Abstract

Obiettivi. L’accesso vascolare è di primaria importanza per i pazienti in emodialisi. Abbiamo voluto studiare le complicazioni precoci dei cateteri per emodialisi posizionati in diverse vene centrali in pazienti con insufficienza renale acuta o cronica con o senza guida ecografica (US). Materiali e metodi. Sono stati inclusi i pazienti che sono stati ammessi nella nostra unità tra marzo 2008 e dicembre 2010 con necessità di accesso vascolare. 908 pazienti sono stati esaminati per i loro parametri demografici, la malattia renale primaria e l’indicazione per il cateterismo, il tipo e la posizione del catetere, la tecnica di impianto e le complicazioni acute. Risultati. L’età media dei pazienti era di 60,6 ± 16,0 anni. 643 (70,8%) dei cateteri erano temporanei mentre 265 (29,2%) erano permanenti. 684 cateteri sono stati inseriti nelle vene giugulari interne, 213 nelle vene femorali e 11 nelle vene succlavie. La puntura arteriosa si è verificata in 88 (9,7%) tra i quali 13 avevano un ematoma sottocutaneo risultante. Nessun paziente ha avuto un trauma polmonare e non è stato necessario rimuovere il catetere o un intervento chirurgico per complicazioni. La guida US nella vena giugulare e l’esperienza dell’operatore hanno diminuito il tasso di puntura arteriosa. Conclusione. La sostituzione guidata dagli USA del catetere nella vena giugulare interna diminuirebbe il tasso di complicazioni. Il rinvio a nefrologi invasivi può diminuire l’uso della vena succlavia. L’esperienza migliora i tassi di complicazione anche sotto guida US.

1. Introduzione

L’accesso vascolare è di primaria importanza nei pazienti in emodialisi (HD). Attualmente, la popolazione in dialisi è composta da pazienti anziani che hanno il diabete mellito e la malattia vascolare ostruttiva periferica. Anche se le fistole arterovenose autogene (AVF) sono la prima scelta come accesso vascolare permanente, si raccomanda un periodo di almeno sei settimane dopo la formazione di AVF da utilizzare. Un tempo supplementare può essere necessario per un’operazione interventistica o chirurgica sull’AVF per farla maturare. Gli innesti artero-venosi (AV) protesici possono essere incannulati entro 2-3 settimane dall’impianto, anche se non sono preferiti come accesso vascolare primario. Inoltre, gli AVF possono non essere appropriati per i pazienti con grave insufficienza cardiaca o insufficienza respiratoria cronica o per quelli con sindrome da furto che causa dolore e ischemia periferica. Quindi, in questi pazienti e in quelli che necessitano di HD acuta, dovrebbero essere utilizzati cateteri tunnel temporanei e permanenti. I cateteri tunneled hanno diminuito i tassi di malfunzionamento, infezione e trombosi in modo significativo rispetto ai cateteri temporanei, e dovrebbero essere preferiti se il paziente avrebbe bisogno di questo accesso per più di 1 mese. I posizionamenti di cateteri venosi centrali sono procedure vascolari ad alto rischio e richiedono condizioni asettiche rigorose. I cateteri HD non sono solo associati a maggiori rischi di complicazioni a lungo termine come la stenosi venosa centrale, la trombosi e le infezioni, ma anche a complicazioni interventistiche precoci come la puntura arteriosa, l’ematoma e il pneumotorace.

La prima scelta per il posizionamento del catetere dovrebbe essere la vena giugulare interna destra e la seconda scelta dovrebbe essere la vena giugulare interna sinistra. La guida a ultrasuoni (US) è stata utilizzata per ridurre al minimo il rischio di puntura arteriosa. Quindi, la National Kidney Foundation ha raccomandato l’US in tempo reale per guidare l’inserimento dei cateteri venosi centrali al fine di aumentare il tasso di successo del posizionamento e ridurre le complicazioni legate all’inserimento e lo screening fluoroscopico per la localizzazione ottimale della punta del catetere dopo l’inserimento di cateteri tunneled. La vena femorale può essere preferita se si suppone che la necessità di un accesso venoso centrale sia inferiore a una settimana, e nei pazienti che hanno condizioni acute di pericolo di vita come l’edema polmonare e la grave iperkaliemia.

Questo studio aveva lo scopo di esaminare l’uso dei cateteri come accesso vascolare e le complicazioni precoci dopo l’impianto del catetere in un singolo centro.

