Definizione

La pancreatite autoimmune (AIP) è una malattia fibro-infiammatoria benigna del pancreas, segnalata per la prima volta nel 1961 come un caso di pancreatite legata a ipergammaglobulinemia.1 Nel 1995, Yoshida et al. hanno proposto il concetto di AIP.2 Recentemente, l’Associazione Internazionale di Pancreatologia ha definito l’AIP come una forma specifica di pancreatite che spesso si manifesta come ittero ostruttivo, a volte legato a una massa pancreatica con cambiamenti istologici caratteristici che includono infiltrati linfoplasmatici e fibrosi, e mostra un’eccellente risposta al trattamento cortico-steroideo.3

Tipi di pancreatite autoimmune

L’analisi istopatologica del pancreas definisce 2 modelli con caratteristiche differenziali: (1) pancreatite sclerosante linfoplasmocitica (LPSP) o AIP senza lesioni epiteliali granulocitarie e (2) pancreatite idiopatica duttale centrica (IDCP) o AIP con lesioni epiteliali granulocitarie. Tuttavia, dato che la descrizione istologica non è sempre disponibile, sono stati introdotti i termini AIP di tipo 1 e di tipo 2 per descrivere rispettivamente le manifestazioni cliniche legate alla LPSP o alla IDCP.4

La pancreatite di tipo 1 è la forma predominante nei paesi asiatici. È più frequente nei maschi (3-4:1), con un picco nella sesta decade di vita; può includere l’elevazione dell’immunoglobulina G4 (IgG4) nel siero, ed è spesso collegata al coinvolgimento fibroinfiammatorio di altri organi. La risoluzione delle manifestazioni pancreatiche ed extrapancreatiche con gli steroidi è caratteristica nei pazienti di tipo 1, anche se la ricaduta è frequente dopo la sospensione del trattamento, in particolare nei casi con coinvolgimento extrapancreatico.5

La pancreatite di tipo 2 è riportata più spesso in Europa e negli Stati Uniti. Colpisce soprattutto i pazienti più giovani (un decennio prima dell’AIP di tipo 1), senza differenze di genere; non comprende l’elevazione delle IgG4 nel siero, non è correlata ad un coinvolgimento di altri organi, e la malattia infiammatoria intestinale correlata esiste in un’alta percentuale di pazienti (11%-30%) (più frequentemente colite ulcerosa che malattia di Crohn). La risposta al trattamento con steroidi è buona e le ricadute sono rare. Dato che l’AIP di tipo 2 manca di marcatori sierici (nessun aumento delle IgG4) e di altri organi, la sua diagnosi definitiva richiede un’analisi istologica del pancreas. Questo spiega in parte perché l’AIP di tipo 2 è diagnosticata meno frequentemente rispetto al tipo 1.5

Clinica Manifestazioni

La manifestazione più frequente è l’ittero ostruttivo causato da una massa pancreatica (fino al 59% dei casi) o dall’allargamento della parete del dotto biliare comune.6 Può anche apparire come pancreatite acuta singola o ricorrente o progredire in pancreatite cronica con calcificazione e fallimento pancreatico esocrino ed endocrino.7 Un’altra forma di presentazione include sintomi legati al coinvolgimento extrapancreatico, per esempio: tumore lacrimale o salivare, tosse, dispnea da lesioni polmonari o lombalgia causata da fibrosi retroperitoneale o idronefrosi.6

Modifiche istopatologiche

L’AIP mostra cambiamenti istopatologici ben definiti nel pancreas che sono facilmente differenziati dai cambiamenti che si verificano in altri tipi di pancreatite (alcolica o cronica ostruttiva). Alcuni di questi tipi sono risultati comuni al tipo 1 e al tipo 2 e altri sono usati per differenziare entrambi i gruppi.8,9

Riscontri istopatologici comuni alla pancreatite autoimmune di tipo 1 e 2

L’infiltrazione linfoplasmatica e lo stroma cellulare infiammatorio sono risultati altamente caratteristici dell’AIP.8 L’infiltrato linfoplasmocitico è denso e diventa più forte intorno ai dotti di medie e grandi dimensioni, comprimendo il lume duttale (immagine duttale a ferro di cavallo o a stella, altamente caratteristica dell’AIP) che differisce dalla dilatazione duttale (caratteristica della pancreatite cronica di altra origine). L’infiltrazione linfoplasmatica si estende diffusamente attraverso il parenchima pancreatico, dove è accompagnata da fibrosi e atrofia acinare e porta allo stroma cellulare infiammatorio, con abbondanti linfociti, plasmacellule e aree a chiazze eosinofile; queste ultime sono specifiche dell’AIP, tuttavia, non di altri tipi di pancreatite cronica.

