Di Patrick Horine

L’uso dei vincoli per i pazienti in ambito ospedaliero è più comune di quanto molti professionisti della sanità si rendano conto. Di conseguenza, le politiche sul loro uso sono spesso a rischio di essere applicate male. Questo significa anche che ci sono molti casi in cui le costrizioni dei pazienti possono essere ridotte senza impedire la fornitura di cure.

Non ci sono statistiche recenti sull’uso delle costrizioni dei pazienti, anche se uno studio del 2007 nel Journal of Nursing Scholarship ha concluso che sono state utilizzate al tasso di 50 per 1.000 giorni paziente. Questo si traduce in circa 27.000 pazienti che sono stati legati negli ospedali degli Stati Uniti durante un dato giorno dell’anno (Minnick, Mion, Johnson, Catrambone, & Leipzig, 2007). I vincoli per i pazienti possono includere cinture per i polsi e le caviglie, guanti, giubbotti, o anche alte guide laterali su un letto.

La maggior parte degli operatori sanitari non fa un uso eccessivo dei vincoli per i pazienti maliziosamente, ma un uso eccessivo sistematico può avere risultati disastrosi, sia per i pazienti che per l’istituzione. Il Western State Hospital di Olympia, Washington, ha recentemente perso la sua certificazione per partecipare al programma Medicare a causa dell’uso eccessivo di costrizioni, costando alla struttura psichiatrica 53 milioni di dollari all’anno di finanziamenti federali (O’Sullivan, 2018). Secondo i rapporti dell’indagine, i pazienti dell’ospedale erano stati trattenuti per ore e ore, nonostante non mostrassero alcun segno di essere un pericolo per se stessi o per gli altri.

Nelle strutture per acuti, le contenzioni dei pazienti sono più comunemente utilizzate nelle unità di terapia intensiva dell’ospedale, dove i pazienti sono spesso semicoscienti e raramente completamente lucidi. La logica è di solito quella di tenere fermi i pazienti che altrimenti potrebbero essere a rischio di cadere dal letto o di estrarre tubi critici dal loro corpo. Il personale ospedaliero vuole evitare casi di auto-estubazione del paziente (rimozione del tubo di respirazione) perché l’atto può essere fisicamente dannoso e privare il paziente di ossigeno mentre il tubo viene reinserito o sostituito.

Alcuni operatori sanitari potrebbero essere ansiosi di lasciare i pazienti non legati quando sono ad alto rischio di cadere. Se avete letto abbastanza Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 2567 rapporti sui pazienti esposti a pericolo immediato, o rischio imminente di danno, in una struttura sanitaria, vi imbatterete in molte narrazioni che raccontano di gravi lesioni e morti legate alle cadute. Ma i regolamenti del CMS vietano specificamente l’uso dei vincoli nella prevenzione delle cadute, poiché un paziente che cade con mobilità ridotta è probabile che subisca una lesione ancora maggiore.

Ci sono anche altre ragioni per frenare i vincoli. Ravi Parikh, MD, un collega di ematologia/oncologia presso l’Università della Pennsylvania Health System, ha scritto in The Atlantic nel 2014 che i vincoli sono spesso sovrautilizzati. Ha citato studi che suggeriscono che aumentano l’ansia del paziente, rendendo i pazienti più propensi a sperimentare il delirio e lavorando in contrasto con il processo di guarigione (Parikh, 2014).

Quando DNV GL Healthcare controlla un ospedale per la prima volta, le citazioni riguardanti l’uso di costrizioni del paziente non sono rare. Questo è successo con Sentara Halifax Regional Hospital a South Boston, Virginia. Si era fuso nel 2014 con Sentara Healthcare e di conseguenza aveva cambiato ente di accreditamento. Gli ispettori di DNV GL hanno rilasciato all’ospedale una carenza a livello di condizione – un gradino al di sotto di un immediato pericolo – perché la procedura operativa standard di Sentara Halifax era di legare tutti i pazienti in terapia intensiva, una politica non conforme alle linee guida basate sull’evidenza.

Come parte del processo di accreditamento dell’ospedale, DNV GL segue le linee guida di ISO 9001. Originariamente emesso dopo la seconda guerra mondiale nel tentativo di standardizzare i processi di produzione, DNV ha adattato queste linee guida per le operazioni ospedaliere. Nella sua forma attuale, il loro obiettivo principale è il miglioramento continuo dei processi e dei sistemi e la rottura dei silos dipartimentali.

Sentara ha usato l’ISO per migliorare le sue comunicazioni interne e per riscrivere le sue regole sull’uso della contenzione dei pazienti per seguire le linee guida basate sull’evidenza. Una volta che le nuove regole sono state messe in atto, l’uso delle costrizioni nell’ospedale è quasi immediatamente diminuito del 95%. Inoltre, nell’anno successivo ai cambiamenti, il numero di auto-estubazioni dei pazienti è diminuito di due terzi. Questi risultati sembrano sostenere l’ipotesi di Parikh che i pazienti legati ai loro letti sono molto più propensi ad essere ansiosi e a rispondere in natura.

La costrizione dei pazienti può svolgere un ruolo critico in un ambiente ospedaliero. Ma seguire una politica ponderata piuttosto che una politica eccessivamente cauta – e quindi dalla mano pesante – può effettivamente migliorare la qualità delle cure e i risultati dei pazienti.

Patrick Horine è presidente di DNV GL Healthcare, che accredita circa 500 ospedali in 49 stati per partecipare al programma Medicare. L’uso della contenzione dei pazienti in ambito ospedaliero sarà esaminato al simposio annuale di DNV GL dal 2 al 4 ottobre a Denver.

Minnick, A. F., Mion, L. C., Johnson, M. E., Catrambone, C., & Leipzig, R. (2007). Prevalenza e variazione dell’uso della contenzione fisica nelle impostazioni di assistenza acuta negli Stati Uniti. Journal of Nursing Scholarship, 39(1), 30-37.

O’Sullivan, J. (2018, 26 giugno). Le ispezioni del Western State Hospital hanno mostrato violazioni ricorrenti di salute e sicurezza. Seattle Times. Recuperato il 23 luglio 2018, da https://www.seattletimes.com/seattle-news/politics/inspections-of-western-state-hospital-showed-recurring-health-and-safety-violations

Parikh, R. (2014, 18 agosto). Ripensare i vincoli dell’ospedale. The Atlantic. Recuperato da https://www.theatlantic.com/health/archive/2014/08/rethinking-hospital-restraints/375647

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