Qual è la differenza tra una nota di processo, progresso o psicoterapia? Anche se questi termini sono spesso confusi, è abbastanza semplice. Una nota di processo è la stessa cosa di una nota di psicoterapia. Sono sinonimi. Una nota di progresso è qualcosa di diverso. Questo articolo dovrebbe chiarire tutto e fornirvi alcune indicazioni sulle implicazioni HIPAA e di divulgazione di ciascuno.
Note di processo e di psicoterapia
Una nota di psicoterapia è la nota che scrivete durante una seduta. Sono i tuoi scarabocchi incoerenti, le tue impressioni grezze, il tuo flusso di pensiero. Queste note potrebbero includere impressioni iniziali, ipotesi, osservazioni, pensieri o sentimenti. È essenzialmente uno strumento per fare il miglior lavoro possibile. È un riferimento a cui puoi fare riferimento quando crei un piano di trattamento o documenti i progressi del tuo cliente.
Le note di psicoterapia sono private e un cliente non ha il diritto di vedere mai queste note. Non fanno parte della cartella clinica. Le compagnie di assicurazione non possono vederle. Non è sempre stato così. Prima della regola sulla privacy HIPAA, le compagnie di assicurazione potevano prendere decisioni di copertura basate sulle note di psicoterapia.
Siccome le note di psicoterapia non sono una parte ufficiale della cartella del cliente, non c’è un formato prescritto. Potete scriverle come volete. Molti dei nostri utenti di iCouch, mentre useranno i nostri moduli elettronici compilabili per note di progresso, piani di trattamento o altre forme standardizzate, useranno carta e penna per le loro note di psicoterapia e caricheranno una scansione o una foto delle note da memorizzare nel sistema. Il punto è: scrivete le note di psicoterapia come volete!
Le note di psicoterapia non contengono nulla relativo alle cartelle cliniche o al trattamento. Questo includerebbe dettagli sui farmaci, diagnosi, riassunti dei progressi, o un piano di trattamento.
Se volete o avete bisogno di condividere le note di psicoterapia, dovete ottenere l’autorizzazione dal cliente, tranne che in alcune circostanze limitate:
- Per difendersi in tribunale
- Come parte di un’indagine della Health and Human Services
- Quando c’è un serio pericolo per la sicurezza pubblica
- Per sostenere un medico legale o un coroner
Se vuoi leggere di più sulle citazioni in giudizio e come gestirle, il Zur Institute ha un grande articolo che è un must-read per tutti i professionisti della salute comportamentale.
Le note di psicoterapia sono soggette agli stessi requisiti di protezione HIPAA di qualsiasi altra informazione sanitaria protetta, ma la differenza dal resto della cartella clinica è che le note di psicoterapia/processo sono soggette a molte meno situazioni in cui è richiesta la divulgazione.
Note di progresso
Una nota di progresso comunica piani di trattamento, storia medica o altre informazioni simili. E’ progettata per essere condivisa con i membri rilevanti del team sanitario. Fa parte della cartella clinica ufficiale di un cliente. Essenzialmente quando qualcuno richiede la sua “documentazione”, le note di avanzamento sono generalmente a ciò che si riferisce. Le note di progresso aiutano ad assicurare la continuità delle cure quando un cliente vede nuovi o ulteriori fornitori di assistenza sanitaria.
Le note di progresso generalmente seguono un modello. Ci sono molti formati diversi per i modelli di note di avanzamento, il formato Gilman HIPAA è un esempio popolare. SOAP e DAP sono anche abbastanza comuni, anche se SOAP tende ad essere più popolare tra la comunità medica, ma anche i terapisti lo usano.
Ovviamente, le note di progresso sono protette sotto la regola della privacy HIPAA. Le note di progresso devono essere rivelate a un cliente come parte di una richiesta di documentazione medica. Le note di avanzamento possono essere divulgate senza il consenso del cliente in una maggiore varietà di situazioni rispetto alle note di psicoterapia. Per esempio, le note di progresso possono essere divulgate con il permesso del cliente nelle seguenti circostanze:
- A sostegno di una funzione governativa essenziale
- Per rispettare le leggi di compensazione dei lavoratori
- Minacce alla sicurezza pubblica
- A coroner e medici legali
- Per procedimenti giudiziari o amministrativi
- Per l’applicazione della legge
- Per uso nella supervisione/controllo sanitario
- Per le autorità governative in casi di violenza domestica o abuso
- Per l’interesse pubblico come richiesto dalla legge
- Per scopi di ricerca
- Altri scopi come richiesto dalla legge statale o federale
Spero che abbiate maggiore chiarezza sulle differenze tra psicoterapia e note sul progresso. Questo articolo vuole essere informativo, ma naturalmente, se avete dubbi o domande relative alla vostra giurisdizione, consultate un avvocato esperto in questioni di assistenza sanitaria.