Una moltitudine di fattori dell’ospite, infettivi, allergici e ambientali contribuiscono allo sviluppo dell’OM.

Fattori dell’ospite

Sistema immunitario

Il sistema immunitario immaturo dei neonati o quello compromesso dei pazienti con immunodeficienze congenite, infezione da HIV o diabete possono essere coinvolti nello sviluppo dell’OM. L’OM è una malattia infettiva che prospera in un ambiente di diminuite difese immunitarie. L’interazione tra gli agenti patogeni e la difesa immunitaria dell’ospite gioca un ruolo nella progressione della malattia.

Patel et al hanno trovato livelli più alti di interleuchina (IL)-6 in pazienti con OM che avevano anche infezioni influenzali e adenovirali, mentre i livelli di IL-1β erano più alti nei pazienti che hanno sviluppato OM dopo URI. In un altro studio, Skovbjerg et al hanno trovato che le effusioni dell’orecchio medio con batteri patogeni coltivabili erano associate a livelli più elevati di IL-1β, IL-8 e IL-10 rispetto alle effusioni sterili.

Predisposizione familiare (genetica)

Anche se il raggruppamento familiare di OM è stato dimostrato in studi che hanno esaminato le associazioni genetiche di OM, separare i fattori genetici dalle influenze ambientali è stato difficile. Nessun gene specifico è stato collegato alla suscettibilità all’OM. Come per la maggior parte dei processi patologici, gli effetti delle esposizioni ambientali sull’espressione genetica probabilmente giocano un ruolo importante nella patogenesi dell’OM.

Mucine

Il ruolo delle mucine nell’OME è stato descritto. Le mucine sono responsabili delle proprietà simili al gel delle secrezioni di muco. L’espressione genica delle mucine dell’orecchio medio è unica rispetto al rinofaringe. Anomalie di questa espressione genica, specialmente l’upregulation di MUC5B nell’orecchio, possono avere un ruolo predominante nell’OME.

Anomalia anatomica

I bambini con anomalie anatomiche del palato e della muscolatura associata, specialmente il tensore veli palantini, mostrano un marcato ETD e hanno un rischio maggiore di OM. Anomalie specifiche che si correlano con un’alta prevalenza di OM includono palatoschisi, sindrome di Crouzon o sindrome di Apert, sindrome di Down e sindrome di Treacher Collins.

Disfunzioni fisiologiche

Anomalie nella funzione fisiologica della mucosa dell’ET, comprese disfunzioni ciliari ed edema, aumentano il rischio di invasione batterica dell’orecchio medio e la conseguente OME. I bambini con impianti cocleari hanno un’alta incidenza di OM, specialmente OM cronica e formazione di colesteatomi. Uno studio ha descritto una relazione tra reflusso laringofaringeo e OM cronica (COM); gli autori hanno concluso che il workup del reflusso dovrebbe essere eseguito come parte delle indagini COM e che se il reflusso è confermato, il trattamento del reflusso dovrebbe essere iniziato in aggiunta al trattamento della malattia primaria.

Altri fattori dell’ospite

La carenza di vitamina A è associata a infezioni respiratorie superiori pediatriche e AOM.

L’obesità è stata collegata a una maggiore incidenza di OM, sebbene il fattore causale sia sconosciuto. Le speculazioni includono l’alterazione del profilo intrinseco delle citochine, l’aumento del reflusso gastroesofageo con alterazioni della flora orale e/o l’accumulo di grasso; tutti questi sono stati collegati con un’aumentata incidenza di OM. Al contrario, l’OM può aumentare il rischio di obesità alterando le papille gustative.

Fattori infettivi

Patogeni batterici

Il patogeno batterico più comune nella AOM è lo Streptococcus pneumoniae, seguito da Haemophilus influenzae non tipizzabile e Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Questi tre organismi sono responsabili di più del 95% di tutti i casi di AOM con un’eziologia batterica.

Nei neonati più giovani di 6 settimane, i bacilli gram-negativi (es. Escherichia coli, specie Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa) giocano un ruolo molto più importante nella AOM, causando il 20% dei casi. S pneumoniae e H influenzae sono anche i patogeni più comuni in questo gruppo di età. Alcuni studi hanno anche trovato lo Staphylococcus aureus come patogeno in questo gruppo di età, ma studi successivi hanno suggerito che la flora in questi piccoli neonati può essere quella dell’AOM abituale nei bambini di età superiore alle 6 settimane.

