Edizione: Gennaio 2016

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I chirurghi ortopedici hanno diversi fattori da prendere in considerazione quando scelgono l’innesto appropriato per la ricostruzione dell’ACL negli atleti, compreso quale innesto funziona meglio per ogni paziente.

“La scelta dell’innesto è una decisione personale che deve essere presa sia dal paziente che dal chirurgo”, ha detto a Orthopedics Today Patrick C. McCulloch, MD, professore associato nel dipartimento di chirurgia ortopedica dell’ospedale Houston Methodist. “Ci sono pro e contro per ciascuna delle diverse scelte, e questo è dove il paziente e il medico hanno bisogno di avere una discussione in cui pesare questi e venire al giusto innesto per una particolare situazione.”

Nella scelta dell’innesto appropriato, chirurghi ortopedici e pazienti hanno la possibilità di utilizzare sia un autograft o un allograft.

Immagine: Houston Methodist

“Il vantaggio principale dell’autotrapianto – di usare il proprio tessuto – è il fatto che la risposta di guarigione è probabilmente molto migliore e più rapida dal punto di vista temporale rispetto agli innesti da cadavere”, E. Lyle Cain Jr, MD, direttore della borsa di studio presso l’American Sports Medicine Institute e socio fondatore dell’Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, ha detto.

Tra le scelte di autotrapianto, le più comunemente usate includono il tendine rotuleo e il tendine del ginocchio, così come il tendine del quadricipite, secondo Brett D. Owens, MD, professore nel dipartimento di chirurgia ortopedica alla Brown University Alpert Medical School.

“L’altra grande famiglia di opzioni è sul lato allograft, che ci sono un sacco di opzioni, principalmente tendine d’Achille allograft, tendine rotuleo allograft e poi anche tendine del ginocchio e tendine tibiale allograft,” ha detto Owens.

Opzioni di trapianto

Anche se ci sono diverse opzioni di allograft e autograft disponibili per la ricostruzione dell’ACL, Owens ha notato un tasso di fallimento più alto quando gli allograft sono usati in atleti giovani. In una revisione sistematica di otto meta-analisi sovrapposte, Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, e i suoi colleghi hanno trovato più bassi tassi di ri-rottura in autografts tra più studi rispetto a allografts, ma nessuna differenza significativa nei risultati clinici tra i due innesti. Più specificamente, Cain ha notato l’innesto del tendine della rotula è scelto da molti chirurghi ortopedici perché ha qualità del tessuto simile al ACL.

” collega già due pezzi di osso, mentre altri innesti di tessuto molle collegano il muscolo all’osso quindi è un tipo di tessuto diverso,” ha detto Cain.

Ha aggiunto che quando il tendine rotuleo è abbinato al tunnel osseo sul femore e sulla tibia, l’osso guarisce all’interno dell’osso più velocemente rispetto al tasso di guarigione dei tessuti molli.

Questa guarigione osso-osso con l’innesto rotuleo è vantaggiosa per gli atleti che sono interessati a tornare all’attività il più rapidamente possibile, secondo Owens. L’innesto del tendine rotuleo fornisce anche opzioni di fissazione “con la possibilità di mettere viti interferenti e non fare affidamento sulla fissazione sospensiva, che a volte viene utilizzata negli innesti del tendine del ginocchio”, ha detto.

Secondo McCulloch, ci sono stati rapporti che i pazienti hanno sperimentato dolore al ginocchio anteriore quando un innesto del tendine rotuleo è stato utilizzato nella ricostruzione ACL.

“Una delle preoccupazioni per le persone con innesti del tendine rotuleo è che nei primi studi, c’era fino a un’incidenza del 10% di dolore persistente al ginocchio anteriore, che può essere una particolare preoccupazione per gli atleti che eseguono l’inginocchiatura” McCulloch ha detto.

Tuttavia, Brian J. Cole, MD, MBA, professore nel dipartimento di chirurgia ortopedica al Midwest Orthopedics a Rush, ha notato “l’incidenza di dolore al ginocchio anteriore non è categoricamente più alto in innesti del tendine rotuleo e può verificarsi con qualsiasi chirurgia ACL o chirurgia del ginocchio in generale.”

