Anti fa ho sentito la storia di un saggio praticante che stava facendo dei giri di insegnamento. Il personale di casa lo guardava mentre ascoltava il cuore del paziente con il suo stetoscopio per forse 5 minuti. Poi si alzò per stirarsi la schiena e uno specializzando gli chiese cosa pensava del soffio al cuore. Il medico ha risposto: “Quale soffio? Sto ancora ascoltando il primo suono del cuore.”

Contrasta questo con la mia esperienza nell’ottenere un esame fisico pre-induzione per l’esercito. A quel tempo, stavo completando la mia specializzazione in medicina interna. Il medico piuttosto anziano che stava esaminando il mio cuore ha messo lo stetoscopio attentamente su 4 aree del petto e mi ha passato come normale. Sembrava non sapere che non aveva gli auricolari dello stetoscopio nelle orecchie, ma piuttosto intorno al collo. Non ho detto una parola, perché sapevo che i miei suoni cardiaci erano normali.

Si vede spesso che i medici esaminano brevemente un paziente in una posizione, e senza togliergli i vestiti. In genere, mettono lo stetoscopio in uno o due punti sulla parte anteriore del petto, sopra i vestiti o il camice da ospedale, e ascoltano per pochissimi cicli cardiaci prima di concludere: “S1, S2 normali, nessun soffio”. Breve fino all’incompletezza, una tale nota trascura il resto dell’esame cardiovascolare. Gli esami sommari forniscono poche certezze in più rispetto al mio esame fisico pre-induzione nelle forze armate, quando l’esaminatore non poteva sentire alcun suono cardiaco.

La creazione dello stetoscopio nel 1816 da René Laennec è nata dalla necessità di sentire meglio i suoni che emanano dal corpo. Amplificando la frequenza e l’intensità di un suono, questo dispositivo migliorò la diagnosi. Tuttavia, non passò molto tempo prima che i medici notassero frustranti difficoltà nell’uso corretto dello stetoscopio. I suoni potevano essere distanti o difficili da apprezzare a causa del loro tono o della forma del petto del paziente. Alcune auscultazioni erano particolarmente impegnative a causa di molteplici suoni anomali e mormorii. C’era anche la necessità per il medico di avere un buon udito.

L’uso improprio della tecnologia portò Oliver Wendell Holmes (il medico, non il giudice della Corte Suprema) nel 1848 a scrivere la poesia “The Stethoscope Song”, in cui dice: “Ora usate le vostre orecchie, tutti voi che potete/Ma non dimenticate di badare ai vostri occhi, … “1 Forse era consapevole che nel 1834 il London Times aveva presumibilmente detto quanto segue sullo stetoscopio:

Che entrerà mai nell’uso generale, nonostante il suo valore, è estremamente dubbio perché la sua applicazione benefica richiede molto tempo e dà un bel po’ di problemi, sia al paziente che all’operatore perché il suo colore e il suo carattere sono estranei e opposti a tutte le nostre abitudini e associazioni.

L’avvento e la rapida evoluzione dell’ecocardiografia a metà del XX secolo hanno fornito un approccio non invasivo più accurato alla diagnosi cardiaca. La corretta interpretazione dei risultati del test potrebbe fornire informazioni non ottenibili con il solo stetoscopio. L’enfasi tradizionale sulle abilità cliniche per la diagnosi al letto è cambiata per ordinare un ecocardiogramma per valutare i soffi o il sospetto di malattia cardiaca. Infatti, alcuni specialisti in cardiologia e chirurgia cardiaca pensano che lo stetoscopio dovrebbe essere abbandonato. Altri ancora ritengono che il problema risieda proprio nel fatto che il medico non conosce abbastanza l’uso corretto dello stetoscopio.2 Un adagio afferma che il problema non è il silenzio ma la sordità.

L’esaminatore deve allenare l’orecchio a sentire e il cervello a pensare all’esame mentre lo fa. Sentire un soffio dovrebbe indirizzare l’esaminatore ad ascoltare altri soffi e suoni cardiaci anormali. Ecco alcuni esempi dalla mia esperienza:

1. Non è sufficiente sentire il soffio dell’insufficienza aortica e poi ordinare un ecocardiogramma, che potrebbe o meno visualizzare adeguatamente l’aorta ascendente. È importante ascoltare il soffio su entrambi i lati dello sterno. Se è più forte lungo il bordo sternale inferiore destro che a sinistra, la malattia della radice aortica diventa più probabile della malattia della valvola aortica, e la successiva richiesta di ecocardiogramma può chiedere uno sguardo più attento alla radice aortica. Inoltre, una migliore determinazione del grado di insufficienza aortica può essere fatta ascoltando i “segni di deflusso”, piuttosto che basandosi sull’intensità o la durata del murmure, che può essere influenzato da cose come la pressione sanguigna, il volume di sangue, la disfunzione ventricolare sinistra e le dimensioni del torace.