Molti esperti avevano proposto che la MEE associata all’OME fosse sterile perché le colture del liquido dell’orecchio medio ottenuto tramite timpanocentesi spesso non facevano crescere batteri. Questo punto di vista sta cambiando in quanto studi più recenti mostrano un’incidenza del 30-50% di risultati positivi nelle colture batteriche dell’orecchio medio in pazienti con MEE cronica. Queste colture coltivano una vasta gamma di batteri aerobi e anaerobi, di cui S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis e streptococchi di gruppo A sono i più comuni.

L’AOM indotto da M catarrhalis differisce dall’AOM causato da altri patogeni batterici in diversi modi. È caratterizzata da una maggiore proporzione di infezioni miste, da un’età più giovane al momento della diagnosi, da un rischio inferiore di perforazione spontanea della membrana timpanica e dall’assenza di mastoidite.

Un’ulteriore prova della presenza di batteri nella MEE di pazienti con OME è stata fornita da studi che utilizzano la reazione a catena della polimerasi (PCR) per rilevare il DNA batterico in campioni MEE che sono stati determinati per essere sterili con tecniche di coltura batterica standard. In uno di questi studi che utilizzava il test PCR, il 77,3% dei campioni di MEE aveva risultati positivi per uno o più patogeni comuni dell’AOM (ad esempio, S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis).

Nell’OM suppurativa cronica, gli organismi più frequentemente isolati includono P aeruginosa, S aureus, Corynebacterium species e Klebsiella pneumoniae. Una domanda senza risposta è se questi patogeni invadono l’orecchio medio dal rinofaringe attraverso l’ET (come fanno i batteri responsabili di AOM) o se entrano attraverso il TM perforato o un TT dall’EAC.

Il ruolo di Helicobacter pylori nei bambini con OME è stato sempre più riconosciuto. La prova che questo agente potrebbe essere responsabile dell’OME viene dal suo isolamento dall’orecchio medio e dal tessuto tonsillare e adenoidale in pazienti con OME.

Alloiococcus otitidis è una specie di batterio gram-positivo che è stato scoperto come patogeno associato all’OME. Questo organismo è il batterio più frequente nell’AOM, così come nell’OME. È stato anche rilevato in pazienti che erano stati trattati con antibiotici, come i beta-lattamici o l’eritromicina, suggerendo che questi agenti potrebbero non essere sufficientemente efficaci per eliminare questo organismo. Ulteriori indagini sono necessarie per rivelare il ruolo clinico di questo organismo nella OM.

Patogeni virali

Perché l’URI virale acuta è un fattore di rischio prominente per lo sviluppo della AOM, la maggior parte dei ricercatori ha sospettato un ruolo dei virus respiratori nella patogenesi della AOM.

Molti studi hanno avvalorato questo sospetto mostrando come alcuni virus respiratori possano causare cambiamenti infiammatori alla mucosa respiratoria che portano a ETD, aumento della colonizzazione batterica e aderenza e, infine, AOM. Gli studi hanno anche dimostrato che i virus possono alterare la risposta immunitaria dell’ospite alla AOM, contribuendo così alla produzione prolungata di liquido dell’orecchio medio e allo sviluppo della OME cronica.

I virus più comunemente associati alla AOM sono il virus respiratorio sinciziale (RSV), i virus influenzali, i virus parainfluenzali, i rhinovirus e gli adenovirus. L’infezione da parechovirus umano 1 (HPeV1) è associata a OM e tosse nei pazienti pediatrici. L’OM si è sviluppata nel 50% dei periodi di follow-up di 3 mesi che hanno dato prova di infezione da HPeV1, ma solo nel 14% dei periodi HPeV1-negativi; nell’OM ricorrente, i campioni di liquido dell’orecchio medio erano positivi per HPeV nel 15% degli episodi.

Fattori legati alle allergie

La relazione tra allergie e OM rimane poco chiara. Nei bambini più giovani di 4 anni, il sistema immunitario è ancora in via di sviluppo, ed è improbabile che le allergie giochino un ruolo nell’OM ricorrente in questo gruppo di età. Anche se molte prove suggeriscono che le allergie contribuiscono alla patogenesi della OM nei bambini più grandi, ampie prove confutano il ruolo delle allergie nell’eziologia della malattia dell’orecchio medio.