Riscontri caratteristici della pancreatite autoimmune di tipo 1

Fibrosi storiforme, flebite obliterante, follicoli linfoidi prominenti e plasmacellule IgG4+ sono risultati altamente caratteristici della AIP di tipo 1, sebbene si trovino anche in proporzioni inferiori nel tipo 2.9 La fibrosi storiforme o a spirale è un tipo particolare di fibrosi causata da una rete di fibre collagene corte intrecciate in varie direzioni e infiltrate da una densa componente linfoplasmatica. Questo modello è descritto nel 90% delle AIP di tipo 1 e nel 29% delle AIP di tipo 2. La flebite obliterante trasforma l’infiammazione della vena in infiltrazione linfoplasmatica, e quindi ostruisce il lume vascolare. Anche se è difficile da riconoscere, la sua identificazione è di grande interesse perché è un segno patognomonico di AIP. Questo cambiamento è descritto nel 90% delle AIP di tipo 1 e nel 57% delle AIP di tipo 2. L’esistenza di prominenti aggregati linfoidi e follicoli nel parenchima e nel grasso peripancreatico è un altro fatto caratteristico dell’AIP (100% per il tipo 1 e 47% per il tipo 2); tuttavia, si osserva anche in circa la metà dei casi di pancreatite cronica alcolica e pancreatite cronica ostruttiva. Il rilevamento di plasmacellule IgG4 abbondanti (>10 cellule/campo ad alta potenza) è il dettaglio chiave nella diagnosi dell’AIP di tipo 1, mentre per l’AIP di tipo 2 non esistono plasmacellule IgG4 o sono in numero ridotto (

cellule/HPF). È importante considerare che queste cellule possono essere osservate anche in altre forme di pancreatite cronica (11%-57%) e nell’adenocarcinoma duttale pancreatico (12%-47%).Risultati caratteristici della pancreatite autoimmune di tipo 2

Le lesioni epiteliali granulocitarie sono patognomoniche della AIP di tipo 2.9 Queste lesioni sono formate da infiltrati di neutrofili che colpiscono i dotti medi e piccoli, così come le cellule acinari, causando la distruzione cellulare e l’obliterazione del lume.

Test di imaging

Per diagnosticare l’AIP, dobbiamo cercare i tipici cambiamenti parenchimatosi e duttali, anche se, in molte occasioni, sono gli stessi del cancro pancreatico.6 L’immagine tipica mostra un pancreas allargato in forma diffusa (“pancreas a salsiccia”) con perdita di lobularità. L’ipoattenuazione del parenchima nella fase pancreatica e l’enhancement ritardato durante la fase venosa sono caratteristici nella tomografia assiale computerizzata (TC). La risonanza magnetica (RM) mostra anche un caratteristico ingrandimento ipointenso del pancreas nelle sequenze potenziate T1 rispetto a un pancreas non affetto o rispetto a un fegato iperintenso nelle sequenze potenziate T2 e un enhancement ritardato nella fase venosa. Un alone periferico ipoattenuato è un tipico reperto AIP con contrasto CT e ipointenso nelle immagini MR T1 e T2. Tuttavia, l’AIP può anche mostrare una massa pancreatica focale, ipodensa o ipointensa in CT e MR, rispettivamente; questi casi sono i più difficili da diagnosticare e differenziare dal cancro pancreatico (Fig. 1). La MR Wirsungraphy o la colangiografia retrograda endoscopica possono fornire informazioni chiave in termini di cambiamenti duttali. Una stenosi lunga, multipla o focale è caratteristica dell’AIP (>1/3 della condotta di Wirsung), il tutto senza dilatazione prossimale.10 L’endoscopia è un altro esame di grande valore nella diagnosi di AIP, in particolare perché offre la possibilità di ottenere la citologia pancreatica o la biopsia per l’analisi anatomopatologica.3,11,12

