Determinare il numero ottimale di posti letto negli ospedali è un compito complesso che viene svolto a diversi livelli del sistema sanitario. Bilanciare costi, accessibilità e qualità rimane una sfida fondamentale. Nessuna metodologia specifica è stata identificata nella nostra revisione come la più adatta per determinare il numero ottimale di letti d’ospedale. Come la nostra analisi ha mostrato, esiste un’ampia varietà di modelli e metodi per questo scopo, e sono stati identificati diversi fattori che influenzano il numero richiesto di letti ospedalieri. Il sistema sanitario ha il controllo su alcuni di questi fattori, come l’efficacia e la qualità dei servizi ospedalieri e le alternative alle cure ospedaliere, per esempio. Tuttavia, i fattori esterni al sistema sanitario, come i modelli di malattia e i cambiamenti demografici, sono più difficili da prevedere e controllare. I fattori esterni e i fattori legati alla domanda e all’offerta sono presentati nella tabella 7. Diverse dimensioni dovrebbero essere prese in considerazione per una pianificazione ottimale della capacità, compresa l’accessibilità dei dati necessari, e i modi più appropriati per quantificare i fattori che influenzano il fabbisogno di posti letto . E spetta ai manager e ai responsabili politici selezionare l’approccio più appropriato a seconda dei loro obiettivi specifici, della tempistica desiderata, del livello di pianificazione della capacità di posti letto (ospedaliera o regionale), del contesto nazionale e della disponibilità di dati completi.

Tutti i modelli e i metodi identificati nella presente revisione tengono conto di almeno uno di questi fattori. I dati demografici, i tassi di ammissione, la durata della degenza e i tassi di occupazione dei letti sono stati identificati più comunemente. Il metodo basato sul rapporto e il metodo della formula sono approcci tradizionali per determinare il fabbisogno di posti letto in base alla domanda (tassi di ammissione dei pazienti ricoverati) e all’offerta (durata della degenza) di cure ospedaliere. Questi approcci sono tipicamente più adatti alla pianificazione a livello ospedaliero. Tuttavia, hanno alcune limitazioni che riducono la loro applicabilità. Per esempio, gli approcci tradizionali presuppongono un’offerta e una domanda stazionarie e non tengono conto di una serie di fattori come i cambiamenti demografici e la migrazione dei pazienti. Sono quindi utilizzati in combinazione con altri metodi e modelli nella maggior parte dei paesi. Il metodo della formula che considera i tassi di occupazione dei letti target è usato come base per molti modelli.

La maggior parte dei modelli sono destinati a stime a medio o lungo termine a livello regionale. Tuttavia, alcuni modelli, come quello dell’Ospedale Universitario di Losanna (CHUV), sono stati progettati per il livello ospedaliero. I modelli a livello ospedaliero sono spesso basati su modelli a livello regionale. Quindi, è possibile per i manager ospedalieri utilizzare modelli destinati a un uso a livello macro, a seconda delle condizioni uniche dei loro ospedali.

Nella maggior parte dei modelli, sono state esaminate le tendenze attuali e future dell’uso delle cure ospedaliere. Questi sono stati esaminati in una varietà di modi a seconda dell’orizzonte temporale di interesse. In alcuni modelli come il modello Trends in Acute Care Bed Use, il modello Lausanne University Hospital (CHUV), e il Capacity Model, le tendenze nell’uso delle cure ospedaliere sono esaminate attraverso la composizione per età e sesso della popolazione, la regione di residenza (urbana o rurale), e la specialità clinica (o gruppo legato alla diagnosi). Vengono anche considerate le tendenze per i servizi chirurgici e non chirurgici, sulla base di un orizzonte temporale specifico. Tuttavia, in alcuni modelli, per esempio il modello dell’Osservatorio svizzero della salute (SHO) e il modello di scenario di base, i tassi di ammissione sono assunti come costanti. Questo ha serie limitazioni dato il verificarsi di cambiamenti demografici ed epidemiologici. È importante notare che il numero di posti letto stimato da questi modelli è maggiore del numero di posti letto stimato dai modelli che tengono conto dei cambiamenti e delle tendenze della domanda.

