Role of liquid paraffin in childhood constipation
EVIDENCE FOR EFFICACY
In dichiarare che esistono prove di grado I (definite come prove da almeno uno studio randomizzato e controllato correttamente progettato) per l’efficacia e la sicurezza della paraffina liquida, controllata) per l’efficacia e la sicurezza della paraffina liquida, gli autori della dichiarazione di posizione medica della NASPGN sulla stitichezza infantile potrebbero aver sovrastimato la qualità della letteratura esistente su questo farmaco. Tuttavia, esistono prove dirette dell’efficacia della paraffina liquida rispetto ad altre forme di intervento, in quanto la paraffina liquida ha costituito la base del trattamento in una serie di studi di risultato sulla stipsi/encopresi pediatrica.1118-21
Ai fini della disimpattazione, la paraffina liquida è apparsa leggermente meno efficace di una soluzione di lavaggio orale in un piccolo studio randomizzato di Tolia e colleghi.19 Tuttavia, la paraffina liquida era meglio tollerata e la compliance era migliore rispetto alla soluzione di glicole polietilenico.
In un confronto diretto tra lassativi lubrificanti e stimolanti come trattamento di mantenimento per la stitichezza,20 la paraffina liquida è risultata migliore, con 11 dei 19 bambini trattati con paraffina liquida che hanno interrotto con successo i farmaci regolari dopo sei mesi rispetto a solo quattro dei 18 che usavano la senna. La paraffina liquida era anche tra i lassativi usati in uno studio randomizzato e controllato che dimostrava l’efficacia superiore dei lassativi combinati con la modifica del comportamento rispetto alla sola modifica del comportamento21 nei bambini con encopresi. Tuttavia, in quello studio non è stato effettuato un confronto diretto della paraffina liquida con altri lassativi.
Questi dati, insieme alla vasta esperienza accumulata, forniscono un supporto alle attuali linee guida NASPGN/AAP che raccomandano la paraffina liquida sia per la fase iniziale di disimpattazione che per la fase di mantenimento del trattamento nei bambini di età superiore a 1 anno. Non sembrano esserci dati oggettivi sull’uso e la sicurezza della paraffina liquida nei bambini piccoli. Tuttavia, si raccomanda che i bambini di età inferiore a 1 anno non ricevano la paraffina liquida perché il reflusso gastro-esofageo e l’incoordinazione della deglutizione sono più comuni nei bambini, comportando così un rischio maggiore di aspirazione e lo sviluppo di polmonite lipoide.2223
EVIDENZA DI TOSSICITA’
Assorbimento e cambiamenti istologici nell’intestino
Un articolo del Lancet “Noticeboard” del 1990,24 che nota le restrizioni poste sulla disponibilità e le indicazioni per l’uso della paraffina liquida dal Comitato per la Sicurezza dei Medicinali8 (CSM) sembra essere alla base di gran parte della riluttanza su questo lato dell’Atlantico ad utilizzare il farmaco. Il CSM, notando i rapporti clinici che associano l’ingestione di paraffina liquida con granulomi del tratto intestinale, ha raccomandato contro l’uso prolungato del farmaco e ha dichiarato che non dovrebbe essere usato nei bambini sotto i 3 anni di età.
Tuttavia, i rapporti precisi a cui il CSM si riferisce non sono citati. Le nostre ricerche nel database non sono riuscite a scoprire alcun legame specifico tra l’ingestione di paraffina liquida e i granulomi intestinali. Depositi apparenti di paraffina liquida (senza formazione di granuloma) sono stati descritti all’autopsia nel digiuno di un uomo di 53 anni che aveva anche una polmonite lipoide e accumuli di paraffina liquida nei visceri addominali.25 Tuttavia, l’anamnesi complessa e scarsamente documentata del paziente e i risultati dell’autopsia, compresa la tubercolosi polmonare, precludono un’interpretazione significativa della rilevanza di questi risultati all’uso della paraffina liquida in generale. Sono stati descritti granulomi del retto indotti dall’olio.26 Tuttavia, questi sembrano derivare dall’applicazione diretta perianale o per-rettale di paraffina liquida.
Studi precedenti hanno riportato l’assorbimento e la deposizione in vari tessuti di idrocarburi minerali negli animali,2728 e la presenza di granulomi lipidici nei tessuti umani.27 Tuttavia, prove recenti confutano la classificazione di queste lesioni associate ai lipidi come granulomi e la loro frequente comparsa in grandi serie autoptiche non selezionate2930 fa sorgere notevoli dubbi sulla relazione di questi risultati istopatologici con l’ingestione di paraffina liquida.
