Discussione

HZ è anche conosciuto come herpes zoster, che deriva dal latino cingulum, che significa ‘cintura’. Questo perché una presentazione comune di HZ comporta un’eruzione cutanea unilaterale che può avvolgere la vita o il torso come una cintura. Il nome zoster deriva dal greco classico e si riferisce a un legame simile a una cintura (noto come zoster) usato dai guerrieri per assicurare l’armatura.5

Von Bokayin, nel 1988, ipotizzò per la prima volta che la varicella e l’HZ fossero causati dallo stesso agente infettivo.6 Il VZV è uno degli otto herpes virus conosciuti che infettano l’uomo. La sua struttura è caratterizzata da un nucleocapside icosaedrico circondato da un involucro lipidico. Al suo centro si trova il DNA a doppio filamento. Il virus ha un diametro di circa 150-200 nm e un peso molecolare di circa 80 milioni.7

L’incidenza dell’HZ è fino a 15 volte superiore nei pazienti infettati dall’HIV e si trova nel 25% dei pazienti con linfoma di Hodgkin. L’incidenza dell’infezione da HZ nella popolazione generale è stata riportata al 5,4%.1 L’infezione tende a coinvolgere individui sopra i 45 anni di età, con la più alta incidenza tra le persone di età compresa tra 68 e 90 anni.1 Entrambi i pazienti nei nostri casi erano individui anziani rispettivamente di 50 e 60 anni.

Tra le divisioni del nervo trigemino, la divisione oftalmica è più comunemente coinvolta seguita dalle divisioni mascellare e mandibolare.8 Mentre il caso 1 ha riportato il coinvolgimento delle divisioni mascellari e mandibolari, il caso 2 ha mostrato il coinvolgimento di tutte e tre le divisioni del nervo trigemino, che è un risultato raro.

HZ segue una fase prodromica, attiva e cronica.9 Classicamente si presenta con un prodromo di bruciore o formicolio da lieve a moderato (o in alcuni casi di intorpidimento) nella pelle di un determinato dermatoma, spesso associato a febbre, mal di testa, malessere generale e disturbi di stomaco.5 Risultati simili sono stati riportati in entrambi i nostri casi, tuttavia, i disturbi allo stomaco non sono stati riportati.

In una durata di circa 48-72 ore dal prodromo, c’è lo sviluppo di un’eruzione eritematosa unilaterale, maculopapulare lungo il dermatoma, che alla fine si sviluppa in una lesione vescicolare, questo rappresenta lo stadio attivo.5

Le lesioni facciali e intraorali si presentano unilateralmente e sono caratteristiche dell’HZ. Il caso 2 ha mostrato il coinvolgimento di tutti e tre i rami del nervo trigemino con eruzione vescicolare sulla palpebra superiore, sulle labbra superiori e inferiori, sulla regione malare e temporale e sulla fronte, insieme alle lesioni intraorali. Il caso 1 ha mostrato il coinvolgimento delle divisioni mascellari e mandibolari con lesioni unilaterali su mento, labbra superiori e inferiori, area malare, regione temporale compresa l’area preauricolare e l’orecchio insieme a lesioni intraorali su mucosa buccale, mucosa labiale, lingua, cresta alveolare e palato molle.

Il dolore associato all’herpes zoster varia in intensità da lieve a grave10 in modo tale che anche il più piccolo stimolo può provocare spasmi strazianti. Il dolore in entrambi i casi era di grave intensità. Il caso 1 ha riferito anche un dolore all’orecchio dovuto alla formazione di vescicole che suggerisce il coinvolgimento del nervo vestibulocochlear.1

Le lesioni di solito iniziano a seccarsi e le croste appaiono dopo 3-5 giorni. La durata totale della malattia è generalmente tra i 7 e i 10 giorni; tuttavia, possono essere necessarie diverse settimane perché la pelle ipocromica ritorni alla normalità.5 A volte l’eruzione vescicolare non appare (zoster sine herpete), il che rende difficile la diagnosi.11 Sorprendentemente, il dolore è segnalato per placarsi quando l’eruzione è più attiva; tuttavia, torna indietro fino a quando l’eruzione si cancella12 durante la fase di croste e squame della lesione. Tuttavia, la HZ non è contagiosa come l’infezione primaria da varicella; le persone con infezioni riattivate possono trasmettere il VZV a contatti non immuni. I tassi di trasmissione domestica sono stati notati essere circa il 15%.3

La fase della sindrome del dolore cronico, chiamata nevralgia post-erpetica (PHN), è stata descritta come un dolore che dura 1-3 mesi dopo che le lesioni cutanee sono scomparse, ma può durare per anni e decenni.8 Grossolanamente, il 10-20% degli individui riportati con PHN dopo la fase acuta dell’infezione da HZ comprendeva pazienti anziani in oltre il 20% dei casi.13 Il dolore è descritto come una breve sparatoria ricorrente o un’allodinia scioccante, con un dolore costante, solitamente profondo ed è una causa significativa di morbilità.