2. Materiale e metodi

I pazienti che avevano bisogno di HD urgente o avevano disfunzioni dell’attuale accesso vascolare durante il programma di HD cronica e sono stati impiantati un catetere dai nefrologi nella nostra clinica tra il 2008 marzo e il 2010 dicembre sono stati inclusi in questo studio retrospettivo. Quattro borsisti di nefrologia e due nefrologi stavano praticando in questo periodo di tempo. Questi professionisti sono stati accettati come esperti se il loro periodo di pratica è superiore a sei mesi e il numero di cateteri che hanno posizionato con successo ha superato i venti. I borsisti inesperti dovevano utilizzare la guida US in tutti i casi di inserimento del catetere giugulare. Gli specializzandi esperti usavano gli US quando erano disponibili, cioè nelle ore di lavoro. I pazienti sono stati esaminati per i parametri demografici (età, sesso, indice di massa corporea), e la malattia primaria che ha causato l’insufficienza renale, il tipo di insufficienza renale (acuta o cronica), la clinica da cui il paziente è stato inviato, i siti di impianto del catetere, la tecnica di cateterismo (cieco o guidato dagli US), il tipo di catetere (permanente o temporaneo), e le complicazioni entro i primi tre giorni e i risultati sulla radiografia del torace di controllo. Il tasso di puntura arteriosa nei primi sei mesi del periodo di tempo definito è stato confrontato con il periodo rimanente per testare l’effetto dell’acquisizione di esperienza.

Prima dell’inserimento del catetere, tutti i pazienti hanno avuto il loro emocromo completo, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale controllato. Se necessario, veniva somministrato plasma fresco congelato.

2.1. Proprietà dei cateteri

I cateteri temporanei avevano doppio lume con diametro 11-12 F ed erano fatti di poliuretano. I cateteri giugulari e succlavi erano lunghi 16 cm e avevano estremità a forma di collo di cigno. I cateteri femorali erano diritti e lunghi 20 cm per raggiungere la vena cava inferiore. I cateteri permanenti a tunnel avevano anche due lumi con un diametro di 14-15 F ed erano costituiti da silicone/silicone. La lunghezza variava (19, 23 o 28 cm) a seconda delle dimensioni del corpo del paziente. La cuffia di dacron dei cateteri permanenti era a circa 5 cm dal sito di uscita che forniva una barriera per le infezioni e la stabilità grazie alla formazione di tessuto fibroso intorno ad essa.

2.2. La scelta della vena

La vena giugulare interna destra (approccio anteriore o centrale) era il sito preferito tra i pazienti che avrebbero avuto la prima sessione di dialisi se non erano ortopedici e non avevano diatesi di sanguinamento. La vena giugulare sinistra è stata scelta se c’era formazione di trombi o stenosi a seguito di una precedente cateterizzazione. Se entrambe le vene giugulari erano trombotiche o stenotiche, fu usata la vena succlavia o la vena femorale (pazienti ortopneici e con diatesi emorragica). Per i cateteri permanenti, si utilizzavano le vene giugulari interne destra e poi sinistra (in caso di trombosi o stenosi della destra). La vena succlavia è stata utilizzata solo se entrambe le vene sono ostruite.

2.3. Tecnica di cateterizzazione

La guida a ultrasuoni è stata utilizzata principalmente per l’inserimento di cateteri permanenti nelle vene giugulari interne. La sonda lineare dell’US è stata posizionata per mostrare la vena giugulare interna orizzontalmente negli approcci anteriore e centrale. Dopo la visualizzazione dell’arteria carotidea nel lato mediale e della vena giugulare interna in posizione laterale, la comprimibilità della vena e la pulsatilità dell’arteria; il cateterismo è stato eseguito con il metodo Seldinger.

La tecnica cieca che abbiamo usato per tutte e tre le vene era basata sulla palpazione dell’arteria e sulla puntura della vena nel sito anatomico probabile seguita dall’inserimento del catetere con il metodo Seldinger. La nostra unità di emodialisi serve 24 ore al giorno in caso di necessità. Quindi i casi di emergenza sono abbastanza frequenti. La guida a ultrasuoni può essere utilizzata nei casi in cui il posizionamento del catetere viene eseguito in orari di lavoro di routine, vale a dire, tra le 8:00 AM e le 5:00 PM. Ma non abbiamo accesso a questo metodo in orari diversi da quelli di routine. Così gli ultrasuoni sono utilizzati nei casi elettivi, mentre la tecnica cieca è utilizzata per le situazioni di emergenza.

