L’American Heart Association definisce la frazione di eiezione del cuore come “una misura, espressa in percentuale, di quanto sangue il ventricolo sinistro pompa fuori con ogni contrazione. “4 Essenzialmente, è un confronto di quanto sangue viene pompato fuori rispetto a quello dentro la camera.

Un’anamnesi dettagliata, un esame fisico e la valutazione dei fattori di rischio sono utilizzati per raggiungere la diagnosi corretta, oltre a qualsiasi, o tutte, le seguenti valutazioni5 come necessario:

• Esami del sangue
• Radiografia del toraceray
• Elettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• Stress test
• Tc cardiaca
• Radiografia
• Angiografia coronarica
• Biopsia miocardica

Tre gruppi aiutano a definire ulteriormente questa classificazione della malattia cardiaca, e sono utilizzati per diagnosticare prima e trattare poi la condizione, consentendo ai medici curanti di progettare il programma appropriato per trattare l’insufficienza nel paziente, che in genere include una combinazione di esercizio, farmaci e controlli regolari con i fornitori di assistenza sanitaria:

Tra questi 3 tipi di HF, il focus dei recenti risultati dello studio è su HFrEF e l’uso di Entresto (sacubitril/valsartan) per trattare i pazienti con copertura Medicaid. Un abstract di un team di ricercatori dell’Università del Mississippi e della Mississippi Division of Medicaid,8 che è stato presentato al meeting virtuale Nexus 2020 dell’Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) di quest’anno in ottobre, mostra i risultati di un’indagine sull’aderenza e il rapporto costo-efficacia di 3 dosi del farmaco. Un poster di Commonwealth Medicine nel Massachusetts,9 presentato all’AMCP eLearning Days di quest’anno in aprile, mostra i risultati di un’indagine sul rapporto costi-benefici di sacubitril/valsartan.

Nonostante questo farmaco di combinazione sia approvato e disponibile a 3 livelli di dosaggio, ci sono pochi dati del mondo reale sul suo impatto economico tra i pazienti con HF, specialmente quelli con copertura Medicaid.

Uno studio precedente ha esaminato il rapporto costo-efficacia del farmaco tra i pazienti ospedalizzati che hanno HFrEF,10 ma un editoriale che accompagna quei risultati ha osservato che “accesso equo rimane una sfida per molti pazienti con HFrEF. Sono necessarie attente analisi in corso per convalidare ulteriormente queste ipotesi nelle applicazioni del mondo reale, valutare la loro generalizzabilità e considerare il valore individuale, del sistema sanitario e della società per questa indicazione.”11

Cost-effectiveness of Sacubitril/Valsartan at 3 Dosing Levels8

Gli autori di questo abstract di studio del Mississippi hanno studiato l’impatto specifico della dose di ciascuna delle 3 dosi approvate di sacubitril/valsartan:

• Low: 24/26 mg
• Medium: 49/51 mg
• High: 97/103 mg

“Uno dei nostri fornitori Medicaid ci ha riferito che la titolazione verso l’alto del dosaggio non era fattibile per molti pazienti nella pratica clinica di routine e ha messo in dubbio il rapporto costo-efficacia del prodotto alla dose più bassa”, hanno dichiarato gli autori del poster in un’intervista con AJMC®. “Il nostro obiettivo principale, in questo studio, era quello di esplorare l’impatto dei costi di 3 livelli di dosaggio di sacubitril/valsartan e se le dosi più basse di sacubitril/valsartan avevano un costo-beneficio paragonabile alla sua dose alta.”

I risultati mostrano che i pazienti con la dose alta avevano il più alto tasso di aderenza, seguito da quelli con le dosi basse e medie: 58,5% vs 53,7% e 50,4%, rispettivamente. “La variazione nei tassi di aderenza era piccola e non sarebbe stata considerata per avere implicazioni clinicamente significative”, hanno spiegato gli autori. “Abbiamo misurato l’aderenza al trattamento per tenerne conto nei modelli statistici finali che misurano l’associazione tra la dose di sacubitril/valsartan e i costi sanitari, poiché l’aderenza potrebbe avere un impatto significativo sui costi e sugli esiti dei farmaci.”