L’infezione batterica secondaria è un’altra complicazione comune di HZ. Negli ultimi anni, le infezioni da streptococco β-emolitico di gruppo A, tra cui la cellulite e la fascite necrotizzante, complicano sempre più il decorso della varicella. Altre complicazioni come cicatrici della pelle, cheratite, necrosi della retina che causano cecità, cheratouveite, paralisi dei nervi cranici e periferici, atassia cerebrale e polmonite possono portare alla morte.13 Lesioni periapicali,14 riassorbimento delle radici, esfoliazione dei denti15 e osteonecrosi alveolare sono stati riportati anche in associazione con l’infezione da HZ.

Se il ganglio genicolato è coinvolto, può risultare nella sindrome di James Ramsay Hunt, che include paralisi facciale ed eruzioni vescicolari dolorose del meato uditivo esterno e del padiglione auricolare.13 Questi risultati erano coerenti con il caso 1, che mostrava eruzioni sul padiglione auricolare, acufeni e vertigini alla prima visita con chiare caratteristiche della paralisi di Bell dopo 1 settimana. Il caso 2 non ha mostrato alcun segno di paralisi facciale nonostante il coinvolgimento diffuso.

La coltura per il VZV è impegnativa perché è labile e ottenere un campione adeguato dal liquido vescicolare è difficile. Altre alternative sono il test di immunofluorescenza diretta e la PCR; l’immunofluorescenza diretta è considerata più sensibile e conveniente, e offre un tempo di risposta rapido.13

Anche se è una malattia autolimitante, l’istituzione precoce di una terapia antivirale e sintomatica riduce significativamente la morbilità. Il trattamento antivirale dovrebbe essere istituito entro 72 ore dall’eruzione cutanea, perché la maggior parte della replicazione del virus cessa 72 ore dopo la comparsa dell’eruzione. Gli analoghi della guanosina come l’aciclovir (800 mg, 5 volte al giorno per 7-10 giorni), il famciclovir (500 mg, 3 volte al giorno per 7 giorni) e il valaciclovir (1000 mg, 3 volte al giorno per 7 giorni) sono antivirali efficaci. Sono selettivamente monofosforilati dalla timidina chinasi virale e sono ulteriormente fosforilati dalle chinasi cellulari e quindi inibiscono la DNA polimerasi virale.2

Acyclovir (800 mg, 5 volte al giorno per 7-10 giorni) accorcia la durata dello spargimento virale, inibisce la formazione di nuove lesioni, affretta la guarigione e riduce la gravità del dolore acuto. Si registrano benefici variabili rispetto alla riduzione della frequenza e della durata della PHN.16

Valacyclovir, un prodrug dell’aciclovir, produce un livello sierico di aciclovir 3-5 volte superiore a quello ottenuto con la terapia orale con aciclovir. L’uso dei corticosteroidi nel trattamento dell’HZ è stato controverso. I loro benefici sono messi in ombra dal timore di una ridotta risposta immunitaria e quindi sono controindicati nei pazienti immunocompromessi. Tuttavia, in combinazione con l’aciclovir, mostrano un’accelerazione moderata ma significativa nel tasso di guarigione cutanea e alleviano anche il dolore acuto. Tuttavia, nessuno studio ha dimostrato alcun effetto dei corticosteroidi sull’incidenza o sulla durata della PHN. L’uso di corticosteroidi per l’HZ senza una concomitante terapia antivirale non è raccomandato.16

Si possono usare anche antidepressivi triciclici. La capsaicina è l’unica preparazione topica approvata per il sollievo temporaneo del dolore associato alle infezioni da HZ. Non dovrebbe essere applicata fino a quando le lesioni cutanee non sono guarite. Il trattamento sintomatico come mantenere le lesioni cutanee pulite e asciutte, l’uso di medicazioni sterili non aderenti sulla pelle per proteggere le lesioni, applicazioni topiche (cioè, lozione di calamina), blocchi del nervo simpatico e analgesici (aspirina e altri) possono essere utilizzati,13 come è stato consigliato in entrambi i nostri casi, e hanno contribuito ad accelerare la guarigione.

I nuovi farmaci per l’HZ sono CMX 001 Hexadecyloxypropyl-cidofovir, Valamaciclovir analogo nucleosidico (H2G), ASP2151 inibitore della primasi elicasi e FV100 due analoghi nucleosidici biciclici.1