“Stiamo facendo un’analisi dei tassi di fallimento e complicazioni della chirurgia ACL in generale e i pazienti devono essere stratificati per quanto riguarda il loro rischio relativo sono legati alla scelta dell’innesto,” Cole ha detto.

I pazienti con innesto del tendine rotuleo hanno anche riportato un po’ più di difficoltà all’inizio della riabilitazione rispetto agli innesti da cadavere, secondo Cain.

“La nostra scelta di solito dipende dal livello di attività della persona”, ha detto Cain. “Gli atleti di livello inferiore, i guerrieri del fine settimana e gli sciatori sulla neve, si possono usare i bicipiti femorali o a volte si può usare l’innesto da cadavere, mentre negli atleti di livello superiore, le persone usano l’autotrapianto del tendine della rotula come scelta primaria a causa della guarigione più rapida e delle proprietà del tessuto dell’innesto stesso.”

Rispetto agli innesti del tendine rotuleo, gli innesti del tendine del ginocchio hanno una morbilità del sito donatore, ma Owens ha notato meno dolore al ginocchio.

“Gli innesti del tendine del ginocchio hanno anche una morbilità del sito donatore principalmente con una certa debolezza del tendine del ginocchio”, ha detto Owens. “Ci può essere un po’ meno di un problema con il dolore al ginocchio anteriore.

Mark E. Steiner, MD, capo sezione della medicina dello sport al New England Baptist Hospital, notato allografts in generale hanno meno dolore e sono più facili per la riabilitazione rispetto a autografts, ma hanno anche un aumentato rischio di re-infortunio, in particolare in atleti di college e scuole superiori, e presentano un rischio teorico di infezione trasmessa dall’innesto.

“Dovremmo differenziare gli allotrapianti di tessuti molli da quelli che vengono chiamati BPTB o allotrapianti del tendine rotuleo”, ha detto Steiner. “

Secondo McCulloch, i pazienti possono vedere i vari vantaggi e svantaggi delle opzioni di innesto in modo diverso e dovrebbero avere voce in capitolo nella scelta dell’innesto.

“Per un atleta professionista di livello elitario, l’idea che se usa un innesto del tendine rotuleo avrà un innesto rigido e forte con il minor rischio di rottura, ma a spese di un potenziale disagio al ginocchio anteriore e forse una riabilitazione un po’ più difficile nelle prime settimane può essere un compromesso ragionevole”, ha detto McCulloch. “Per qualcuno che ha più di 40 anni e non fa sport di squadra competitivi, può essere perfettamente felice di scegliere un tendine allograft perché il tendine allograft ha un alto tasso di successo e può consentire loro di tornare al lavoro prima e non avere morbilità del sito del donatore.”

Steiner ha notato che il successo dell’impianto dell’innesto può essere più importante del tipo di innesto utilizzato.

“La caratteristica più importante di una ricostruzione ACL di successo è il posizionamento dell’innesto e la fissazione dell’innesto, più importante del tipo di innesto”, ha detto Steiner a Orthopedics Today. “Tutti questi innesti sono almeno 1,5 volte più forti dell’ACL nativo per iniziare, quindi è il modo in cui vengono inseriti che è più importante.”

Differenze nello sport, nel sesso

Diversi studi hanno dimostrato la preferenza per l’uso dell’autotrapianto del tendine rotuleo tra i medici di squadra. In uno studio pubblicato su Arthroscopy, Brandon J. Erickson, MD, Cole e i loro colleghi hanno trovato 136 (99,3%) chirurghi ortopedici della National Football League (NFL) e della National Collegiate Athletic Association Division I football team hanno scelto gli autograft, di cui l’86,1% ha scelto gli autograft BPTB per trattare gli strappi ACL nel loro running back titolare.

