Le lesioni cerebrali traumatiche (TBI) sono comuni e hanno un costo elevato sia per la società che per l’individuo. La diagnosi di lesione cerebrale traumatica è una decisione clinica, tuttavia, l’imaging, in particolare la TAC, gioca un ruolo chiave nel work-up diagnostico, nella classificazione, nella prognosi e nel follow-up.

Possono essere ampiamente suddivisi in traumi cranici chiusi e penetranti 4:

• traumi cranici chiusi
  • molto più comuni
  • traumi contundenti: collisione di veicoli a motore, aggressione, sport, incidenti industriali/lavoro, ecc.
  • traumi da esplosione
  • traumi non accidentali nei bambini
• traumi cranici penetranti
  • traumi cerebrali penetranti ad alta velocità, per esempio ferite da arma da fuoco
  • traumi cerebrali penetranti a bassa velocità, per esempio accoltellamento

Il resto di questo articolo si concentra sul trauma cranico chiuso.

Epidemiologia

Le lesioni cerebrali traumatiche sono più comuni nei pazienti giovani, e gli uomini rappresentano la maggioranza (75%) dei casi 4. Anche se lo sport è una causa comune di trauma cranico ripetuto relativamente lieve, che può portare all’encefalopatia traumatica cronica, le lesioni più gravi sono più spesso dovute a incidenti automobilistici e aggressioni.

Presentazione clinica

I pazienti presentano tipicamente una combinazione di ridotta Glasgow Coma Scale (GCS), nausea/vomito e/o amnesia 3. La gravità della lesione può essere valutata con la GCS 4:

• lesione cerebrale traumatica lieve (TBI): GCS 14-15
• TBI moderata: GCS 9-13
• TBI grave: GCS 3-8

Questa scala ha dei limiti in quanto ci sono altre cause per la riduzione della GCS nei traumi (alcol, droghe, convulsioni, ecc.).

Il termine commozione cerebrale si riferisce a una diagnosi clinica che si sovrappone all’estremità lieve dello spettro delle lesioni cerebrali traumatiche, e di solito è usato in riferimento a una lesione cerebrale transitoria 8.

Le potenziali sequele a lungo termine di lesioni cerebrali traumatiche ripetitive sono un’area attuale di ricerca. L’encefalopatia traumatica cronica descrive la neurodegenerazione associata a lesioni ripetitive della testa e caratterizzata microscopicamente da accumulo di tau iperfosforilato nei neuroni.

Patologia

Nell’impostazione acuta i pazienti possono presentare un danno cerebrale primario 4:

• emorragia subaracnoidea traumatica (tSAH)
• ematoma subdurale (SDH)
• ematoma estradurale (EDH)
• emorragia intraventricolare
• contusione emorragica cerebrale
  • lesione intermedia
• lesione assonale diffusa (DAI)

Il danno cerebrale secondario può anche verificarsi e si manifesta come 4:

• edema cerebrale generalizzato
• lesione cerebrale ipossico-ischemica
• ictus ischemico da dissezione arteriosa traumatica
• “grande cervello nero”

Le conseguenze a lungo termine del trauma cranico includono:

• encefalomalacia/gliosi
• ematomi subdurali cronici / igromi CSF
• encefalopatia traumatica cronica
• depressione, ansia ed eccesso di alcol 5
• aumento del rischio di schizofrenia, disturbo bipolare e disturbi mentali organici 6

complicazioni

L’effetto massa grave può provocare:

• spostamento della linea mediana: associato a una prognosi peggiore
• ernia cerebrale: spesso richiede un trattamento urgente
• idrocefalo: può anche essere una complicazione cronica non legata all’effetto massa

Associazioni

Altre lesioni traumatiche sono comuni:

• lesione della colonna cervicale: pazienti con GCS <8 sono più a rischio 7
• frattura del cranio
• frattura facciale
• pneumocefalo
• lesioni extracraniche nel 35% 4

Indicazioni di imaging

La decisione di eseguire l’imaging in caso di trauma cranico dipende da molteplici fattori, comprese le linee guida del dipartimento locale e l’accesso all’imaging. Esistono vari strumenti clinici che aiutano a selezionare i pazienti che richiedono l’imaging neurologico acuto, tra cui: la Canadian Head CT Rule, i criteri del National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) e l’American College of Radiology Appropriateness Criteria per il trauma cranico.

Indicazioni potenziali per l’esecuzione di CT in ambiente acuto per i pazienti con commozione cerebrale (per escludere forme più gravi di lesioni cerebrali traumatiche come l’emorragia intracranica) possono includere i seguenti: perdita di coscienza, amnesia post-traumatica, persistente stato mentale alterato, neurologia focale, segni di fratture del cranio o prove di deterioramento clinico 8.