I potenziali effetti avversi includono ipotensione, iperkaliemia, angioedema e rischio di lesioni renali, hanno aggiunto nell’intervista, “ma la valutazione di specifici eventi avversi associati al trattamento con sacubitril/valsartan era al di là dello scopo di questo studio ed è difficile da valutare utilizzando dati clinici.”

Inversamente, i pazienti che hanno preso la dose più bassa hanno anche avuto il più alto aumento dei costi non aggiustati della farmacia dopo il trattamento rispetto ai pazienti che prendono le dosi medie e alte: $1434 vs $1180 (P < .001) e $1113 (P = .002), rispettivamente. Gli autori hanno determinato questa scoperta per essere significativo.

Una possibile ragione per la differenza quasi 4 volte maggiore di $254 tra le dosi basse e medie rispetto a $67 tra le dosi medie e alte è titolazione della dose su un periodo di 90 giorni post-trattamento, gli autori hanno dichiarato nell’intervista con AJMC®.

“Per esempio, un paziente uptitrated a una dose media o alta può ancora avere avanzi di medicina dalla precedente dose inferiore. Possono riempire la prescrizione per una dose più alta il giorno in cui il fornitore ha cambiato la loro dose ed essere avvisati di finire il resto della precedente dose bassa. Poiché l’inizio del periodo di farmaci stabili e il periodo di follow-up è definito come la data del primo riempimento per la dose stabile, un numero leggermente inferiore di riempimenti associati a dosi medie e alte potrebbe essersi verificato a causa di questo periodo di titolazione,” hanno detto.

Il loro studio osservazionale retrospettivo raccolto intuizioni da dati su 475 beneficiari Medicaid Mississippi, 179 (37,7%) di cui ha preso la dose bassa, 125 (26,3%) ha preso la dose media e 171 (36,0%) ha preso la dose alta. Tutti hanno presentato richieste Medicaid tra il 1° gennaio 2015 e il 31 agosto 2019, e hanno avuto un’iscrizione continua dai 3 mesi precedenti l’inizio del trattamento con sacubitril/valsartan ai 3 mesi dopo il raggiungimento della loro dose stabile.

In effetti, 3 mesi sono stati utilizzati come punto di riferimento in questo studio. “Una dose stabile di è stata definita come 3 mesi di trattamento senza un cambiamento di dose”, hanno notato gli autori. “I costi medici e farmaceutici sono stati calcolati per il periodo di 3 mesi pre-trattamento e 3 mesi di trattamento con dose stabile.”

La data post-indice è stata definita come il primo giorno in cui è stata determinata la dose stabile di sacubitril/valsartan, e i pazienti sono stati classificati come aderenti al trattamento se avevano una percentuale di giorni coperti (PDC) di almeno 80%.

“I risparmi sui costi si sono verificati per i beneficiari mantenuti su un ,” gli autori hanno concluso. “Anche se l’aumento del costo totale per il gruppo non era significativo, ulteriori ricerche possono essere necessarie per determinare se questa dose è conveniente.”

Rapporto costo-beneficio di Sacubitril/Valsartan9

Investigatori da Commonwealth Medicine in Massachusetts affrontato la necessità di più dati del mondo reale su sacubitril/valsartan confrontando i risultati di costo relativi a ricoveri HF e visite del dipartimento di emergenza (ED) prima e dopo il trattamento con questo farmaco combinazione.

“Mentre lo studio clinico PARADIGM-HF ha trovato sacubitril/valsartan più efficace dell’enalapril nel ridurre i decessi e i ricoveri correlati, i dati del mondo reale sull’impatto economico di sacubitril/valsartan sono limitati, specialmente in una popolazione Medicaid”, ha notato Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, clinico consulente farmacista capo squadra, Clinical Pharmacy Services, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, uno degli autori del poster. “

Hanno trovato una correlazione negativa tra l’inizio del trattamento e i suoi benefici complessivi, mostrando che anche se il costo e il numero di ospedalizzazioni e visite ED è sceso, il costo di farmacoterapie HF-correlate è aumentato.

Utilizzando i dati Medicaid del Massachusetts per il 7 luglio 2014, fino al 31 agosto 2019 – da farmacia e medico, così come le richieste di autorizzazione preventiva (PA) – il team ha studiato i loro risultati tra i membri fee-for-service, clinica di assistenza primaria e organizzazione di assistenza primaria responsabile. Tutti dovevano avere 1 anno di copertura continua prima (periodo preindex) e dopo (periodo postindex) l’inizio del trattamento con sacubitril/valsartan; avere 18 anni o più; avere almeno 1 richiesta di PA per sacubitril/valsartan dal 7 luglio 2015 al 31 agosto 2018; e avere almeno 2 richieste di farmacia per il trattamento nel periodo postindex.