Nathan A. Mall, MD, Cole e i loro colleghi hanno anche trovato 26 (87%) medici della National Basketball Association (NBA) hanno scelto l’autotrapianto per la ricostruzione primaria dell’ACL, con l’81% utilizzando autotrapianti BPTB, il 12% autotrapianti di quadruplo tendine del ginocchio, il 4% autotrapianto di doppio tendine del ginocchio con o senza aumento di allograft e il 4% autotrapianto di tendine del quadricipite con blocco osseo. Tuttavia, i risultati hanno mostrato che l’allotrapianto è stato scelto più frequentemente nell’impostazione di revisione rispetto all’autotrapianto (57% contro 43%).

“Quando abbiamo esaminato i chirurghi che si prendono cura dei giocatori di calcio professionisti negli Stati Uniti e in Canada intervistando i medici della Major League Soccer (MLS), abbiamo scoperto che la loro preferenza era di utilizzare un autotrapianto del tendine rotuleo circa il 70% delle volte”, ha detto McCulloch. “

Cole ha detto che ci sono differenze regionali di innesti scelti per gli atleti con chirurghi ortopedici nel Regno Unito comunemente utilizzando innesti del tendine del ginocchio per i giocatori di calcio professionisti, mentre i chirurghi sulla costa occidentale degli Stati Uniti tendono a utilizzare allografts. Cole ha aggiunto che le associazioni sportive americane tradizionali, come la NFL, MLS e NBA, tendono a utilizzare l’autotrapianto del tendine della rotula.

“Il messaggio importante è che c’è più di un modo per farlo bene e si sta separando sulle differenze di percentuali”, Cole ha detto Orthopedics Today. “Non non c’è nessuna risposta assoluta corretta, c’è solo la ricerca che suggerisce potenziali differenze basate su età, sport, sesso e cose di quella natura tra questi innesti, e che è la curva a campana.”

Quando si tratta di genere, atleti femminili sperimentano un più alto tasso di lacerazioni ACL vs. atleti di sesso maschile quando si esegue lo stesso sport, come il calcio e il basket, secondo McCulloch.

“Le ragioni sono multifattoriali, ma hanno dimostrato che le donne hanno più dominanza quad, vale a dire relativamente più debole hamstring a forza quadricipite,” ha detto. “

Ha continuato, notando che a causa di studi che mostrano la forza del tendine del ginocchio non torna completamente alla normalità 2 anni dopo il raccolto, alcuni chirurghi ortopedici sono meno propensi a utilizzare autografi del tendine del ginocchio tra gli atleti femminili d’elite “per la preoccupazione che può causare qualche debolezza residua nel tendine del ginocchio che potrebbe metterli a rischio più a lungo termine.”

Owens ha notato che la maggior parte dei chirurghi ACL ad alto volume che trattano gli atleti tendono ad essere un po’ più aggressivi con la loro scelta di innesto tra i loro pazienti atletici rispetto ai pazienti non atletici. Steiner ha anche notato che gli atleti dovrebbero essere considerati per gli autotrapianti, in particolare l’autotrapianto del tendine rotuleo che ha un maggiore successo nel ritorno allo sport rispetto all’autotrapianto del tendine del ginocchio, mentre i non-atleti dovrebbero essere considerati per gli allotrapianti a causa del maggiore tasso di re-infortunio negli atleti con gli allotrapianti. Tuttavia, Cole ha notato che la scelta dell’innesto non dovrebbe essere basata esclusivamente sul fatto che il paziente sia un atleta.

“Come chirurgo, se hai un’esperienza eccellente con una certa scelta di innesto basata sui tuoi criteri decisionali specifici, allora quella rimane una decisione esperienziale del chirurgo per raggiungere i suoi più alti tassi di successo”, ha detto Cole.

Ha aggiunto: “Ci sono diversi secchi che le persone scelgono e non c’è una risposta corretta in assoluto, ma c’è un modo per guardare la letteratura esistente per prendere la decisione migliore nell’interesse del paziente.”

Fattori di rischio per il fallimento

Secondo Steiner, la rottura del legamento crociato anteriore dopo la ricostruzione primaria può portare a una diminuzione delle possibilità di tornare a uno sport di livello superiore.

“Un grande rischio o risultato negativo è la perdita di più tempo fuori dallo sport e la perdita di fiducia nel ginocchio”, ha detto Steiner. “Gli atleti dopo la ricostruzione di revisione non fanno bene come quelli dopo la ricostruzione primaria.”

