Abstract
In questo rapporto, presentiamo un caso complicato di polmonite acquisita in comunità in un bambino di 5 anni. Il paziente si è presentato per la prima volta alla clinica pneumologica con la diagnosi di asma e una storia recente di polmonite ricorrente. La scarsa conformità a due corsi di antibiotici orali ambulatoriali ha portato a sintomi persistenti di polmonite con risultati radiografici irrisolti che giustificano antibiotici parenterali. Nonostante 2 settimane senza sintomi, il paziente è tornato al dipartimento di emergenza con una recrudescenza dei sintomi in cui l’imaging ha rivelato una lesione cavitaria che richiede un corso prolungato di antibiotici parenterali. Questo rapporto supporta ulteriormente l’impatto dannoso delle infezioni parzialmente trattate legate alla scarsa conformità ai regimi antibiotici.
1. Introduzione
La non conformità del paziente al trattamento antibiotico sistemico è nota per avere gravi conseguenze ed è stata stimata tra il 39,4 e il 50,5% nella letteratura recente. Diversi fattori contribuiscono alla non conformità agli antibiotici, tra cui il paese, il regime di dosaggio giornaliero, l’età del paziente, l’atteggiamento del medico e l’atteggiamento del paziente verso gli antibiotici, ma è spesso attribuito alla dimenticanza del paziente. La non conformità è più probabile tra i maschi e pazienti più giovani rispetto alle loro controparti. E ‘noto che la scarsa aderenza può portare a complicazioni tra cui il fallimento del trattamento, la resistenza agli antibiotici, ulteriori ricoveri ospedalieri, l’uso di farmaci extra, e il deterioramento della salute dei pazienti, tuttavia, ci sono pochi, se non nessuno, i rapporti sulle conseguenze dirette sulla salute dei pazienti da non conformità antibiotica. La World Alliance Against Antibiotic Resistance (WAAAR) ha nominato l’educazione diretta ai bambini/adolescenti come un’azione per prevenire la crescente prevalenza della resistenza agli antibiotici. In questo rapporto, presentiamo e discutiamo un caso di semplice polmonite acquisita in comunità che è spesso trattata con successo come paziente ambulatoriale, che è stata complicata con una lesione cavitaria cronica che richiedeva una broncoscopia e antibiotici endovenosi prolungati con escalation di liberazione delle vie aeree e terapie nebulizzate. Questo risultato è stato ritenuto legato alla non conformità ricorrente al programma di trattamento antibiotico orale. I fattori di rischio come l’immunodeficienza e altre comorbidità sono stati indagati ed esclusi attraverso un ampio workup.
2. Presentazione del caso
Un bambino di 5 anni con una storia di asma incontrollata e moderata-persistente si è presentato alla clinica pneumologica per la gestione dell’asma. Il paziente aveva un’anamnesi di sviluppo precedentemente normale, un registro di immunizzazione aggiornato che includeva Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, e un’anamnesi passata significativa per un’otite media ricorrente dovuta a una scarsa conformità agli antibiotici orali, che sono stati successivamente trattati con successo con antibiotici parenterali. Alla presentazione, il paziente ha recentemente avuto una polmonite acquisita in comunità del lobo inferiore sinistro che è stata trattata con una dose di ceftriaxone intramuscolare nel dipartimento di emergenza seguita da un corso standard di 10 giorni di amoxicillina. La famiglia del paziente è stata istruita ad aprire la capsula e mescolare la polvere con il cibo per migliorare la conformità a causa della storia nota di scarsa appetibilità con gli antibiotici precedentemente prescritti. Il paziente è tornato al dipartimento di emergenza due settimane dopo con un peggioramento dei sintomi ed è stato trattato con cefdinir orale per una polmonite non risolta. Successivamente è stato visto nella clinica pneumologica quattro giorni dopo per stabilire la cura senza reclamo acuto. È stato iniziato con fluticasone/salmeterolo e un corso di cinque giorni di prednisolone orale per la gestione di un’esacerbazione acuta dell’asma.
