Negli ultimi tre decenni, il mercato si è evoluto per fornire farmaci per inalazione che sono più efficaci e più facili da usare. L’accresciuta consapevolezza dei problemi ambientali e di controllo delle infezioni ha generato raccomandazioni e regolamenti per affrontare questi problemi.

Di John A. Wolfe, RRT

L’inalazione fornisce una via di somministrazione eccellente per il trattamento di condizioni polmonari e non polmonari. La somministrazione di farmaci per via inalatoria richiede generalmente dosi più piccole, offre un rapido inizio dell’azione del farmaco e riduce gli effetti sistemici, rispetto ad altre vie di somministrazione. Nebulizzatori, inalatori a dose dosata (MDI) e inalatori a polvere secca (DPI) sono stati in competizione sul mercato per molti anni, e ognuno ha trovato una nicchia. Mentre i nebulizzatori si sono evoluti in modo relativamente indipendente dalle formulazioni dei farmaci che forniscono, gli MDI e i DPI sono stati necessariamente sviluppati per i loro farmaci specifici.

I nebulizzatori sono facili da usare e si adattano a una varietà di sfide, rendendoli un favorito continuo negli ospedali. Lo stesso nebulizzatore può essere usato per somministrare una varietà di farmaci, e può essere adattato per l’uso con un boccaglio, una maschera facciale per adulti o pediatrica, un collare per tracheostomia, un pezzo a T o un circuito di ventilazione. Non importa quale interfaccia sia in uso, un RT troverà un modo per somministrare efficacemente i farmaci aerosolizzati tramite il nebulizzatore.

Gli inalatori si adattano agli stili di vita attivi delle persone che vivono con condizioni polmonari croniche. Un bambino con l’asma può accompagnare suo nonno con una malattia polmonare cronica ostruttiva in una gita di pesca lontano dalla fonte di gas o dalla presa elettrica più vicina. Possono avere la certezza di ottenere dosi efficaci dei farmaci appropriati nei tempi e nei luoghi che gli convengono. Il mercato è stato veloce a rispondere ai cambiamenti nelle esigenze dei consumatori, nei regolamenti governativi e nei prodotti farmaceutici. I produttori di MDI affermano che i loro prodotti sono efficaci quanto i nebulizzatori se usati correttamente, mentre i produttori di nebulizzatori sottolineano che gli MDI sono spesso usati in modo scorretto. I sostenitori di entrambe le tecnologie suggeriscono che i loro approcci sono superiori, sia per la deposizione del particolato che per il risparmio sui costi.1-4

L’efficacia dei farmaci inalati può essere influenzata dall’età del paziente, dalla gravità della malattia e dalla tecnica di inalazione, oltre che dalle proprietà farmacologiche specifiche del farmaco. La deposizione orofaringea è un fattore di confusione costante che continua a sfidare ogni modalità di somministrazione. Il costo, la convenienza e la facilità d’uso possono influenzare la conformità del paziente.

Caratteristiche dei nebulizzatori

I nebulizzatori portatili hanno fornito a lungo un metodo veloce ed efficiente per fornire farmaci direttamente alle vie respiratorie dei polmoni. I nebulizzatori convenzionali sono altamente inefficienti; gran parte dell’aerosol viene sprecato durante l’espirazione. I nebulizzatori a respirazione assistita che incorporano semplici valvole unidirezionali possono, tuttavia, limitare la perdita di aerosol durante l’espirazione. Sebbene siano considerevolmente più costosi delle loro controparti monouso, i nebulizzatori non monouso possono fornire un output più elevato nel range di destinazione, traducendosi in un deposito di particelle misurabilmente superiore e in risultati migliori confermati da rapporti sia oggettivi che soggettivi.5,6 Questi possono diventare lo standard per l’uso domestico, e offrono un’alternativa interessante (anche se non economica) nel contesto istituzionale. Diversi produttori hanno sviluppato nebulizzatori portatili azionati da compressore per soddisfare i desideri di portabilità dei pazienti. I compressori d’aria sono noti per la loro eccezionale affidabilità a lungo termine, ma progettare un compressore portatile che sia leggero e potente è sempre stata una sfida.

