In un’epoca tecnologicamente più semplice ma non meno sofisticata, Ippocrate, il “padre della medicina”, fu il primo a diagnosticare il diabete mellito. Gli strumenti diagnostici di Ippocrate erano semplici e precisi: un’anamnesi di poliuria, polidipsia e polifagia unita a un sapore dolce delle urine del paziente. Questo approccio clinico è stato sufficiente per quasi 2.500 anni.

Fast-forward al ventesimo secolo. La rilevazione dello zucchero nelle urine e nel sangue tramite una semplice analisi chimica è stata seguita da test sempre più sofisticati per diagnosticare il diabete (ai fini di questa discussione, il diabete si riferirà solo al diabete di tipo II) e valutarne il controllo: prima il test di tolleranza al glucosio e poi l’emoglobina glicata. Mentre non c’è dubbio che questi test hanno fatto progredire enormemente la comprensione della scienza medica della fisiopatologia del diabete e delle sue complicazioni, essi creano problemi per il medico che li pratica: Come spieghiamo i risultati ai nostri pazienti, e cosa significano, in termini di gestione del paziente?

Chiamatemi della “vecchia scuola” se volete, ma come clinico praticante, il mio livello di comfort nel diagnosticare la malattia è più alto quando la diagnosi è legata a segni oggettivi, sintomi e patologia, e più basso quando la diagnosi è definita solo dai risultati di laboratorio che si discostano di una o due deviazioni standard dalla media statistica. Nella nostra diligenza per non perdere possibili casi di diabete possiamo ordinare test di tolleranza al glucosio per valutare risultati equivoci di zucchero a digiuno. Il test di tolleranza al glucosio ha un’aura di infallibilità tra i clinici come test di definizione del diabete. Ma in base a quale “gold standard” interpretiamo questo test? Cioè, come facciamo a sapere che il diabete è presente, in assenza di segni e sintomi derivanti da iperglicemia e glicuria?

In un articolo in questo numero del Journal, Davidson e colleghi correlare 2 ore valori di zucchero nel sangue su test di tolleranza al glucosio standardizzato con emoglobine glicate.1 Essi dimostrano che la maggior parte dei pazienti che soddisfano i criteri attuali test di tolleranza al glucosio per il diabete, come definito da 2 ore valori, hanno emoglobine glicate normali, e sono quindi a basso rischio di complicanze diabetiche. Essi sostengono quindi che questi criteri dovrebbero essere aumentati a valori più alti. Prima di delineare perché questo studio potrebbe rivelarsi un passo nella giusta direzione, tre avvertenze:

• ♦ gli autori hanno usato dati in pool e riconosciuto le difficoltà nella standardizzazione dei test di tolleranza al glucosio e frazionamenti di emoglobina glicata.

• ♦ La premessa che l’emoglobina glicata sia centrale nella fisiopatologia delle complicazioni diabetiche, sebbene supportata da notevoli prove indiziarie nei modelli animali, non è stata dimostrata nell’uomo.2

• ♦ Gli autori hanno riconosciuto che i valori a 2 ore non sono raccomandati per la diagnosi di routine del diabete, ma solo quando c’è ambiguità sull’interpretazione del glucosio a digiuno.3 Questo solleva una domanda importante: Perché non correlare semplicemente il glucosio a digiuno con l’emoglobina glicata e iniziare a usare l’emoglobina glicata come test di definizione del diabete?

Nonostante questi problemi, i medici praticanti saranno in sintonia con la richiesta degli autori che la soglia per una valida diagnosi di diabete deve essere un livello glicemico che, se non abbassato, porterebbe a complicazioni microvascolari. Capiranno anche immediatamente che le buone intenzioni di una soglia più bassa per la diagnosi, in termini di possibile maggiore motivazione del paziente, sono più che negate dalle conseguenze indesiderate create dal portare la diagnosi di diabete sull’occupabilità, l’assicurabilità, la psicologia del paziente e le relazioni sociali.

In un quarto di secolo di pratica, posso contare su una mano il numero di volte che ho avuto bisogno di un test di tolleranza al glucosio per diagnosticare effettivamente il diabete. Nella stragrande maggioranza dei casi, l’anamnesi del paziente ha suggerito la diagnosi e uno zucchero nelle urine e una glicemia a digiuno hanno confermato la diagnosi. Ciò di cui i medici hanno davvero bisogno è un modo semplice per identificare le persone a rischio di diabete, in una fase in cui la dieta e l’esercizio fisico possono prevenire l’insorgenza clinica dei sintomi e i cambiamenti microvascolari, non collegati ai cambiamenti momentanei della glicemia. A tal fine, questo clinico pratico attende con ansia il giorno in cui l’emoglobina glicata si dimostrerà in grado di assisterci nella valutazione di un rischio imminente di diabete. Quando gli studi che confermano questa utilità saranno completati, le misurazioni dell’emoglobina glicata potrebbero avere un ruolo nella diagnosi del diabete paragonabile a quello che hanno già raggiunto nella gestione dei pazienti diabetici: Dato un paziente con una storia suggestiva di diabete, invieremo semplicemente un’emoglobina glicata e attenderemo i risultati.

Ma anche questo progresso diagnostico non va abbastanza lontano. Per spiegarci meglio, dobbiamo tornare di nuovo a Ippocrate. Della classica triade di Ippocrate dei sintomi diabetici – poliuria, polidipsia e polifagia – la polifagia è la più intrigante, perché questo sintomo riflette molto probabilmente la fisiopatologia intracellulare (carenza di glucosio) piuttosto che extracellulare (eccesso di glucosio) del diabete.4 In altre parole, forse l’iperglicemia non definisce interamente, da sola, il rischio di diabete o le sue complicazioni. Forse il nostro zelo diagnostico si è concentrato troppo strettamente sulla glicemia e sul suo surrogato (emoglobina glicata). L’aumento di peso e la resistenza all’insulina, di cui l’assunzione eccessiva di calorie è il primo segno clinico, sono le chiavi per comprendere non solo il diabete di tipo II, ma anche l’ipertensione essenziale, la dislipidemia e la malattia coronarica. La fisiopatologia di queste condizioni spesso precede l’insorgenza di intolleranza al glucosio e, per quanto ne sappiamo, di emoglobine glicate elevate. Ad oggi, una misura semplice, accurata e diretta dell’insulino-resistenza non è disponibile per i medici; i livelli di insulina sono solo un marcatore surrogato dell’insulino-resistenza5 e sono raramente utilizzati nella pratica clinica, e le tecniche di “clamp chiuso” sono poco pratiche al di fuori delle impostazioni di ricerca. Un tale strumento aiuterebbe i medici e i loro pazienti a identificare il rischio per tutte le conseguenze cliniche della resistenza all’insulina nel momento più precoce possibile, per il meno costoso e più preventivo degli interventi – dieta ed esercizio. Aiuterebbe anche i ricercatori a valutare l’efficacia di nuovi agenti terapeutici. Speriamo di vedere presto lo sviluppo di una misura semplice di resistenza all’insulina. Tuttavia, sulla base di ciò che sappiamo ora, mi chiedo se avrò mai bisogno di mettere un altro paziente attraverso un test di tolleranza al glucosio di nuovo.-Arthur Fournier, MD, Università di Miami School of Medicine, Miami, Fla.