Un mese dopo, il paziente si è presentato al dipartimento di emergenza con febbre e tosse aumentata e gli è stata diagnosticata una polmonite del lobo medio destro. È stato trattato con ceftriaxone intramuscolare per essere seguito da un corso domiciliare di antibiotici orali, che è stato riferito completato. Due settimane dopo, il paziente si è presentato di nuovo al dipartimento di emergenza con sintomi ricorrenti e gli è stata diagnosticata una polmonite del lobo inferiore destro che non ha superato il trattamento ambulatoriale. Il paziente è stato successivamente ammesso al piano medico e gestito con una singola dose di ceftriaxone endovena. È stato dimesso il giorno seguente in condizioni stabili con cefdinir e azitromicina. Il paziente doveva essere seguito come paziente ambulatoriale dal suo pneumologo e dal suo medico di base. Il lavoro di laboratorio dell’ospedale, compreso l’emocromo con differenziale, le colture del sangue periferico, il test del cloruro di sudore, il dosaggio delle immunoglobuline, la conta delle cellule T e l’anticorpo dell’Aspergillus, non presentava alcun problema. Al follow-up di due settimane, aveva febbre persistente, affanno, tosse diurna e notturna, respiro corto, intolleranza all’esercizio fisico e difficoltà respiratorie. Il paziente è stato programmato per un’ulteriore valutazione con TC del torace ad alta risoluzione senza contrasto e broncoscopia flessibile con lavaggio broncoalveolare e biopsia delle ciglia nasali per valutare la discinesia ciliare primaria (PCD). Ripetere la radiografia del torace in quel momento ha rivelato un miglioramento del consolidamento del lobo inferiore destro senza risoluzione completa, come previsto. La TAC ha rivelato un grado lieve di bronchiectasie nei lobi inferiori, bilateralmente, associate a consolidamento a destra e atelettasia lineare e cicatrici a sinistra con altre prove non specifiche di un processo infiammatorio cronico rispetto a quello infettivo. La broncoscopia ha identificato tappi di muco multipli nel bronco intermedio destro (Figure 1-3), nel lobo medio destro (Figure 4 e 5) e nel lobo inferiore destro (Figura 6). L’ispezione grossolana del campione broncoscopico ha rivelato un tappo di muco solido e roccioso (Figura 7). È stata avviata la liberazione delle vie aeree tramite un gilet ad alta frequenza per l’oscillazione della parete toracica insieme a terapie nebulizzate. Il paziente non ha tollerato l’azitromicina orale postoperatoria e ha richiesto la miscelazione con succo d’uva.
Una settimana dopo la procedura, è stato riammesso per febbre ricorrente e una nuova lucidità arrotondata sulla radiografia del torace nella base del polmone destro, sospetta per cavitazione o pneumatocele. La TC del torace ha dimostrato un’area di cm di cavitazione all’interno di una regione di consolidamento o bronchiectasie nella parte posteriore del lobo inferiore destro con adenopatia mediastinica e ilare destra, sospetta per polmonite batterica cavitaria o malattia fungina (Figura 8). Il trattamento domiciliare è continuato con l’aggiunta di ceftriaxone per via endovenosa. La coltura del lavaggio broncoalveolare della settimana precedente ha fatto crescere Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis negativi alle beta-lattamasi. La coltura fungina, la coltura micobatterica, la conta delle cellule dell’aspirato bronchiale, la citologia, il test della gastrina pepsina e il referto patologico erano tutti irrilevanti. Una linea PICC è stata posizionata per 3 settimane di antibiotici domiciliari come gestione della polmonite cavitaria complicata. Ulteriori esami comprendevano QuantiFERON-TB Gold, test HIV, test del complemento, anticorpi antitetanici, antidifterici e pneumococcici, che erano tutti irrilevanti.