Serologia

Al momento, ci mancano marcatori sierici specifici per diagnosticare AIP. L’elevazione del livello di IgG4 nel siero è un dettaglio caratteristico dell’AIP di tipo 1, anche se la sua interpretazione merita alcune considerazioni in termini di sensibilità e specificità diagnostica.13 Per quanto riguarda la sensibilità, l’AIP di tipo 2 non include mai l’elevazione delle IgG4, e una percentuale di pazienti con AIP di tipo 1 sono IgG4 negativi.14 La sua specificità è determinata in gran parte da un livello di cut-off stabilito, ed è importante considerare che le IgG4 possono essere elevate in altre malattie pancreatiche (in particolare cancro pancreatico e pancreatite cronica), e malattie extrapancreatiche (dermatite atopica, asma, pemfigo, parassitosi). Se i valori superiori al livello superiore della norma (IgG4>135mg/dl) sono considerati positivi, la sensibilità delle IgG4 è limitata (79%-93%),15,16 con il 5% dei soggetti di controllo e il 10% dei pazienti pancreatici15 positivi. Se il valore di cut-off è fissato per quelli superiori a 2 volte il livello normale (IgG4>280mg/dl), nessuno dei soggetti di controllo e solo l’1% dei pazienti con cancro al pancreas mostrano IgG4 elevate, e la specificità del marker in questi casi è del 99%.15 Ad oggi, non abbiamo dati epidemiologici per definire l’accuratezza diagnostica per le IgG4 in Spagna, e i dati di diversi studi sono troppo eterogenei in base all’area geografica (prevalente in misura maggiore nei paesi asiatici che in Europa), al livello di cut-off o al tipo di AIP analizzato.13 Altri parametri che possono accompagnare l’AIP sono l’ipergammaglobulinemia, l’elevazione delle IgG, l’ipereosinofilia o l’esistenza di anticorpi antinucleari e del fattore reumatoide. Anche se questi parametri possono aiutare a confermare la diagnosi, nessuno è stato riconosciuto all’interno dei criteri diagnostici stabiliti dai criteri internazionali per la diagnosi di AIP.3

Coinvolgimento di altri organi

Un totale del 50%-70% dei pazienti con AIP di tipo 1 presenta un coinvolgimento di altri organi come parte della malattia sistemica legata alle IgG4.3,17,18 Le manifestazioni extrapancreatiche possono precedere, verificarsi contemporaneamente o essere successive alla AIP. La diagnosi di coinvolgimento di altri organi può essere condotta a partire dal coinvolgimento istologico (infiltrazione di plasmacellule IgG4 dal tessuto interessato), dall’imaging (stenosi dei dotti biliari prossimali, fibrosi retroperitoneale), dall’esame clinico (aumento delle ghiandole salivari) e dalla risposta agli steroidi.18,19 Vi è una grande quantità di tessuto che può essere interessato; il coinvolgimento dell’albero biliare è il più frequente (50%-90% dei casi) (colangite sclerosante IgG4-correlata), che solitamente si manifesta con ittero ostruttivo. Altri siti possibili includono linfonodi, ghiandole salivari e lacrimali, tiroide, retroperitoneo, cistifellea, fegato, aorta, reni e uretere, seni, polmoni, sistema nervoso centrale e prostata. Una caratteristica condivisa da diversi organi coinvolti nel contesto della sindrome associata alle IgG4 è la tendenza a formare lesioni tumefattive o pseudotumorali, lesioni istologiche simili a quelle riscontrate nel pancreas e, sebbene non sempre, l’elevazione delle IgG4 nel siero. Altri disturbi autoimmuni (per esempio, artrite reumatoide, psoriasi, sindrome di Sjögren) non sono considerati come disturbi da “coinvolgimento di altri organi” nella diagnosi di AIP.19

Trattamento

Il trattamento ha lo scopo di eliminare i sintomi e risolvere le manifestazioni pancreatiche ed extrapancreatiche osservate negli esami di imaging.20 Il trattamento di scelta è costituito dai corticosteroidi, data la buona risposta sia per l’AIP di tipo 1 che di tipo 2, sebbene la recidiva dopo la fine del trattamento sia elevata, soprattutto per l’AIP di tipo 1.21 Anche se non esiste un protocollo terapeutico standardizzato, la maggior parte delle linee guida raccomanda il prednisone ad una dose iniziale di 35-40mg/die,22 o 0,6-1mg/kg/die secondo il consenso internazionale per la diagnosi di AIP,3 durante 4 settimane, e in caso di risposta radiologica e clinica, una graduale riduzione della dose nel corso di 3-4 mesi. Alcuni gruppi raccomandano di mantenere un trattamento steroideo a basso dosaggio (2,5-5mg/die) durante 3 anni per l’AIP di tipo 1, dato il suo alto tasso di ricaduta.23 La reintroduzione di corticosteroidi o l’inizio di immunosoppressori come azatioprina, metotrexato, micofenolato e rituximab sono alternative terapeutiche utilizzate in caso di ricaduta dopo aver terminato il trattamento steroideo.20,24 I predittori di ricaduta della stenosi prossimale includono la stenosi del dotto biliare prossimale e un persistente aumento delle IgG4.20 Alcuni pazienti, in particolare quelli con AIP di tipo 2, sperimentano una remissione spontanea senza trattamento steroideo.25

