un inibitore COX2.
Ci sono stati casi isolati di reazioni chiare; tuttavia questo sembra essere raro, sulle prove attuali, anche se relativamente limitato. Nonostante questo, le etichette di avvertimento su tutti i coxib elencano l’AERD come una controindicazione per la prescrizione di inibitori COX2, che la maggior parte degli allergologi considererebbe più come una precauzione. Esiste la possibilità che questi casi siano dovuti a un meccanismo diverso come quello mediato dalle IgE. Lo standard di cura è che la prima dose di un inibitore COX2 a un paziente con AERD sia somministrata nell’ufficio del medico.
I pazienti con asma ma nessuna AERD nota dovrebbero avere la loro prima dose di un FANS come dose di prova nell’ufficio del medico?
Il rischio maggiore di morte si ha quando una dose terapeutica completa di FANS viene somministrata a un paziente asmatico nella mezza età. Tuttavia, l’80% degli asmatici tollera effettivamente questi farmaci spesso utili senza reazioni. Quando è pratico, la prima dose di un FANS in un paziente asmatico dovrebbe essere data nell’ufficio del medico. Questo è assolutamente essenziale se un paziente ha anosmia, sinusite o polipi nasali, quando le probabilità di reazione possono essere del 40%.