Al follow-up di 3 settimane dopo il ricovero, il paziente era sintomaticamente migliorato senza tosse o febbre e gli è stato riferito di essere tornato al suo livello base. La madre ha riferito l’aderenza al regime antibiotico attraverso la linea PICC. Continua la terapia di mantenimento con fluticasone/salmeterolo, montelukast, e la terapia della canottiera. È stato iniziato con l’azitromicina orale tre volte alla settimana. Al follow-up di due mesi, il paziente è rimasto asintomatico, e la ripetizione dell’imaging al follow-up di nove mesi ha rivelato la completa risoluzione del consolidamento cavitante con una lieve bronchiectasia bilaterale residua (Figura 9).
3. Discussione
In questo caso, abbiamo visto una maggiore morbilità da un semplice caso di polmonite acquisita in comunità in un paziente di 5 anni altrimenti sano. Questo ha portato a metodi di trattamento più invasivi con costi sanitari significativamente aumentati derivanti da complicazioni come la bronchiectasia, nonostante il trattamento secondo le linee guida della British Thoracic Society per la gestione della polmonite acquisita in comunità: aggiornamento 2011. Queste raccomandazioni includono il trattamento iniziale con antibiotici quando c’è una chiara diagnosi clinica di polmonite, amoxicillina come prima scelta per la terapia antibiotica orale, e integrazione di macrolidi se non c’è risposta alla terapia empirica di prima linea. Nonostante queste raccomandazioni, uno studio prospettico ha rilevato che la maggior parte della polmonite acquisita in comunità nei bambini è di origine virale e la superinfezione batterica è rara, rappresentando solo il 15% dei casi nei bambini sotto i 18 anni. Per aggravare ulteriormente questa discordanza, l’aggiunta di macrolidi alla terapia beta-lattamica non ha mostrato alcuna differenza statisticamente significativa nella durata della degenza ospedaliera, nel ricovero in terapia intensiva, nella riospedalizzazione o nel recupero auto-riferito. Questi due studi sostengono che i pazienti selezionati possono non vedere alcun beneficio dalla monoterapia beta-lattamica o dalla doppia terapia con l’aggiunta di un macrolide come nel caso presentato. Inoltre, il trattamento delle infezioni batteriche in pediatria è stato un argomento controverso, e spesso, la via e la durata del trattamento raccomandato sono determinati dal parere degli esperti e senza studi clinici appropriati. L’ultimo fattore che può aver portato ad una maggiore morbilità nel nostro paziente è l’immunodeficienza. Come discusso nella presentazione del caso, il nostro paziente non aveva alcun suggerimento identificabile di immunodeficienza sui test di laboratorio; tuttavia, è importante notare che aveva ricevuto un corso di cinque giorni di prednisolone per la gestione dell’asma. Recentemente, c’è stato un ampio lavoro di valutazione della genetica complessa e multifattoriale del sistema immunitario innato che gioca un ruolo nella suscettibilità alle infezioni, ma questi non sono testati di routine.
La conformità ai regimi antibiotici orali può essere difficile a causa di una moltitudine di motivi tra cui l’incomprensione del paziente e il miglioramento percepito con la risoluzione dei sintomi prima del completamento di un ciclo antibiotico. Questo pone ulteriori barriere nella popolazione di pazienti pediatrici a causa delle preferenze dei pazienti e della scarsa educazione sullo scopo degli antibiotici. Oltre alla questione della resistenza, che è stata ben documentata e studiata, la non conformità del paziente o del medico a una durata adeguata del trattamento può portare a un esito sfavorevole. Oltre alla complicazione vista in questo caso, il nostro paziente era a maggior rischio per tutti gli effetti collaterali dei metodi di imaging e di trattamento tra cui la TAC ad alta risoluzione, la broncoscopia, il posizionamento della linea centrale e gli antibiotici endovenosi prolungati. Speriamo che il nostro caso serva da promemoria e da esempio per medici e pazienti sulle conseguenze di un trattamento antibiotico errato e inadeguato, indipendentemente dal motivo.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.