“Per un atleta di alto livello, passare attraverso la ricostruzione del legamento crociato anteriore una volta è una cosa traumatica e può essere costoso per la loro carriera e le loro finanze”, ha detto McCulloch. “L’idea di avere potenzialmente ri-rottura è una complicazione spaventosa che dovrebbe essere evitata a tutti i costi.”

Tuttavia, Cole ha notato che la riabilitazione incompleta può contribuire a ri-rottura dell’ACL, e McCulloch ha detto che l’errore tecnico da parte del chirurgo ortopedico può anche contribuire al fallimento della ricostruzione ACL.

“Se l’innesto non è collocato nella posizione appropriata, può essere soggetto a uno stress eccessivo che lo porta a fallire precocemente o a fornire una scarsa stabilità al ginocchio che lo porta ad essere ancora a rischio di un evento di instabilità ricorrente”, ha detto McCulloch.

Come un atleta si esibisce in attività sportive e il ritorno allo sport dopo la ricostruzione ACL può anche causare fattori di rischio per re-rupture.

“Ci sono alcuni fattori biomeccanici nel modo in cui gli atleti atterrano dal salto e il modo in cui tagliano e torsione e pivot, e queste sono le cose che cerchiamo di modificare nel corso degli anni con alcuni programmi di prevenzione per cercare di effetto il modo meccanico che il ginocchio è stressato durante l’attività dell’atleta,” Cain detto.

Fattori di rischio indipendenti per la ri-rottura includono l’età e di essere maschio, con più alti tassi di fallimento associati in pazienti maschi più giovane di 25 anni di età, secondo Cole.

“Altri fattori di rischio per il fallimento concomitante o associato a lesioni del legamento, lesioni meniscali, allineamento”, Cole ha detto a Orthopedics Today.

Consiglio per i chirurghi ortopedici

Cole ha detto che è più importante per i chirurghi ortopedici di eseguire una ricostruzione ACL di successo la prima volta.

“Ci sono molti modi per avere un risultato di successo indipendentemente dalla scelta dell’innesto e statisticamente questo è ciò che dovrebbe accadere”, ha detto Cole.

Tuttavia, per realizzare un’operazione di successo, i chirurghi ortopedici devono essere a proprio agio ad operare con tutti gli innesti, secondo Steiner.

“Suggerirei che il chirurgo sia in grado di eseguire tutte le ricostruzioni ACL con tutti gli innesti e di rispondere alla scelta del paziente perché le differenze nei risultati sono piccole tra i diversi innesti”, ha detto Steiner. “I chirurghi dovrebbero essere consapevoli dei desideri del paziente ed essere in grado di eseguire la ricostruzione del legamento crociato anteriore con tutti questi diversi innesti.”

Cain ha notato che la disponibilità di più opzioni di innesto aiuta anche quando un atleta ha già sperimentato un precedente intervento chirurgico o una lesione alla zona.

“Qualcuno può aver già avuto una lesione alla rotula o può aver avuto un precedente intervento chirurgico al tendine della rotula dove non è possibile utilizzare quell’innesto”, ha detto Cain. “

“La cosa principale è che i chirurghi abbiano la loro logica per cui usano certi innesti in certe persone e siano in grado di spiegarla, e possibilmente supportarla con dati, in modo da poter spiegare ai pazienti i benefici di ogni innesto e potenzialmente rispondere a qualsiasi domanda che i pazienti possono avere”, ha aggiunto. – di Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• Per maggiori informazioni:
• E. Lyle Cain Jr., MD, può essere raggiunto presso l’Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; email: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, può essere raggiunto presso Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; email: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, può essere raggiunto allo Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; email: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, può essere raggiunto alla Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, può essere raggiunto al New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; email: [email protected].

Disclosure: McCulloch riferisce di ricevere supporto alla ricerca da Arthrex e Smith & Nephew per il Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens riferisce di essere un consulente per la Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec e Mitek. Steiner riferisce di ricevere royalties da Stryker. Cain e Cole non riportano alcuna divulgazione finanziaria rilevante.