Tutti gli impianti sono stati eseguiti in una sezione progettata per le procedure interventistiche. Le pelli sopra il sito di inserimento desiderato sono state lavate, preparate e drappeggiate e poi coperte con un panno chirurgico con il paziente in posizione supina. Dopo l’anestesia locale, la vena giugulare interna è stata perforata 0,5-1 cm lateralmente all’arteria carotidea. Poi il filo guida è stato spinto attraverso l’ago di puntura seguito dalla rimozione dell’ago. La guida a ultrasuoni è stata utilizzata se un paio di tentativi non hanno avuto successo. Infine, il catetere è stato posizionato attraverso il filo guida nella vena giugulare interna dopo la dilatazione con i dilatatori (metodo Seldinger). Il catetere mirava a raggiungere la giunzione atriocavale o l’atrio destro. Dopo aver controllato la pervietà delle estremità arteriosa e venosa dei cateteri mediante prelievo di sangue, entrambe le estremità sono state lavate con soluzione salina isotonica seguita dall’iniezione di eparina nei lumi e dalla chiusura delle linee. La procedura si è conclusa con la stabilizzazione del catetere con suture e bendaggio dopo il controllo del sanguinamento.

Il cateterismo femorale è stato eseguito con tecnica cieca. La gamba era leggermente abdotta e ruotata lateralmente. La vena è stata perforata con un ago guida circa 1 cm mediale alla pulsazione dell’arteria femorale e 1-2 cm sotto il legamento inguinale. L’ago di puntura del catetere è stato inserito 3-4 cm sotto l’ago guida in modo da incontrare la vena. Poi, il catetere è stato posizionato con il metodo Seldinger come descritto in precedenza. Questa vena è stata preferita se la necessità di un accesso venoso centrale doveva essere inferiore a una settimana, e nei pazienti che hanno condizioni acute di pericolo di vita come l’edema polmonare.

Per i cateteri permanenti, la lunghezza del catetere (19, 23, o 28 cm) è stata decisa in base alle dimensioni del corpo del paziente. La distanza tra il punto di puntura della vena giugulare interna e la fine del tunnel è stata misurata utilizzando un filo guida. Dopo la puntura venosa e l’inserimento del filo guida, è stata praticata una piccola incisione di circa 5 mm sull’area pettorale seguita dalla formazione di un tunnel fino al sito di ingresso del filo guida attraverso la pelle mediante un trochar da tunnel attaccato all’estremità del catetere e spostando il catetere in questo tunnel. Dopo la dilatazione dei tessuti molli intorno al filo guida e l’inserimento della guaina peel-away, il catetere è stato inserito nella vena cava superiore seguito dal peeling della guaina. Dopo aver controllato la pervietà di entrambi i lumi e il controllo dell’emorragia, i lumi sono stati lavati con soluzione salina e riempiti con eparina e il catetere è stato fissato con suture. I pazienti che avevano cateteri giugulari o succlavi sono stati controllati con la radiografia del torace per la posizione del catetere e le possibili complicazioni.

In caso di puntura arteriosa, sono stati applicati pressione e freddo per almeno 10 minuti e la sessione di dialisi consecutiva è stata eseguita senza eparina.

L’analisi statistica è stata effettuata con SPSS per Windows versione 13.0. Le variabili numeriche sono state espresse come media ± deviazione standard. Per i confronti intergruppo sono stati utilizzati il Paired Student, il t-test o il test Mann Whitney U. Valori di 𝑃 inferiori a 0,05 sono stati accettati come statisticamente significativi.

3. Risultati

Lo studio ha coinvolto un totale di 908 pazienti con un’età media di 60,6±16,0 anni. L’altezza media, il peso e l’indice di massa corporea dei pazienti erano rispettivamente 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg e 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2%) pazienti sono stati inviati dalle cliniche di nefrologia mentre il resto (36,7%) da altre cliniche. L’insufficienza renale acuta (ARF) è stata la ragione del cateterismo in 176 (19,4%) pazienti e per questi casi sono stati usati cateteri temporanei; mentre 732 (80,6%) pazienti sono stati cateterizzati a causa di insufficienza renale cronica (CRF).

Le eziologie della malattia renale nel gruppo CRF erano diabete mellito in 263 (36,0%), ipertensione in 97 (13,2%), problemi urologici (calcoli, iperplasia prostatica e carcinoma, e vescica neurogena) in 72 (9.8%), glomerulonefrite cronica in 55 (7,5%), pielonefrite cronica in 39 (5,4%), malattia renale policistica in 27 (3,7%), amiloidosi renale in 15 (2,1%), e sconosciuto in 164 (22,4%) pazienti.