Diagnosi

Nel 2010, l’Associazione Internazionale di Pancreatologia ha sviluppato l’International Consensus on Diagnostic Criteria (ICDC) per AIP.3 Questo documento consolida i criteri diagnostici definiti precedentemente da diverse associazioni (giapponese, coreana, asiatica, Mayo Clinic, Mannheim e italiana). ICDC stabilisce la diagnosi di AIP combinando uno o più dei seguenti aspetti: (1) risultati di imaging: (a) del parenchima pancreatico (mediante TC o RM) e (b) del dotto pancreatico (mediante colangiografia RM o colangiografia retrograda endoscopica); (2) sierologia (IgG, IgG4, anticorpi antinucleo); (3) coinvolgimento di altri organi; (4) istologia del pancreas e (5) risposta ai corticosteroidi. Ognuno di questi aspetti è classificato come livello 1 e livello 2 secondo la loro affidabilità diagnostica. Dopo aver applicato questi criteri, si può ottenere una diagnosi certa o probabile per l’AIP di tipo 1 (Tabelle 1 e 2) o di tipo 2 (Tabelle 2 e 3), anche se in alcuni casi è impossibile distinguere tra i due tipi (pancreatite autoimmune indeterminata, Tabella 2).3

Esperienza chirurgica nella pancreatite autoimmune: Lessons to be Learned

La prevalenza dell’AIP nei paesi occidentali e orientali è sconosciuta. In Giappone, si stima una prevalenza di 0,82 per 100000 abitanti, e il 6% dei pazienti con pancreatite cronica negli Stati Uniti avrà l’AIP, il che pone l’AIP come una malattia rara (quelli con una prevalenza di

000 abitanti).26,27 Tuttavia, nonostante sia così rara, una diagnosi differenziale di AIP con una neoplasia pancreatica o biliare è fondamentale, dato che la sua prognosi e il trattamento offerto sono radicalmente diversi. La presentazione clinica e radiologica, spesso indistinguibile dalla neoplasia biliopancreatica, e la mancanza di un marcatore definitivo portano alla sottovalutazione diagnostica di questa malattia, che porta a resezioni pancreatiche non necessarie in un numero considerevole di casi. Le casistiche chirurgiche finora pubblicate hanno un grande valore scientifico, poiché sono un punto di partenza per riconoscere e descrivere le lesioni istologiche dell’AIP, dimostrano la difficoltà della sua diagnosi e ci mostrano la necessità di avere un maggiore livello di consapevolezza e conoscenza dell’esistenza di questa malattia per poter giungere alla sua diagnosi prima di indicare un intervento chirurgico (Tabella 4).28-37

La manifestazione clinica più frequente dell’AIP, in particolare del tipo 1, è un ittero ostruttivo indolore legato a una massa pancreatica (68%-84%),28,29,38 e i dotti biliari sono il sito di coinvolgimento extrapancreatico più frequente.6,39 In molti casi, una lesione della testa del pancreas e il coinvolgimento del dotto biliare distale causato dall’AIP producono sintomi che corrispondono al cancro del pancreas. In caso di coinvolgimento biliare prossimale, si può sospettare un colangiocarcinoma ilare.34