In generale, la popolazione è il fattore più importante da prendere in considerazione per la pianificazione della capacità di posti letto negli ospedali. Inoltre, la composizione per età e sesso, così come la distribuzione regionale, dovrebbero essere considerati insieme alla dimensione della popolazione per ottenere una rappresentazione accurata della popolazione. Questi fattori possono influenzare la domanda di cure ospedaliere (tassi di ammissione) e l’offerta di servizi (durata media della permanenza). Anche i flussi di pazienti dovrebbero essere presi in considerazione, poiché i pazienti possono utilizzare i servizi ospedalieri in diverse regioni. Nella maggior parte dei modelli, la composizione della popolazione e i cambiamenti demografici sono presi in considerazione, e le proiezioni demografiche sono fatte per gruppo di età, sesso e regione di residenza per un certo orizzonte temporale. Tuttavia, se le proiezioni demografiche non sono accurate o i modelli di utilizzo dei servizi ospedalieri variano dalle tendenze previste, i modelli non produrranno risultati accurati. Inoltre, la crescita e l’invecchiamento della popolazione possono influenzare la domanda di cure ospedaliere. Gli anziani sono in genere i principali utenti dell’assistenza ospedaliera, aumentando i tassi di ammissione e la durata media della degenza. Tuttavia, i progressi tecnologici e l’e-health possono ridurre la durata media della degenza in futuro.

Inoltre, l’evidenza mostra che il solo uso della demografia può portare a sovrastimare o sottostimare il numero di letti richiesti. Quindi, oltre ai cambiamenti demografici, bisogna tenere conto dell’impatto dei progressi tecnologici, delle crisi periodiche, delle malattie emergenti e dell’epidemiologia. Le prove esistenti suggeriscono che i progressi tecnologici e i nuovi interventi ridurranno il bisogno di letti ospedalieri in futuro e sposteranno l’assistenza verso l’ambiente ambulatoriale. Pertanto, questi dovrebbero essere considerati insieme ai cambiamenti demografici ed epidemiologici al fine di consentire stime più accurate del numero di letti ospedalieri necessari. L’impatto dei progressi tecnologici sul numero di letti ospedalieri necessari è difficile da quantificare. I progressi nella tecnologia medica e la riduzione della dipendenza dalle cure ospedaliere nel Regno Unito hanno diminuito la necessità di cure ospedaliere e quindi hanno ridotto il numero di letti ospedalieri. Uno spostamento dell’assistenza ai pazienti dagli ospedali alle comunità ha portato alla più grande riduzione del numero di letti ospedalieri per i pazienti di salute mentale e i pazienti con difficoltà di apprendimento. Il numero di letti ospedalieri in Inghilterra nei servizi generali e acuti è sceso del 43%, principalmente a causa della drammatica diminuzione dei letti per la cura a lungo termine degli anziani. Inoltre, l’innovazione medica e l’aumento della chirurgia in day-case ha avuto un impatto significativo in questo senso. Il numero di letti di maternità è diminuito di circa il 51% a causa dei cambiamenti nella durata della permanenza. Tuttavia, il numero di letti di solo giorno è aumentato di cinque volte a causa dell’aumento della chirurgia in day-case.