Quella che segue è una breve lista di prove a favore e contro il ruolo eziologico dell’allergia nella OM:

• Molti pazienti con OM hanno una concomitante malattia respiratoria allergica (ad esempio, rinite allergica, asma)
• Molti pazienti con OM hanno risultati positivi ai test cutanei o ai test radioallergologici (RAST)
• Anche se i mastociti si trovano nella mucosa dell’orecchio medio, la maggior parte degli studi non mostra livelli significativi di immunoglobuline E (IgE) o eosinofili nella MEE di pazienti con OM
• L’OM è più comune in inverno e all’inizio della primavera, ma la maggior parte dei principali allergeni (per esempio, i pollini degli alberi e dell’erba) raggiungono il picco nella tarda primavera e all’inizio dell’autunno
• La maggior parte dei pazienti con OM concomitante e allergia non mostrano un miglioramento marcato della malattia dell’orecchio medio con una gestione aggressiva delle allergie, nonostante i marcati miglioramenti dei sintomi nasali e di altri sintomi legati all’allergia

Fattori ambientali

Metodi di alimentazione infantile

Molti studi riportano che l’allattamento al seno protegge i bambini dalla OM. Il migliore di questi studi indica che questo beneficio è evidente solo nei bambini allattati esclusivamente al seno per i primi 3-6 mesi di vita. L’allattamento al seno di questa durata riduce l’incidenza di OM del 13%. Gli effetti protettivi dell’allattamento al seno per i primi 3-6 mesi persistono per 4-12 mesi dopo la cessazione dell’allattamento al seno, forse perché ritardare l’insorgenza del primo episodio di OM riduce la ricorrenza dell’OM in questi bambini.

Esposizione passiva al fumo

Molti studi hanno dimostrato una relazione diretta tra l’esposizione al fumo passivo e il rischio di malattia dell’orecchio medio. Una revisione sistematica di 45 pubblicazioni riguardanti l’OM e il fumo dei genitori ha mostrato odds ratio aggregati di 1,48 (intervallo di confidenza al 95%, 1,08-2,04) per OM ricorrente, 1,38 (95% CI, 1,23-1,55) per MEE, e 1,3 (95% CI, 1,3-1,6) per AOM.

La frequentazione di asili nido di gruppo

Gli asili nido creano uno stretto contatto tra molti bambini, che aumenta i rischi di infezione respiratoria, colonizzazione nasofaringea con microbi patogeni e OM.

Molti ricercatori hanno usato meta-analisi per confermare che l’esposizione ad altri bambini piccoli (compresi i fratelli) in ambienti di asilo di gruppo è un fattore di rischio importante per OM. Una meta-analisi ha riportato che l’assistenza fuori casa conferisce un rischio di 2,5 volte per l’OM. Altre revisioni critiche di studi sull’OM e la cura dei bambini in gruppo mostrano odds ratio aumentati di 1,6-4,0:1 per la cura al centro rispetto alla cura a casa.

I bambini che frequentano i centri diurni spesso acquisiscono organismi resistenti agli antibatterici nel loro rinofaringe, portando all’AOM che può essere refrattario al trattamento antibatterico. Le linee guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP) e dell’American Academy of Family Physicians (AAFP) raccomandano l’amoxicillina-clavulanato ad alte dosi come antibiotico di scelta nel trattamento della AOM nei bambini che frequentano l’asilo.

Lo stato socioeconomico comprende molti fattori indipendenti che influenzano sia il rischio di OM che la probabilità che la OM venga diagnosticata.

In generale, lo status socioeconomico più basso conferisce un rischio più elevato di esposizione ambientale al fumo dei genitori, all’allattamento con il biberon, agli asili di gruppo affollati, alle condizioni di vita affollate, ai virus e agli agenti patogeni batterici. Rispetto ai bambini provenienti da famiglie a reddito medio e alto, i bambini dei gruppi socioeconomici più bassi utilizzano meno frequentemente le risorse sanitarie, il che diminuisce la probabilità che i casi di OM vengano diagnosticati.