I nebulizzatori a ultrasuoni portatili possono produrre un’elevata quantità di particelle nell’intervallo terapeutico da 1 a 5 mm.7 Sebbene siano compatti e leggeri, e consentano una varietà di fonti di alimentazione, il loro design relativamente sofisticato rende difficile per loro superare i nebulizzatori azionati da compressore per affidabilità a lungo termine. Hanno continuato ad evolversi, diventando più piccoli, più leggeri e un po’ meno costosi. Non tutti i farmaci sono compatibili con i nebulizzatori a ultrasuoni. Budesonide e dornase alfa non sono approvati per l’uso nei nebulizzatori a ultrasuoni.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e la US Food and Drug Administration (FDA) hanno entrambe emesso forti raccomandazioni per interrompere l’uso dei farmaci in bottiglia multidose tradizionalmente usati nei nebulizzatori e sostituirli con farmaci sterili, premiscelati, predosati, a dose unitaria. Ci sono tre ragioni principali per questa preferenza. In primo luogo, il cloruro di benzalconio, un agente antibatterico aggiunto ad alcuni farmaci in bottiglia come conservante, può causare la costrizione delle vie aeree, potenzialmente riducendo l’efficacia dei farmaci. In secondo luogo, i farmaci in bottiglia e multidose possono essere una fonte di infezioni nosocomiali. In terzo luogo, i farmaci a dose unitaria eliminano i possibili errori di dosaggio che sono inerenti alla miscelazione di ogni singola dose. È possibile somministrare inavvertitamente un trattamento con nebulizzatore caricato solo con diluenti o contenente una doppia dose del farmaco. La sostituzione di farmaci multidose con farmaci a dose unitaria è stata approvata dall’Institute for Safe Medication Practices e dall’American Society of Health-System Pharmacists.

Anche se le differenze di costo nella somministrazione di farmaci tramite nebulizzatori e MDI continuano ad essere discusse, un aspetto finanziario chiave per i pazienti Medicare che prendono trattamenti quotidiani a casa dà ai nebulizzatori un chiaro vantaggio. Sia i nebulizzatori che i farmaci usati in essi sono generalmente una spesa coperta da Medicare. Gli MDI e i DPI sono una spesa out-of-pocket e possono costare 100 dollari al mese o più. Di conseguenza, alcuni pazienti Medicare possono non essere conformi o possono razionare le loro dosi di MDI.

Caratteristiche degli MDI

La sfida principale per i produttori di MDI è stata quella di eliminare l’uso di clorofluorocarburi (CFC) come propellenti. Per abbassare il rischio di problemi di salute e ambientali causati dalla riduzione dell’ozono e per aiutare a ripristinare lo strato di ozono, la United States Environmental Protection Agency (EPA) ha ordinato la cessazione dei propellenti CFC. Anche se sono state fatte delle eccezioni per gli inalatori che non erano disponibili in formulazioni non-CFC, queste eccezioni scadranno il 31 dicembre 2005. Lo sviluppo di propellenti non CFC ha avuto successo, ma ogni nuovo inalatore non CFC ha richiesto la revisione della FDA sulla sua sicurezza ed efficacia prima dell’approvazione. In molti casi, i farmaci che funzionavano bene con i propellenti CFC non erano compatibili con le loro controparti non-CFC. Alcuni MDI che usano il propellente idrofluoroalcano (HFA) si sono già dimostrati sicuri ed efficaci e sono stati messi in uso con successo. I miglioramenti nel design dell’MDI e la riformulazione con propellenti come gli HFA possono offrire vantaggi significativi rispetto agli MDI che usavano i CFC, e possono prolungare l’uso diffuso dei sistemi di somministrazione di farmaci sotto pressione per molti anni a venire. Anche se la nuova generazione di inalatori senza CFC incorpora diversi miglioramenti nella riproducibilità della dose, questi cambiamenti dovrebbero essere virtualmente trasparenti per il paziente che passa da un inalatore con CFC a uno senza CFC. Ciò che si può notare è un soffio più morbido, che è il risultato della riprogettazione della valvola e dell’attuatore. Anche il sapore del nuovo prodotto senza CFC può essere un po’ diverso, ma totalmente accettabile per gli utenti.8

L’11 giugno 2004, Rau9 si è rivolto al Comitato consultivo per i farmaci per le allergie polmonari della FDA a nome dell’American Association for Respiratory Care (AARC). Ha dichiarato: “L’AARC sostiene l’eliminazione graduale dell’uso di propellenti CFC per i farmaci inalati aerosolizzati e, in particolare, la rimozione della designazione essenziale per gli inalatori CFC per albuterolo.”9 Ha sottolineato che alternative efficaci non CFC sono ora prontamente disponibili, pur sottolineando la necessità di mantenere questi nuovi farmaci a prezzi competitivi.