Caratteristiche radiografiche

• la frattura del cranio
  • può essere associata alla lacerazione delle meningi sottostanti e all’emorragia extra-assiale
  • le fratture della fossa cranica anteriore sono spesso associate alla perdita di liquor
  • le fratture che attraversano il seno venoso durale o il bulbo giugulare sono spesso associate a lesioni delle strutture venose (ad es. compressione da un ematoma extra-assiale e/o trombosi)
• ematoma estradurale
• ematoma subdurale (SDH)
  • l’SDH ad attenuazione mista non è necessariamente acuto su cronico; altre cause di porzioni ipoattenuanti di ematomi subdurali includono emorragia iperacuta e prodotti ematici cronici non coagulati (particolarmente in pazienti con coagulopatia) 8.
• igroma subdurale
  • causato dalla lacerazione della membrana aracnoidea con accumulo di CSF nello spazio subdurale.
  • può verificarsi nel primo giorno del trauma, ma il tempo medio di comparsa è di 9 giorni dopo il trauma 8.
• SAH traumatico
  • di solito SAH sulcale di piccolo volume che si verifica nel sito di impatto (coup) o di fronte al sito di impatto (contrecoup).
  • SAH traumatico mediano nella fessura interemisferica o nelle cisterne perimesencefaliche può essere un marcatore di danno assonale diffuso. SAH nelle cisterne interpeduncolari può indicare una lesione del tronco cerebrale.
  • SAH isolato nelle cisterne basilari può richiedere un’indagine per un aneurisma vascolare sottostante.
• emorragia intraventricolare
  • nel contesto del trauma, questo può verificarsi da una rottura della vena subependimale, estensione da emorragia intra-parenchimale o distribuzione retrograda dallo spazio subaracnoideo.
• contusione cerebrale
  • composta solo dai lobi frontali inferiori e dai lobi temporali anteriori-inferiore a causa della morfologia a cresta della tavola interna.
• lesione assonale
  • risulta dallo stiramento assonale o dallo sforzo di taglio, di solito colpisce i tratti organizzati della materia bianca (es.Il corpo calloso, la capsula interna, il mesencefalo dorsale o il ponte) o l’interfaccia materia grigia-bianca (in particolare nei lobi frontali).
  • più sensibilmente rilevato alla RM. Può essere associato a una diffusione limitata. L’imaging spesso sottostima la piena estensione della lesione assonale presente
  • può essere emorragica o non emorragica.
  • classificati in ordine di gravità crescente;
    • grado 1: coinvolge la materia bianca sottocorticale
    • grado 2: coinvolge il corpo calloso
    • grado 3: coinvolge il tronco encefalico
    • le lesioni talamiche non sono incluse nel sistema di classificazione ma sono associate ad una prognosi sfavorevole quando presenti 8.
• edema cerebrale diffuso
  • pensato per essere legato ad una disfunzione dell’autoregolazione cerebrale o ad una rottura della barriera emato-encefalica; possono verificarsi sia edema vasogenico che citotossico.
• lesioni vascolari
  • dissezione arteriosa (in particolare nell’ambito di fratture della base cranica)
  • pseudoaneurisma (più comunemente coinvolto nell’arteria vertebrale o nell’arteria cerebrale anteriore)
  • estrusione
  • occlusione vascolare
  • traumatica carotidea-fistola cavernosa
  • fistola artero-venosa durale traumatica
  • trombosi venosa (in particolare quando una frattura attraversa il seno venoso durale)
• seconde lesioni cerebrali ed erniazione
  • ernia subfalcinale, ernia transtentoriale (unilaterale o bilaterale, verso il basso o ascendente), ernia tonsillare cerebellare
  • vari modelli di ernia possono anche risultare in intrappolamento ventricolare

CT

La TC è il cavallo di battaglia dell’imaging nella TBI, specialmente nel contesto acuto, ed è in grado di identificare la maggior parte delle lesioni al momento della presentazione. È comune che più lesioni siano presenti simultaneamente, come la combinazione di contusioni cerebrali e l’emorragia subaracnoidea, subdurale ed extradurale traumatica, così come le fratture del cranio e le fratture del viso – queste sono discusse separatamente. I vantaggi della TC nel contesto acuto rispetto alla risonanza magnetica includono una maggiore sensibilità per il rilevamento di fratture, lesioni vascolari, perdite di liquor, e la non necessità di valutare la sicurezza della risonanza magnetica (in particolare nel contesto di lesioni penetranti).

La risonanza magnetica può anche essere usata per classificare formalmente il grado di lesione usando una scala formale (per esempio la classificazione di Marshall o il punteggio di Rotterdam).

MRI

La risonanza magnetica ha un ruolo supplementare, specialmente nella valutazione dei pazienti le cui condizioni cliniche non corrispondono ai risultati della TC (questo può spesso verificarsi nella DAI) 1,2. La risonanza magnetica ha una maggiore sensibilità nell’individuazione di prodotti ematici (SAH, EDH, SDH e contusioni emorragiche), contusioni corticali non emorragiche, lesioni del tronco cerebrale e lesioni assonali 8. Ci sono prove a sostegno dell’uso della risonanza magnetica nell’impostazione di CT normale se ci sono persistenti risultati neurologici inspiegabili e clinicamente lesioni cerebrali traumatiche è sospettato. La risonanza magnetica è la modalità di imaging preferita nell’impostazione di subacuta o cronica lesione cerebrale traumatica con sintomi neurologici a causa della sua maggiore sensibilità 8. Si prega di vedere gli articoli pertinenti per i risultati di imaging.

Trattamento e prognosi

Grandi ematomi con effetto massa significativo richiedono un’evacuazione neurochirurgica urgente. L’idrocefalo può svilupparsi e può essere necessario un drenaggio ventricolare urgente. L’inserimento del monitor della pressione intracranica (ICP) è una procedura comune utilizzata per aiutare nella valutazione della TBI grave.

Il follow-up in corso con CT è spesso richiesto. Nei pazienti con lesioni diffuse ~15% svilupperà nuove lesioni, e ~35% (range 25-45%) di contusioni cerebrali aumenterà di dimensioni con progressione pensato per verificarsi in genere 6-9 ore dopo la lesione 4.