Caro Editore:

Abbiamo letto con interesse il recente aggiornamento clinico nel numero di marzo di Psychiatry 2006 che affronta l’uso del farmaco anticonvulsivo, il topiramato, nel trattamento del disturbo post-traumatico da stress.1 Come notato in questo articolo e altrove, il topiramato viene utilizzato di routine nel trattamento offlabel di una vasta gamma di disturbi psichiatrici che includono umore, ansia e persino malattie psicotiche.2 C’è anche una crescente evidenza che questo agente anticonvulsivante esercita un’efficacia dimostrata nel trattamento del binge eating disorder e bulimia nervosa.3 A causa dell’aumento dell’uso di topiramato nel contesto clinico, riportiamo un caso di attacchi di panico di nuova insorgenza che si è sviluppato in una giovane donna che era stato prescritto topiramato per il trattamento della sua bulimia nervosa cronica. Anche se ci sono altri due rapporti di caso nella letteratura medica che disegnano una relazione tra topiramato e lo sviluppo di attacchi di panico in persone con disturbo affettivo bipolare,4,5 questo sembra essere il primo rapporto di sintomi di panico di nuova insorgenza che si verificano in una persona trattata solo con topiramato per un disturbo alimentare cronico.

Relazione del caso. La signora D., una donna di 34 anni, era stata trattata nella nostra clinica nel corso degli ultimi due anni per bulimia nervosa, tipo spurgo. Per quasi 17 anni, si era impegnata in uno o due episodi quotidiani di abbuffate seguiti da emesi autoindotta. Ha sempre negato i sintomi di un disturbo dell’umore o dell’ansia. Una varietà di inibitori della ricaptazione della serotonina era stata provata in passato, il più recente dei quali era la fluoxetina a 40mg/giorno, senza ottenere una riduzione significativa dei suoi comportamenti di disordine alimentare. Riceveva anche una psicoterapia settimanale con un terapeuta specializzato in disturbi alimentari. L’unico altro farmaco che stava prendendo al momento dell’inizio del topiramato era l’esomeprazolo per l’esofagite cronica. Il dosaggio di questo farmaco era rimasto invariato per molti mesi.

La signora D. ha interrotto la fluoxetina durante un viaggio in Europa e, quando è stata rivista in clinica, non aveva preso questo farmaco per quasi tre mesi. Acconsentì a una prova di topiramato iniziando a 25 mg al giorno per due settimane e successivamente aumentato a 50 mg al giorno. Circa una settimana dopo aver raggiunto la dose di 50mg/die, ha sviluppato nuovi sintomi di cuore accelerato, mancanza di respiro, oppressione al petto, stordimento e paura opprimente. Quando si è verificato il primo attacco, è stata sottoposta a una valutazione cardiaca completa nel dipartimento di emergenza, compresi i test chimici del siero e un esame fisico. I risultati di questi studi erano irrilevanti. Al ritorno a casa ha continuato a prendere il topiramato, ma ha avuto diversi altri attacchi di panico in un periodo di 48 ore. Il topiramato fu interrotto ed entro 10 giorni gli attacchi di panico diminuirono gradualmente in frequenza, poi cessarono. Due settimane dopo (su richiesta della paziente, che credeva che il topiramato fosse stato efficace nel ridurre i suoi episodi di abbuffate e spurgo) il topiramato è stato reiniziato a 25 mg/giorno per due settimane e poi aumentato a 50 mg/giorno. Ancora una volta, entro 7-10 giorni dal raggiungimento di questo dosaggio più alto, gli attacchi di panico ripresero. Anche se la signora D non aveva mai sperimentato attacchi di panico prima di iniziare il topiramato, è diventata meno angosciata dal loro verificarsi intermittente e impiega strategie comportamentali (cioè, respirazione profonda, auto-parlato) che le permettono di gestire i sintomi. Continua a prendere il topiramato a un dosaggio aumentato di 75mg/die e ha ridotto i suoi episodi di abbuffate/spurgo a diverse volte alla settimana piuttosto che su base giornaliera.

Questo studio naturalistico “on-off-on” suggerisce una forte associazione tra l’uso del topiramato e lo sviluppo di nuovi attacchi di panico in questa paziente. Il meccanismo esatto dietro questo sviluppo non è chiaro. Tuttavia, è stato ipotizzato che le proprietà dell’anidrasi carbonica del topiramato possano elevare i livelli centrali di CO2, creando un effetto panicogeno.4,5 Quindi, in persone vulnerabili questa azione farmacologica potrebbe scatenare attacchi di panico o peggiorare un disturbo preesistente. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche nel campo degli attacchi di panico indotti dal topiramato, i medici che prescrivono questo agente devono essere consapevoli di questo potenziale evento.