La tecnica corretta è essenziale per l’efficacia degli MDI, e diversi studi10,11 hanno dimostrato una allarmante mancanza di capacità da parte del personale medico di istruire correttamente i pazienti nella tecnica ottimale. In uno studio, per esempio, “solo il 5% usava perfettamente un MDI. Questo è migliorato al 13% dopo una lezione e una dimostrazione, e al 73% dopo una sessione intensiva uno-a-uno. “8 L’uso di MDI con una camera di mantenimento riduce la necessità di coordinazione del paziente, mentre aumenta la consegna del farmaco alle vie aeree e diminuisce il deposito orofaringeo da 10 a 15 volte.

A causa della graduale eliminazione degli inalatori con propellente CFC e dei miglioramenti nella progettazione dei DPI, la loro accettazione e l’uso sono aumentati esponenzialmente. Le prescrizioni di salmeterolo tramite DPI, per esempio, sono aumentate del 250% in 3 anni, rispetto alla formulazione MDI.12 La capacità dei medici di istruire i pazienti sulla tecnica corretta è stata una sfida con i DPI, proprio come lo è stata con gli MDI. Uno studio del 199713 ha mostrato che, nei test per la conoscenza dell’MDI e del DPI, gli operatori sanitari hanno ottenuto un punteggio del 67%, i medici hanno ottenuto il 48% e gli infermieri il 39%. Quando si dimostrava l’uso, gli RT ottenevano solo il 60% su un DPI e i MD ottenevano il 21%. L’industria farmaceutica ha risposto con miglioramenti nel design dei DPI, rendendo l’uso dei prodotti attuali molto più facile da dimostrare per i medici e da eseguire per i pazienti. Per esempio, i primi DPI richiedevano che il paziente caricasse ogni dose nella camera di mantenimento; i dispositivi più recenti permettono un caricamento del dosaggio semplificato semplicemente girando un quadrante o un tubo. Come per gli inalatori-dosatori, l’erogazione efficace del farmaco con gli inalatori-dosatori dipende dalla capacità del paziente di generare un flusso inspiratorio sufficiente, e gli inalatori-dosatori non sono raccomandati per i pazienti con broncospasmo acuto o per i bambini sotto i 6 anni di età.7 I design più recenti, tuttavia, sono in grado di fornire dosi terapeutiche con flussi inspiratori molto più bassi di quelli richiesti dai design precedenti.14

Conclusione

Per almeno gli ultimi 30 anni, il mercato si è continuamente evoluto per fornire farmaci per via inalatoria che sono più efficaci e facili da usare, riducendo al minimo gli effetti collaterali. La consapevolezza più recente delle preoccupazioni ambientali e di controllo delle infezioni ha generato raccomandazioni e regolamenti per affrontare questi problemi. L’industria ha accettato le sfide, e il risultato netto è stato un maggior numero di strumenti migliori per fornire una cura ottimale al paziente.

Un nuovo farmaco inalato deve essere somministrato solo una volta al giorno, migliorando ulteriormente la conformità del paziente. Nel 2003, Labiris e Dolovich scrissero: “Con la disponibilità di dispositivi di somministrazione polmonare più efficienti e di formulazioni sofisticate, i medici e gli operatori sanitari potranno scegliere tra un’ampia varietà di combinazioni di dispositivi e formulazioni che avranno come obiettivo cellule o regioni specifiche del polmone, eviteranno i meccanismi di clearance del polmone e saranno trattenuti nel polmone per periodi più lunghi. È ormai riconosciuto che non è sufficiente avere a disposizione una terapia inalatoria da prescrivere; i medici e gli altri operatori sanitari hanno bisogno di una comprensione di base della scienza dell’aerosol, delle formulazioni inalatorie, dei dispositivi di somministrazione e della bioequivalenza dei prodotti per prescrivere queste terapie in modo ottimale. “15

La dimensione delle particelle di aerosol è espressa in termini di diametro aerodinamico mediano di massa, in base alla dimensione, alla densità e alla forma delle particelle.7 I medici di ruolo potranno servire al meglio la comunità sanitaria non solo comprendendo il funzionamento dei dispositivi, ma anche comprendendo appieno i rispettivi vantaggi e limiti dei nebulizzatori rispetto agli inalatori. Gli inalatori e i nebulizzatori continuano ad evolversi insieme a farmaci sempre migliori. Alla fine, i pazienti sono i vincitori.

RT

John A. Wolfe, RRT, è uno scrittore che contribuisce a RT.

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