Nonostante l’uso diffuso e spesso prolungato di questo farmaco nei bambini di tutto il mondo, non ci sono segnalazioni di deposizione di paraffina liquida nei tratti intestinali o nei visceri intra-addominali dei bambini. Per esempio, Rabah e colleghi31 hanno descritto i risultati dell’autopsia in un bambino con la malattia di Hirschprung che ha sviluppato una peritonite in seguito all’ingresso di paraffina liquida nella cavità peritoneale dopo il trattamento con clisteri. Tuttavia, non c’erano prove di paraffina liquida all’interno dei tessuti intestinali in questo rapporto.
Assorbimento delle vitamine liposolubili
La convinzione diffusa che l’assorbimento delle vitamine liposolubili possa essere influenzato dall’ingestione di paraffina liquida si basa sui primi studi.32-34 Nel 1939 Curtis e Ballmer mostrarono una leggera diminuzione dei valori di carotene nel siero dopo un certo numero di settimane di uso di paraffina liquida.33 Tuttavia, in questo studio non furono osservate concentrazioni di carotene nella gamma carente. Nel 1941, Javert e Macri documentarono un’ipoprotrombinaemia durante la terapia con paraffina liquida di durata variabile in un piccolo campione di pazienti adulti (n = 10).32
Al contrario, Ballantine e colleghi,35 in uno studio sul tempo di protrombina, sul retinolo sierico e sulle concentrazioni di α tocoferolo, non trovarono alcuna differenza significativa nei valori tra 19 bambini che ricevevano paraffina liquida rispetto a un gruppo di pazienti di controllo. Alcuni di questi bambini avevano ricevuto paraffina liquida per ben sei anni.35 Questo studio non ha incluso le concentrazioni di vitamine nel pretrattamento per il confronto. Tuttavia, Clark e colleghi5 , utilizzando misurazioni sequenziali di marcatori di vitamine liposolubili, hanno dimostrato che fino a quattro mesi di trattamento con paraffina liquida non influisce negativamente sulle concentrazioni di retinolo o α-tocoferolo. In uno studio più recente, McClung e colleghi17 hanno mostrato concentrazioni sieriche stabili di vitamina E tra 16 bambini che assumevano paraffina liquida per un periodo di sei mesi. Presi insieme, questi dati indicano chiaramente che la terapia con paraffina liquida è inadeguata ad esaurire le riserve tissutali di vitamine liposolubili.
Carcinogenesi
L’esposizione professionale agli oli minerali è stata associata allo sviluppo del cancro umano. In particolare, è stato dimostrato che l’esposizione all’olio nelle prime industrie tessili aumentava il rischio di sviluppo di tumori della pelle.36 Tuttavia, le prove a sostegno della cancerogenicità dei prodotti a base di oli minerali in ambienti professionali moderni, anche in caso di esposizione dermica e inalatoria prolungata, sono state meno convincenti.3637
Inoltre, i risultati di studi su animali con prodotti di tipo paraffina liquida sono rassicuranti. Per esempio, gli oli minerali “leggeri” (la forma che comprende i farmaci a base di paraffina liquida) non sembrano essere cancerogeni nei cani o nei roditori.3839
Per chi ingerisce la paraffina liquida come farmaco, non ci sono studi che esaminino esplicitamente la potenziale cancerogenicità di questo trattamento. Tuttavia, a nostra conoscenza, l’uso diffuso di paraffina liquida per i pazienti con costipazione non ha generato alcuna connessione tra l’uso di questo prodotto e lo sviluppo del cancro.
Polmonite lipoidea
C’è stato un certo numero di casi di polmonite lipoidea che si sviluppa in associazione all’ingestione di paraffina liquida.40-44 In alcuni rapporti il meccanismo che predispone all’aspirazione di paraffina liquida non è chiaro. Per esempio, la polmonite lipoidea si è sviluppata in un bambino in cui l’unica fonte di paraffina liquida identificata era il lucidalabbra.41 Tuttavia, nella maggior parte dei casi c’è stata una coesistente anomalia del neurosviluppo che ha chiaramente predisposto il paziente all’aspirazione.4243Indubbiamente, l’accesso della paraffina liquida al tratto respiratorio inferiore può provocare gravi danni ai tessuti, e ai bambini a rischio di aspirazione o a quelli che hanno difficoltà di deglutizione non dovrebbe essere prescritto questo farmaco.