Ci sono vantaggi nell’uso dell’autotrapianto per la ricostruzione del legamento crociato anteriore negli atleti rispetto all’allotrapianto?

Uso dell’autotrapianto osso-tendine-osso

Non passa stagione sportiva senza segnalazioni di lacerazioni del legamento crociato anteriore in atleti di tutte le età. La ricostruzione chirurgica è la migliore alternativa se vogliono tornare allo stesso livello di gioco o quasi. Nonostante il crescente interesse per il tendine del quadricipite, gli hamstrings e gli allotrapianti, l’osso-tendine-osso (BTB) rimane probabilmente l’opzione migliore in questo gruppo di età giovane e attivo. Indipendentemente dalla scelta dell’innesto, il tasso di fallimento è più alto in questa popolazione attiva rispetto ai pazienti di età superiore ai 25 anni.

In numerosi studi, compresi due dei nostri, abbiamo dimostrato un maggiore tasso di fallimento del BTB allograft rispetto al BTB autograft nella ricostruzione dell’ACL. Recentemente è stato analizzato un posizionamento più accurato del tunnel. Si raccomanda una posizione più anatomica del tunnel nell’impronta del legamento crociato anteriore. Questo comporta una serie di problemi con l’accorciamento del tunnel femorale. La conversione a un approccio a due incisioni, specialmente nelle revisioni, può evitare alcuni di questi problemi. Il tunnel femorale può essere perforato indipendentemente dal tibiale e rimanere anatomico. L’atleta dovrebbe essere consigliato sui pro e i contro delle scelte dell’innesto, del dolore al ginocchio anteriore, dell’artrite successiva, della sensazione, del tasso di fallimento e della trasmissione della malattia.

Per l’atleta più giovane e attivo, un autotrapianto BTB con fissaggio a vite di interferenza sarebbe il mio innesto di scelta. Non avrei riserve nel convertire a una tecnica a due incisioni. Anche se l’allotrapianto è più semplice con meno morbilità, l’autotrapianto BTB ha le migliori possibilità di successo a lungo termine e di ritorno allo sport.

Gene R. Barrett, MD, è professore associato di chirurgia ortopedica nel Dipartimento di chirurgia ortopedica e riabilitazione presso l’Università del Mississippi Medical Center di Jackson, Miss.
Disclosure: Barrett non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.

Uso degli autotrapianti di tendine del ginocchio

La letteratura è abbastanza chiara sui vantaggi dell’autotrapianto rispetto alla ricostruzione del legamento crociato anteriore nei giovani atleti. Dal punto di vista dell’incorporazione precoce e del minor rischio di rottura, questo è stato dimostrato in due grandi studi multicentrici sia nella ricostruzione primaria che in quella di revisione del legamento crociato anteriore. La spinta verso la ricostruzione con allotrapianto in precedenza è stata dovuta alla capacità di eliminare la morbilità del sito del donatore e di avere un recupero precoce più rapido.

Nella mia pratica, crediamo di poter ottenere un recupero rapido e una minore morbilità del sito donatore utilizzando gli autotrapianti di tendini. Rispetto all’autotrapianto di BTB, un tendine del ginocchio fornisce tipicamente più volume di innesto intra-articolare e ha tassi di incorporazione simili al BTB. La nostra esperienza è stata un recupero più rapido e un ritorno più facile alla competizione nella nostra popolazione di atleti universitari. Storicamente, la sfida con l’uso dei bicipiti femorali per la ricostruzione dell’ACL era rappresentata dai metodi di fissazione dell’innesto. Credo che questi problemi siano stati risolti.

La mia tecnica attuale prevede sia la fissazione per interferenza che per sospensione di un innesto a quattro fili. Non uso suture intra-articolari nell’innesto né lo piego più di una volta. Nei casi di revisione, preferisco ancora il tessuto di autotrapianto e, se necessario, lo prelevo dall’estremità controlaterale.

A. Brent Bankston, MD, è il medico capo della squadra alla Louisiana State University e professore associato di Chirurgia Ortopedica della Louisiana State University, Baton Rouge, La.
Disclosure: Bankston non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.