La stagione influenzale 2017-2018 negli Stati Uniti è stata la peggiore registrata dal 1976. Si stima che ci siano stati 80.000 morti e un record di 900.000 ricoveri per l’influenza e le sue complicazioni. Una diagnosi rapida e accurata dell’influenza può salvare vite umane facilitando il trattamento precoce, risparmiare denaro evitando trattamenti inappropriati e prevenire le epidemie minimizzando la trasmissione virale.

Per una diagnosi accurata, la PCR a trascrizione inversa (RT-PCR) è considerata il gold standard. I test diagnostici rapidi dell’influenza (RIDT), anche se veloci e convenienti, spesso producono risultati falsi negativi. Infatti, l’OMS raccomanda che “in generale, l’uso dei RIDT nei pazienti ospedalizzati non dovrebbe essere incoraggiato quando sono disponibili test RT-PCR o immunofluorescenza per l’influenza.”

E tuttavia, sia il CDC che l’OMS includono i RIDT nel loro repertorio di strumenti diagnostici consigliati. Questo articolo esplora i due test molto diversi e discute quando e perché i medici scelgono l’uno o l’altro.

Facilità d’uso e portabilità

I RIDT sono bastoncini, schede o cassette semplici da usare che non richiedono condizioni di laboratorio o un addestramento esteso – un enorme vantaggio per le cliniche isolate con personale e attrezzature di laboratorio minimi. La loro dimensione li rende facilmente trasportabili e, se conservati tra 4 e 30°C, i RIDT sono vitali per circa 18 mesi.

RT-PCR, al contrario, deve essere eseguita da personale altamente addestrato utilizzando attrezzature ingombranti e costose in laboratori dedicati. Negli Stati Uniti, i test devono essere eseguiti in laboratori clinici accreditati e nei paesi in via di sviluppo, le cliniche possono avere bisogno di inviare i campioni per molti chilometri a centri diagnostici.

Velocità di diagnosi

Il più grande vantaggio delle RIDT è il breve tempo del test: meno di 15 minuti, rispetto a una a otto ore per la RT-PCR. I RIDT sono test point-of-care (POC), quindi i campioni non devono essere inviati a laboratori centralizzati; quindi, i medici possono iniziare il trattamento antivirale molto prima, che è vitale per i pazienti ad alto rischio. Il CDC raccomanda che le cliniche non dovrebbero aspettare la conferma di laboratorio dell’influenza prima di iniziare il trattamento antivirale.

Specificità e sensibilità

RT-PCR è considerato il metodo più accurato di diagnosi, con il 90-100% di sensibilità (il tasso di risultati veri positivi) e specificità (il tasso di risultati veri negativi) a seconda del ceppo, età del paziente e giorno del test. Il metodo PCR può avere una sensibilità leggermente ridotta dopo il terzo giorno di infezione negli adulti, ma si comporta meglio di altri test in questo momento. Usando primer specifici per sequenze di RNA, la RT-PCR puo’ confermare l’influenza e distinguere tra ceppi e sottotipi. Ulteriori analisi possono identificare la suscettibilità di un ceppo agli agenti antivirali, una risorsa utile durante un’epidemia. Tuttavia, i laboratori devono aggiornare regolarmente i primer per tenere il passo con lo spostamento antigenico e mantenere l’affidabilità del test.

IRIDT hanno una specificità del 90-95%, risultando in pochi falsi positivi. La loro sensibilità riportata varia da un minimo del 4,4% al 100%, e più spesso tra il 40 e il 70%, quindi i falsi negativi sono comuni, soprattutto durante le stagioni di picco dell’influenza. I RIDT mostrano una sensibilità molto più alta se usati entro i primi tre giorni di infezione, o entro sette giorni per i bambini. La maggior parte dei kit può distinguere tra l’influenza A e B ma non i sottotipi all’interno di A o B: nel 2009, i RIDT non potevano distinguere l’infezione da influenza pandemica H1N1 A dai virus A dell’influenza stagionale.

Costo

I RIDT costano circa 20 dollari ciascuno, mentre i test RT-PCR sono più alti a 90 dollari, e la RT-PCR in tempo reale è significativamente più cara. I costi di trasporto per le cliniche isolate aumentano ulteriormente il prezzo della RT-PCR. Per molte cliniche nel mondo in via di sviluppo, i RIDT sono gli unici test accessibili disponibili.

Inoltre, uno studio sulle richieste di assicurazione sanitaria negli Stati Uniti ha rivelato che l’uso di farmaci antivirali è sceso di quasi il 50% quando i RIDT sono stati usati per diagnosticare l’influenza rispetto a nessun test clinico. Il costo medio del trattamento quando sono stati usati i RIDT è stato di 62,46 dollari rispetto a 192,83 dollari dopo la diagnosi medica senza RIDT. Nel 2003, il costo medico totale dell’influenza negli Stati Uniti è stato stimato in 10,4 miliardi di dollari; chiaramente, un ulteriore uso delle RIDT potrebbe avere un impatto sostanziale su questa spesa.

Controversie e limitazioni

L’alta varianza nella sensibilità RIDT è il risultato di una miriade di fattori come il tipo di influenza, il titolo virale, il gruppo di età del paziente, la fonte del campione, l’esperienza e la capacità del tester. Gli studi sulle RIDT spesso variano in questi fattori, così come nel kit RIDT utilizzato. È molto difficile, quindi, valutare accuratamente la sensibilità fino a quando non verranno effettuati studi più standardizzati.

Sono stati sviluppati diversi nuovi RIDT con una sensibilità migliorata. Il sistema BD Veritor può rilevare livelli molto più bassi di virus dell’influenza utilizzando un lettore ottico, con una sensibilità del 70-90%. Il lettore costa $300 e ogni cartuccia costa $16, aggiungendo una piccola quantità al costo di un test individuale.

D’altra parte, test POC più veloci e più portatili basati su tecnologie di amplificazione dell’acido nucleico potrebbero un giorno fornire test molecolari clinici paragonabili a RT-PCR. A circa 50 dollari per test, questi test POC sono più costosi dei RIDT e richiedono una raccolta accurata e attenta dei campioni e attrezzature di lettura costose. Le sensibilità di questi test molecolari rapidi sono più variabili dei test RT-PCR tradizionali, quindi non sono ancora considerati un sostituto adeguato.

Scelta del test

In definitiva, la scelta tra i metodi RIDT e RT-PCR si basa su diversi fattori. In una clinica con poco personale e mal equipaggiata, o nel picco di un’epidemia, i RIDT possono essere impiegati per confermare il tipo di influenza per alcuni dei pazienti che presentano sintomi simili all’influenza, ma con la maggioranza che riceve il trattamento senza test confermato. In tale situazione, i campioni vengono raccolti per i test di laboratorio, utilizzando il gold standard RT-PCR per confermare il tipo e il sottotipo di infezione, per riferimento futuro e per l’uso nella registrazione e nel controllo delle epidemie.

In tempi meno maniacali, le RIDT sono un metodo utile, poco costoso e rapido per confermare l’influenza, e in alcune cliniche possono essere l’unico strumento diagnostico disponibile. Quando si ottiene un risultato RIDT negativo, i medici devono prendere in considerazione altri fattori – come l’esposizione, il rischio di infezione, la gravità della malattia e la diagnosi differenziale – quando decidono se è necessario un trattamento o ulteriori test.

I ricercatori devono ancora confermare i benefici che i nuovi test possono fornire. Se saranno in grado di superare con successo le limitazioni dei metodi attuali, diventeranno inevitabilmente i prossimi strumenti diagnostici indispensabili per l’influenza.