I tassi di ammissione in specialità come le malattie infettive o le lesioni dimostrano modelli unici e possono non seguire i cambiamenti demografici o la composizione per età e sesso della popolazione. Pertanto, oltre ai cambiamenti demografici e tecnologici, dovrebbero essere esaminati i cambiamenti climatici e stagionali. Infatti, la relazione tra salute e ambiente è stata descritta, e fattori come la temperatura dell’aria possono contribuire allo sviluppo e alla diffusione di varie malattie. I cambiamenti climatici e stagionali devono essere considerati anche per migliorare la gestione della capacità di posti letto negli ospedali. Pertanto, i cambiamenti demografici sono solo una parte della complessa equazione dietro le stime dei posti letto. Inoltre, le stime del fabbisogno di posti letto non dovrebbero dipendere da un unico scenario. Infatti, può essere consigliabile considerare più scenari basati sulle previsioni di uno o più fattori chiave. Nel modello dell’Osservatorio svizzero della salute, per esempio, vengono sviluppati nove scenari basati sui cambiamenti demografici, la durata della permanenza e i tassi di ammissione, e il numero di letti necessari viene calcolato per ogni scenario utilizzando il metodo della formula. Questo modello prevede che la durata della degenza diminuirà in futuro ed esamina questa tendenza nei diversi scenari. Pertanto, è necessario valutare le potenziali conseguenze di una stima errata del numero di letti ospedalieri. La lunghezza media della degenza è un altro fattore chiave nel determinare il numero necessario di letti ospedalieri e un proxy per l’utilizzo delle risorse e l’efficienza dei letti ospedalieri. La durata della degenza è influenzata da una serie di fattori, come le caratteristiche del paziente (età, tipo di assicurazione), lo stato di ammissione (elettiva o di emergenza, giorno di ammissione), la stagione di ammissione, e il tempo per condurre i servizi di consultazione e fornire servizi di laboratorio. Dati i progressi tecnologici, le politiche per il miglioramento dell’efficienza, gli spostamenti dagli interventi ospedalieri a quelli ambulatoriali e i sistemi di pagamento prospettici, si prevede che la durata media della degenza diminuisca in futuro. Pertanto, non è ragionevole assumere che questo rimarrà costante quando si calcolano i numeri di letti necessari. In effetti, la pianificazione del numero ottimale di letti dovrebbe basarsi su ipotesi più realistiche circa le tendenze della durata media della degenza e dovrebbe differenziare tra gruppi clinici distinti (gruppi legati alla diagnosi) e gruppi di età dei pazienti. Anche l’ambiente ospedaliero interno e le condizioni regionali sono importanti da considerare. Per esempio, la riduzione della durata media della degenza negli ospedali universitari è improbabile, a causa della complessità delle malattie che trattano e dei servizi che forniscono.

Anche se la maggior parte dei modelli nella revisione raccomanda di assumere che la durata media della degenza vari, i tassi di occupazione dei letti sono solitamente considerati costanti. I tassi di occupazione dei letti desiderabili variano a seconda della prospettiva e possono essere diminuiti con riduzioni dei tassi di ammissione e della durata media della permanenza (tabella 7). Tuttavia, si presume che la tendenza rimanga costante. Inoltre, il tasso di occupazione dei letti target è di solito considerato come l’80-85% della capacità totale dei letti per i grandi ospedali, e il 45% per i piccoli ospedali (a causa della mancanza di economie di scala). È importante notare che alcuni ospedali hanno bisogno di letti in eccesso, a causa delle condizioni e delle caratteristiche epidemiologiche della regione, in caso di emergenze (questi letti possono essere non occupati in altri momenti). L’evidenza mostra che l’occupazione dei letti è considerata più alta negli ospedali e nelle unità con letti di trabocco, e le variazioni della domanda e dei tassi di ammissione la influenzano più dell’efficienza dell’ospedale. Gli obiettivi di occupazione dei letti sono fissati per controllare l’offerta di letti ospedalieri e i costi, e per identificare le carenze. Oltre agli obiettivi dei tassi di occupazione dei letti, la pianificazione e la gestione della capacità dei letti devono considerare gli standard di performance clinica e di servizio, come i tempi medi di attesa per i letti, in modo che i pazienti possano essere collocati nei letti giusti al momento giusto. Quindi, i manager e i responsabili politici devono determinare la capacità ospedaliera sulla base di misure di performance.