Sono state pubblicate tre importanti serie di casi chirurgici che descrivono casi di AIP in un gran numero di pazienti sottoposti a resezione pancreatica. Questi sono: Weber et al. al Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre di New York, Hardacre et al. al Johns Hopkins Hospital di Baltimora e Abraham et al. alla Mayo Clinic del Minnesota (Tabella 4).28-30 Lo studio Weber comprende 1287 resezioni pancreatiche effettuate dal 1985 al 2001.28 Un totale di 159 (12%) di essi presentava una malattia benigna durante la valutazione anatomopatologica, di cui 29 erano pancreatiti autoimmuni e 2 pazienti soffrivano di pseudotumori legati all’AIP considerati non resecabili. Questi 31 pazienti rappresentano il 2,7% del totale dei pazienti operati e il 19,5% dei pazienti operati con malattia benigna. L’età media di questi 31 pazienti era di 62 anni; il 68% era maschio; il 68% aveva ittero, il 29% dolore addominale e il 19% “malattia autoimmune correlata”. Le resezioni erano: 23 duodenopancreatectomie (DP), 4 pancreatectomie distali e 2 pancreatectomie totali. Due pazienti non erano resecabili a causa dell’infiltrazione dell’arteria mesenterica superiore e della vena porta. Otto dei 29 pazienti (28%) hanno avuto una “ricaduta” della malattia e 3 dei 4 pazienti con resezione distale hanno sviluppato un successivo ittero. Quattro dei 23 pazienti con DP hanno sviluppato ittero dopo l’escissione (3 a causa di stenosi intraepatiche multiple e uno a causa di un’anastomosi bilioenterica), e uno dei 23 CDP ha sviluppato pancreatite a causa di stenosi dei dotti pancreatici.28 Questo studio evidenzia la difficoltà di raggiungere una corretta diagnosi di AIP prima dell’intervento chirurgico e come un terzo dei pazienti ha avuto una ricaduta della malattia dopo l’escissione; ciò evidenzia la necessità di un trattamento post-chirurgico di questi pazienti.

Sono stati esaminati un totale di 1648 casi di resezione pancreatica duodenale presso l’ospedale Johns Hopkins condotti tra il 1992 e il 2002.29 Di questi, 176 (11%) sono risultati da pancreatite cronica, di cui 37 casi (21%) erano correlati ad AIP. Tutti i pazienti con AIP erano sospettati di cancro pancreatico prima dell’intervento e tutti erano resecabili. L’età media di questi pazienti era di 62 anni; il 64% era maschio; l’84% aveva ittero, il 54% dolore addominale e il 34% malattia autoimmune correlata. Il tipo di intervento chirurgico è stato 26 DP con conservazione del piloro e 11 DP classico.29

Nella loro revisione, Abraham et al., presso la Mayo Clinic, hanno valutato 442 campioni di CDP eseguiti dal 1999 al 2001.30 Questa serie di casi ha identificato 47 campioni neoplastici-negativi (10,6%), e da questi, 40 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia per sospetto di malignità (9,2%). Le caratteristiche cliniche che hanno sollevato il sospetto di malignità in questi 40 casi sono state lesioni di massa pancreatica nel 67%, ittero ostruttivo nel 50%, stenosi delle vie biliari nel 40%, e citologia positiva nel 12% dei pazienti. La diagnosi patologica definitiva di questi 40 pazienti era AIP in 11 (27,5%), pancreatite cronica legata all’alcol in 8 (20%), pancreatite legata alla litiasi biliare in 4 (10%), pancreatite cronica di eziologia indeterminata in 6 (15%), stenosi isolata delle vie biliari di eziologia indeterminata in 4 pazienti (10%), e colangite sclerosante in 3 pazienti (7,5%). Questo studio ha rivelato che il numero di CDP da malattia benigna del pancreas è significativo (9,2%) e che l’AIP è la diagnosi più frequente tra loro.30

L’esperienza chirurgica accumulata nei pazienti con AIP ha dimostrato le difficoltà tecniche che comporta la chirurgia pancreatica per questi pazienti, che il chirurgo deve prendere in considerazione per evitare problemi di lesioni vascolari e di sanguinamento. I pazienti con AIP richiedono un tempo di intervento più lungo e subiscono una maggiore perdita di sangue probabilmente causata da una dissezione più difficile del campione per la separazione dei vasi viscerali a causa dell’infiammazione peripancreatica e della deturpazione dei piani nel tessuto normale.28-30,40 Recentemente, Clark et al. hanno pubblicato un rapporto sull’esperienza chirurgica a breve e lungo termine da uno studio multicentrico che includeva pazienti AIP presso la Mayo Clinic (siti del Minnesota e della Florida) e presso il Massachusetts General Hospital dal 1986 al 2011.36 Un totale di 74 pazienti AIP sono stati reclutati per questo studio, diagnosticati mediante istologia in campioni pancreatici raccolti dopo resezione chirurgica. L’età media dei pazienti era di 60 anni; il 69% era di sesso maschile, e l’indicazione chirurgica era il sospetto di cancro nell’80% di essi. Il sottotipo AIP è stato determinato in 63 (85%) dei pazienti; un totale di 34 erano di tipo 1 e 29 di tipo 2. Gli interventi chirurgici eseguiti sono stati: DP in 56 pazienti (75%), pancreatectomia distale con splenectomia in 10 pazienti (14%), senza splenectomia in 5 pazienti (7%), e pancreatectomia totale in 3 pazienti (4%). La causa più frequente per l’intervento è stata il sospetto di neoplasia (n=59, 80%). Questo studio descrive le difficoltà chirurgiche in 34 pazienti (46%). La riparazione/ricostruzione vascolare è stata necessaria in 15 (20%) dei pazienti; il tempo medio (range interquartile) dell’intervento è stato di 360min (325-415min), e 19 (26%) dei pazienti hanno richiesto una trasfusione di sangue nelle prime 24 ore post-operatorie. La perdita di sangue stimata è stata di 600ml (300-1000ml), e il 4% ha avuto bisogno di un nuovo intervento nei primi 30 giorni (3 pazienti). Dieci (14%) pazienti hanno avuto complicazioni maggiori; c’è stato un decesso perioperatorio (1%), e 2 pazienti avevano fistole pancreatiche clinicamente significative (ISGPF grado B/C). Un totale del 17% dei pazienti ha sperimentato una recidiva dei sintomi dell’AIP senza influenzare significativamente la loro sopravvivenza complessiva. Questi studi hanno rivelato le difficoltà tecniche intraoperatorie e l’ulteriore sfida chirurgica posta da questa condizione.