2. Il sentire l’insufficienza aortica dovrebbe indurre una ricerca di un rombo di flusso diastolico di Austin Flint, un S3 apicale, un murmure di Duroziez, un polso di Quincke, colpi di pistola, impulsi di bounding, un’ampia pressione del polso, o un impulso bisfero carotideo. Trovare questi segni di deflusso è particolarmente importante quando il referto dell’ecocardiogramma dice “insufficienza aortica lieve”.3 In questo caso, o il referto ecocardiografico è sbagliato o il paziente ha una fistola artero-venosa periferica che deve essere trovata. Inoltre, come fa il medico a distinguere un soffio di stenosi mitralica da un rombo di Austin Flint? Un modo è quello di ascoltare all’apice per uno scatto di apertura o un S3. Uno schiocco di apertura indica una stenosi mitrale autentica, mentre un S3 non può verificarsi in un ventricolo sinistro quando la stenosi mitrale impedisce un afflusso ventricolare sinistro abbastanza rapido. Pertanto, un murmure diastolico mitralico con un S3 piuttosto che uno schiocco di apertura suggerisce un rombo alla Austin Flint.

3. Nota – in un paziente con una valvola a sfera ingabbiata Starr-Edwards – che il suono della protesi è un tonfo sordo, piuttosto che un clic ad alta frequenza, indica una variazione della sfera.4

4. A sostegno del prolasso della valvola mitrale: un click sistolico precoce si verifica ancora prima quando il paziente è in piedi, e più tardi quando il paziente giace supino e le sue gambe sono sollevate passivamente. Non tutto ciò che fa clic, tuttavia, è prolasso.

5. Uno scatto di apertura diviso indica sia stenosi mitrale che tricuspide.

6. Il galoppo sommatorio può essere separato in suoni S3 e S4 distinti rallentando la frequenza cardiaca con il massaggio carotideo. D’altra parte, sentire quelli che sembrano essere un S3 e un S4 quando il ritmo cardiaco è lento potrebbe suggerire che ci sono due suoni S4, causati da un blocco cardiaco 2:1.

7. Sentendo un S4 apicale, si può amplificare la diagnosi palpando l’S4 e sentendo contemporaneamente un doppio impulso sistolico apicale: un tale triplo impulso indica una cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.

8. Sentire uno split S2 all’apice cardiaco in un paziente con dispnea è un importante indizio di ipertensione polmonare.5

9. Sentire una scissione fissa di S2 in un paziente con un blocco di branca sinistra completo indica una scissione paradossa fissa e la coesistenza di insufficienza cardiaca.

10. Quando si cerca il murmure diastolico della stenosi mitralica, un rombo alla Austin Flint, o il murmure del flusso tricuspidale di un grande shunt da sinistra a destra attraverso un difetto del setto atriale, si ascolta tipicamente con una leggera pressione, usando la campana dello stetoscopio. Tuttavia, c’è un trucco utile se si incontrano difficoltà a percepire tali suoni a bassa frequenza. Provate a sentire il suono sui timpani come una vibrazione. In altre parole, provate a palparlo con la membrana timpanica. Questi mormorii, un S3 o un S4, possono essere meglio sentiti che uditi.*

Queste illustrazioni dimostrano che l’uso corretto dello stetoscopio può essere auto-rinforzante, poiché la fiducia nei risultati migliora la fiducia nell’esame. Di conseguenza, i medici possono diventare meno dipendenti dalla tecnologia come l’ecocardiografia, che spesso non è disponibile nel cuore della notte o in ufficio. Inoltre, i risultati dell’esame fisico spesso chiariscono le domande a cui i test successivi devono aiutare a rispondere. Per esempio, sentire una divisione fissa di S2 potrebbe suggerire di ordinare uno studio a bolle per cercare un difetto del setto atriale quando l’ecocardiogramma è disponibile.

Ovviamente ci sono altri usi dello stetoscopio oltre all’esame cardiaco. Laennec era particolarmente interessato all’ascolto dei polmoni, compresa la ricerca di segni di tubercolosi “nella sommità dei polmoni … sotto la clavicola.”6 Considera altri risultati auscultatori che lo stetoscopio può aiutare a suscitare: lividi vascolari comprese le fistole arterovenose, sfregamenti da attrito epatici e splenici, lo spruzzo di successione di un’infezione dello spazio inferiore nell’addome, un livido tiroideo, crepitio in varie sedi (alcuni crepitio sono anche palpabili), suoni intestinali in un’ernia scrotale, lividi da compressione dell’arteria renale interna o esterna, lividi di stenosi del ramo dell’arteria polmonare o coartazione dell’aorta, murmure di flusso in innesti, un ronzio venoso e uno sfregamento o botta pericardica. I lividi sistolici che si estendono nella diastole indicano una stenosi arteriosa stretta, e tali lividi devono essere distinti dal mormorio continuo di una fistola arterovenosa.7 Il nostro nuovo curriculum alla Northwestern University Feinberg School of Medicine sottolinea questo con la sua struttura educativa basata sulle competenze.

In conclusione, lo stetoscopio ha 3 teste-la campana, il diaframma, e quello tra gli auricolari. L’uso corretto di tutte e tre forma il racconto.

Sono le teste dello stetoscopio.