Oltre ai fattori legati all’offerta e alla domanda di servizi, devono essere presi in considerazione aspetti esterni come l’accesso equo sub-regionale, i flussi di pazienti inter-regionali, le politiche di finanziamento, il personale e la disponibilità di standard. Questi fattori sono esaminati in alcuni modelli come il modello di capacità. Una delle questioni importanti che riguardano il numero di posti letto in una regione è la decisione di espandere gli ospedali esistenti o di costruire nuovi piccoli ospedali. Si tratta di una questione politica e anche molto difficile per i politici scegliere tra loro. In questa situazione, c’è una sfida tra efficienza e accessibilità dei servizi ospedalieri. Quindi, i responsabili politici dovrebbero considerare tutti gli elementi esterni, insieme ai fattori della domanda e dell’offerta per determinare il numero necessario di letti ospedalieri a livello ospedaliero o regionale. È anche necessario sviluppare diversi scenari basati su questi fattori e utilizzare una combinazione di metodi e modelli per stimare il fabbisogno di posti letto. Tuttavia, la pianificazione della capacità ospedaliera non dovrebbe limitarsi a queste componenti e deve tener conto delle variazioni del numero di letti. L’evidenza suggerisce che l’offerta di letti ospedalieri aumenta la domanda di servizi ospedalieri (legge di Roemer), e che questo si manifesta in tassi di ammissione più elevati, soggiorni più lunghi, o una miscela di entrambi. Tuttavia, un aumento del numero di letti in strutture di assistenza a lungo termine riduce la lunghezza media della permanenza negli ospedali per acuti e aumenta il tasso di dimissioni dagli ospedali per acuti verso altre strutture. Questo problema deve essere preso in considerazione per determinare il numero ottimale di posti letto negli ospedali per acuti e negli ospedali di assistenza a lungo termine all’interno di una regione.

Oltre a fornire il numero richiesto di posti letto ospedalieri a breve e medio termine, i manager e i responsabili politici richiedono informazioni sulle strategie più efficaci per ridurre la necessità di posti letto ospedalieri in futuro. Il modo più efficace per farlo sembra essere la promozione della salute e la prevenzione di malattie e disabilità. Tuttavia, per ridurre la necessità di posti letto nel breve termine, i sistemi sanitari possono utilizzare una serie di interventi che cercano di ridurre i ricoveri in ospedale e facilitare la dimissione in ospedale. Evitare i ricoveri di emergenza istituendo unità di osservazione medica, evitare i ricoveri non urgenti attraverso l’assistenza diurna e spostare le cure ospedaliere verso l’assistenza ambulatoriale sono le strategie più efficaci per ridurre i ricoveri. La pianificazione della dimissione dall’ospedale a casa è un’altra strategia efficace per ridurre la necessità di letti ospedalieri, in quanto diminuisce la durata della permanenza e il livello di riammissioni non pianificate, facilitando la dimissione dei pazienti e spostando l’assistenza dagli ospedali alle case. I manager e i responsabili politici dovrebbero quindi preoccuparsi di garantire un uso appropriato dei letti per le diverse specialità prima di cercare di aumentare il numero di letti ospedalieri. Inoltre, l’assistenza integrata è un’altra strategia per rafforzare i sistemi sanitari e ridurre la necessità di cure ospedaliere, concentrandosi sulle esigenze individuali, la collaborazione e il coordinamento tra le specialità e tra i fornitori di assistenza sanitaria. Ci sono tre livelli di integrazione che hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre il bisogno di letti d’ospedale: il macro-livello (fornitura di cure integrate a un’intera popolazione), il meso-livello (fornitura di cure integrate a un particolare gruppo di cura o popolazione con la stessa malattia o condizione), e il micro-livello (coordinamento delle cure per i singoli assistenti e pazienti). I percorsi di cura integrati sono strumenti sviluppati da team multidisciplinari per la cura pre- e post-ammissione. Un certo numero di studi ha dimostrato che questi percorsi possono ridurre i ricoveri non urgenti e la durata della degenza e, di conseguenza, ridurre la necessità di letti ospedalieri.

Limitazione

Oltre alla pianificazione della capacità dei letti ospedalieri a livello regionale e ospedaliero, la capacità dei letti ospedalieri per le diverse unità di degenza deve essere determinata per consentire un’assegnazione ottimale. Tuttavia, nella nostra revisione, quest’ultimo (livello operativo della pianificazione della capacità) non è stato esaminato a causa dei limiti di tempo. Ciò richiede uno studio dei metodi e dei modelli relativi al livello operativo della pianificazione della capacità ospedaliera e della distribuzione ottimale dei letti tra le diverse unità ospedaliere.