Gli eritemi si verificano a causa della dilatazione dei vasi sanguigni, soprattutto quelli del derma papillare e reticolare, con conseguente cambiamento del colore della pelle. Questo gruppo di dermatosi è molto eterogeneo e comprende eritemi figurativi come l’eritema annulare centrifugo (EAC) o eritemi necrolitici, tra cui l’eritema acrale necrolitico (NAE). A causa dell’abbondanza di varianti morfologiche e di fattori elicitanti, la classificazione e la diagnosi delle lesioni eritematose possono essere impegnative, soprattutto in pazienti che soffrono di altre malattie o che assumono molti farmaci.

Una donna di 62 anni è stata ammessa nel nostro reparto a causa di lesioni cutanee apparse circa 8 mesi prima. La paziente soffriva di cirrosi epatica compensata associata a infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV) (precedentemente trattata con interferone α pegilato e ribavirina), ipertensione e trombocitopenia. Le lesioni erano state considerate come una manifestazione di vasculite e trattate con corticosteroidi (CS) topici (clobetasolo propionato allo 0,05%), orali (metilprednisolone fino a 32 mg/die) ed endovenosi (metilprednisolone 500 mg in terapia pulsatile) senza alcun miglioramento clinico significativo. All’ammissione, il paziente riceveva metilprednisolone (32 mg/giorno), perindopril (5 mg/giorno), bisoprololo (5 mg/giorno), pantoprazolo (20 mg/giorno), furosemide (20 mg/giorno) e nitrendipina (10 mg/giorno). All’esame clinico, lesioni eritematose simmetriche con pustole sterili sparse, bordo infiammatorio prominente e una leggera componente emorragica sono state osservate sugli aspetti dorsali dei piedi (Figure 1 A, B). Un moderato edema palpabile era visibile sulla superficie dorsale dei piedi e sul terzo inferiore delle tibie. Il paziente lamentava una sensazione di bruciore ai piedi. Gli esami di laboratorio hanno rivelato una bassa conta delle piastrine (35.000/mm3), enzimi epatici sierici elevati (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) e crioglobulinemia IgG. Una biopsia cutanea è stata eseguita dal bordo infiammatorio di una lesione situata sul malleolo mediale. L’esame istologico ha rivelato marcati infiltrati linfoistiocitari “a manicotto” intorno a vasi sanguigni superficiali e profondi dilatati con scarsi eosinofili, edema del derma papillare, ipercheratosi e spongiosi epidermica focale (Figura 1 F). La morfologia clinica e il modello istologico hanno sostenuto la diagnosi di EAC, mentre la concomitante infezione da HCV, la localizzazione e la distribuzione simmetrica delle lesioni hanno suggerito la diagnosi di NAE.

Abbiamo iniziato con tacrolimus 0.1% unguento due volte al giorno e un’integrazione orale di zinco (100 mg/giorno), mentre la dose di metilprednisolone è stata ridotta a 16 mg/giorno. Dopo 6 settimane di terapia le lesioni sono diminuite quasi completamente (Figura 1 D, E). Anche la sensazione di bruciore è scomparsa. La terapia topica con tacrolimus e l’integrazione orale con zinco sono state mantenute, insieme ad un’ulteriore riduzione della dose di metilprednisolone (8 mg/giorno).

In generale, l’EAC inizia con papule eritematose o di tipo orticario, che si diffondono gradualmente e formano anelli anulari, arcuati o policiclici più grandi con schiarimento centrale. La desquamazione caratteristica sul margine interno è spesso visibile nel tipo EAC superficiale, mentre le placche infiltrate non squamose nel tipo profondo. Le sedi più comuni includono le estremità inferiori, il tronco, le estremità superiori, la testa e il collo. Si pensa che l’EAC rappresenti una reazione di ipersensibilità associata a infezioni, tumori maligni, farmaci o stress, solo per citarne alcuni. L’esame istologico di solito rivela una densa infiltrazione linfocitaria perivascolare nel derma superiore (il cosiddetto “aspetto a manicotto”), occasionalmente con cambiamenti epidermici.

In un paziente con una concomitante infezione da HCV, le lesioni localizzate acralmente sugli aspetti dorsali dei piedi implicano fortemente la diagnosi di NAE. Tuttavia, nonostante il termine “eritema”, le lesioni completamente sviluppate si presentano principalmente come placche psoriasiformi violacee, mentre l’eritema non è il principale reperto clinico. Il prurito può accompagnare le lesioni. L’istologia rivela acantosi, ipercheratosi, infiltrato infiammatorio nel derma superiore e raggruppamento di cheratinociti necrotici. La patogenesi della NAE non è completamente compresa, anche se gli alleli HLA-DRB1, le proteine C3 e C4 del componente e i bassi livelli di zinco nel siero sono sospettati.

Nel nostro caso, nonostante la presentazione di alcune caratteristiche comuni di entità ben descritte, crediamo che la presentazione clinica sia abbastanza distinta per sospettare un’altra, ancora non descritta, malattia della pelle. Proponiamo il termine “eritema anulare acrale simmetrico” (SAAE) che sembra riflettere adeguatamente la manifestazione clinica della malattia. Sebbene siano presenti somiglianze cliniche e istologiche con l’EAC, la distribuzione acrale esclusiva e simmetrica delle lesioni non è tipica dell’EAC. Ci sono solo poche descrizioni di casi in letteratura che condividono alcune somiglianze con il nostro paziente. Uno studio di serie di casi di EAC (n = 39) ha menzionato un paziente con lesioni localizzate su entrambe le caviglie e cinque pazienti con entrambe le gambe colpite. È stato anche pubblicato un caso di EAC localizzato simmetricamente sulle estremità inferiori e sulle mani che è stato indotto da una terapia concomitante di interferone-α2a e ribavirina a causa dell’infezione da HCV. Le lesioni si sono verificate circa 3-4 giorni dopo l’inizio della terapia e sono regredite poco dopo la sospensione dei farmaci antivirali. L’interferone e la ribavirina erano stati somministrati anche nel nostro paziente in passato, ma le lesioni cutanee sono apparse diversi anni dopo la cessazione di tale terapia. La distribuzione distale delle lesioni e la concomitante infezione da HCV potrebbero suggerire la diagnosi di NAE. Tuttavia, le lesioni cutanee mancavano di morfologia psoriasiforme e l’esame istologico non ha rivelato caratteristiche di psoriasi né di necrolisi (tabella 1).

Il trattamento che abbiamo iniziato nel nostro paziente era basato su articoli che riportavano la sua utilità nella NAE. Altri ricercatori hanno riportato l’efficacia del trattamento combinato di interferone e ribavirina o di CS topico. Tuttavia, il nostro paziente era stato precedentemente trattato con clobetasolo propionato topico e metilprednisolone sistemico senza alcun miglioramento clinico, mentre il tacrolimus topico e l’integrazione orale di zinco hanno fornito una risposta significativa. Va notato che il tacrolimus è stato valutato in un solo articolo sulla NAE. Inoltre, sono stati descritti anche due casi di EAC idiopatica resistente alla terapia CS con ulteriore risoluzione dei sintomi grazie al tacrolimus topico. Il dosaggio di zinco nel trattamento di NAE variava tra i rapporti, da 60 mg al giorno a 440 mg al giorno.

In conclusione, suggeriamo che SAAE potrebbe essere una nuova entità clinica che condivide le caratteristiche di entrambi EAC e NAE, con un potenziale effetto terapeutico benefico di tacrolimus topico e supplementazione di zinco orale. Ulteriori indagini su questo tema saranno di estremo valore.