Similmente allo studio precedente,8 gli individui sono stati considerati aderenti se hanno rispettato il loro regime di trattamento con sacubitril/valsartan per una PDC di almeno l’80% nel periodo postindex. Quasi il 55% (n = 12) dei pazienti nello studio è stato considerato aderente.

I risultati mostrano che i costi per i ricoveri e/o le visite al pronto soccorso associati alla HF nel periodo preindex hanno superato quelli del periodo postindex, sia per la popolazione complessiva dello studio che per i 12 pazienti considerati aderenti. Questo era in netto contrasto con i costi per le farmacoterapie, che erano esponenzialmente più alti nel periodo postindex per entrambi i gruppi:

Qualche luce può essere visto in quanto il gruppo aderente aveva più alto costo medio per membro di ospedalizzazione/ED evitato, differenza di costo della farmacoterapia, beneficio netto e rapporto beneficio-costo rispetto alla popolazione complessiva:

• Costo evitato: $7734 vs $3603
• Costo della farmacoterapia: $5397 vs $3939
• Beneficio netto: $2337 vs -$336
• Ratio: 1.43 vs 0.91

Per il rapporto in particolare, gli autori hanno dichiarato: “Nella popolazione complessiva dello studio, il beneficio netto negativo e il rapporto beneficio-costo <1.0 hanno dimostrato che il costo delle farmacoterapie HF era maggiore del costo delle ospedalizzazioni e delle visite ED evitate legate alla HF.”

Inoltre, le visite di ospedalizzazione e ED sono diminuite nel periodo postindex rispetto al periodo preindex: da 26 a 23 nel complesso e da 12 a 10 nel gruppo aderente. Tuttavia, anche il costo mediano delle visite evitate è sceso, da 21.301 a 12.552 dollari. In totale, l’89% della spesa della farmacia nel periodo postindex era a causa di sacubitril/valsartan.

“I risultati hanno dimostrato che il beneficio economico complessivo, come dimostrato dal costo di evitare le ospedalizzazioni legate alla HF e visite ED, non ha superato i costi aggiuntivi di sacubitril/valsartan”, ha dichiarato Lavitas. “Tuttavia, il beneficio ha superato il costo per il sottogruppo di membri che erano aderenti al sacubitril/valsartan. Ulteriori studi sono necessari per valutare una popolazione più grande con HF per un periodo di tempo più lungo che si estende oltre 1 anno.”

Una limitazione principale ai loro risultati è il rischio di dati imprecisi o incompleti spesso visto con analisi retrospettive dei crediti, nonostante i risultati attuali rispecchiano quelli di studi precedenti, ha aggiunto.

“Un grande studio retrospettivo, basato su reclami da Albert et al12 di pazienti con HFrEF iscritti a piani sanitari commerciali e Medicare Advantage ha trovato sacubitril/valsartan per essere associato a minori costi di ospedalizzazione e assistenza sanitaria rispetto a quelli trattati con /ARB,” ha detto Lavitas. “Un altro recente studio di Burke et al13 di pazienti assicurati commercialmente con HFrEF che hanno iniziato e aderito al loro trattamento sacubitril/valsartan per 1 anno dimostrato più basso costo totale di cura.”

6. Healthwise staff. Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (insufficienza cardiaca diastolica). Michigan Medicine. Aggiornato il 14 dicembre 2019. Accesso al 23 novembre 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Valutazione dei modelli di trattamento per l’insufficienza cardiaca cronica e costi associati di diversi livelli di dosaggio di sacubitril/valsartan tra i beneficiari Medicaid del Mississippi. Presentato a: AMCP Nexus 2020 Virtual; 19-23 ottobre 2020. Abstract I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Minore ospedalizzazione e costi sanitari con sacubitril/valsartan rispetto all’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina o blocco del recettore dell’angiotensina in un’analisi retrospettiva dei pazienti con insufficienza cardiaca. J Am Heart Assoc. Pubblicato online il 26 aprile 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089