Commento finale

Nonostante la crescente conoscenza di AIP raccolta negli ultimi anni, AIP rimane una malattia con diagnosi ritardata dopo la resezione pancreatica. Uno studio retrospettivo condotto da Learn et al. in una serie di casi che ha coinvolto 68 pazienti con diagnosi di AIP mostra che 53 di loro sono stati sottoposti a resezione pancreatica come prima opzione terapeutica, e 15 di loro non hanno subito l’intervento. Rispetto ai pazienti che non sono stati sottoposti a chirurgia, il gruppo di pazienti che lo hanno fatto ha mostrato un tasso inferiore di allargamento pancreatico diffuso (80% vs 8%, rispettivamente) e una minore quantità di analisi IgG4 nel siero prima del trattamento (100% vs 11%). La citologia della puntura è stata interpretata erroneamente come adenocarcinoma in 12 pazienti, di cui 10 sono stati sottoposti a chirurgia. Questo studio conclude che i fattori che portano alla resezione pancreatica nei pazienti AIP da diagnosi errata includono: difficoltà nel riconoscere dettagli specifici della malattia, come manifestazioni radiologiche caratteristiche, e falsi positivi dalla citologia endoscopica (33). Il principale fattore limitante di questo test è il piccolo volume di biopsia che può essere raccolto; quindi, a meno che non sia eseguito da endoscopisti esperti, generalmente non può essere utilizzato per la diagnosi definitiva di AIP.41,42

Attualmente, c’è un bisogno imperativo di sviluppare marcatori del siero o test di imaging in grado di identificare facilmente e accuratamente la malattia; altrimenti, dobbiamo concentrarci sullo sviluppo di strategie per cercare di fornire una diagnosi differenziale con il cancro pancreatico combinando elementi diagnostici.43-46 Su questa linea, sono stati stabiliti criteri diagnostici internazionali per avere un consenso diagnostico sistematizzato per questi pazienti.3 Nella maggior parte dei casi, la prova di una massa ipointensa nella testa del pancreas in un paziente con ittero ostruttivo non lascerà dubbi sulla diagnosi di cancro del pancreas. Tuttavia, è importante riconsiderare la diagnosi se si verificano reperti atipici, come il decorso clinico atipico, il coinvolgimento di altri organi, l’esistenza di un alone periferico nella massa pancreatica, la mancanza di dilatazione duttale prestenotica o l’aumento del livello sierico di IgG4 durante la diagnosi. Uno degli elementi diagnostici riconosciuti dalla CIDC è la risposta ai corticosteroidi. Questo è uno strumento che può essere considerato quando il cancro pancreatico è stato escluso: per esempio, con masse pancreatiche atipiche mostrate dall’imaging radiologico e citologia negativa per cellule maligne. Per questi casi si raccomanda un trattamento iniziale di 2 settimane, poi una rivalutazione dei sintomi e delle manifestazioni radiologiche del paziente.47 Le evidenze riportate sui casi di adenocarcinoma pancreatico nei pazienti AIP devono essere menzionate,48,49 così come sulla neoplasia mucinosa papillare intraduttale,50,51 che evidenzia la necessità di fornire un attento follow-up per questi pazienti.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.