437 (48.1%) hanno avuto la prima sessione di dialisi dopo il cateterismo, mentre 471 pazienti (51,8%) erano già in trattamento regolare di emodialisi durante il quale hanno avuto bisogno di un nuovo accesso vascolare a causa della disfunzione di quello precedente. Di questi, 198 pazienti avevano un AVF non funzionante e 20 pazienti avevano un innesto AV non funzionante a causa di trombosi o stenosi. 212 dei pazienti si sono rivolti a noi a causa del malfunzionamento dei cateteri, sia permanenti che temporanei. La causa della necessità del posizionamento del catetere in 41 pazienti che erano già in trattamento di emodialisi non è stata registrata. Otto casi (0,9%) erano in dialisi peritoneale prima del cateterismo.

Sette pazienti hanno ricevuto plasma fresco congelato prima delle procedure a causa di anomalie nei test di coagulazione.

Cateteri temporanei e permanenti sono stati applicati a 643 (70,8%) e 265 (29,2%) pazienti, rispettivamente. Le posizioni anatomiche dei cateteri sono presentate nella tabella 1.

La tecnica cieca è stata usata in 288 (42,1%) e la guida US in 396 (57,9%) pazienti durante il cateterismo della vena giugulare interna. La guida US non è stata utilizzata per le vene femorali e succlavie. Il rapporto della guida US per i cateteri giugulari permanenti e temporanei era 85,3% e 48,4%, rispettivamente (𝑃=0,001).

I tassi di complicazioni precoci secondo il sito sono presentati nella tabella 2. La puntura arteriosa si è verificata solo in 48 (7.0%) pazienti durante il posizionamento del catetere alla vena giugulare interna (11 pazienti in guida US e 37 pazienti in tecnica cieca) e in 39 (18,3%) pazienti durante il cateterismo della vena femorale (𝑃=0,001).

Se si considerano tutti i pazienti, il tasso di puntura arteriosa nei primi sei mesi del periodo definito era del 18,1% che da allora è diminuito al 6,5% (media 11,3%) (𝑃=0,02). Nessun paziente ha avuto bisogno della rimozione del catetere o di un intervento chirurgico o di un trauma polmonare a causa di complicazioni delle procedure.

4. Discussione

Una delle scoperte più importanti del presente studio è un’incidenza relativamente bassa di punture arteriose associate all’incannulamento venoso della vena giugulare interna (7,0%) la maggior parte delle quali era sotto guida USA e un’incidenza maggiore di punture arteriose della vena femorale (18,3%) che era cieca. Un altro risultato importante è che c’è stata anche una diminuzione del tasso di complicazioni nel corso dello studio (il tasso di puntura arteriosa nei primi sei mesi del periodo di studio è stato del 18,1% che è sceso al 6,5% da allora). Anche se studi simili al nostro, che includono sia la vena giugulare che la vena femorale nella stessa carta, sono scarsi, i risultati del nostro studio non sono nuovi. Diversi studi randomizzati riportano una maggiore incidenza di puntura arteriosa durante il posizionamento del catetere di dialisi utilizzando punti di riferimento anatomici rispetto al posizionamento del catetere guidato dagli Stati Uniti sia nella vena giugulare interna, sia nella vena femorale. Prabhu et al. hanno dimostrato il 18,2% di incidenza della puntura arteriosa della vena femorale rispetto al 5,5% con la guida USA. Ci sono stati anche articoli di revisione in pazienti in dialisi e in pazienti che richiedono terapie di sostituzione renale continua. In uno studio randomizzato, la guida US ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di puntura arteriosa (𝑃=0,002). Il tasso di puntura arteriosa era del 3,5% quando è stata utilizzata la guida US nel presente studio. Inoltre, una meta-analisi supporta l’uso della guida US bidimensionale per il posizionamento del catetere limitato alla vena femorale.

Nel nostro studio, il tasso di incannulazione arteriosa dei cateteri temporanei era del 10,4%, mentre il 7,9% per i cateteri permanenti. Il posizionamento di un catetere permanente con bracciale a tunnel è una procedura più complicata e questo può influenzare l’approccio dell’operatore. Inoltre, questa tecnica richiede condizioni relativamente elettive e personale più qualificato. Quindi può essere meno frequentemente preferita in condizioni di emergenza. Nella nostra serie, la tecnica cieca e i cateteri temporanei sono stati preferiti soprattutto nei pazienti in condizioni di emergenza durante le ore di lavoro, come raccomandato dalle linee guida europee sulle migliori pratiche. Quindi, nel nostro studio, la maggior parte dei cateteri temporanei sono stati inseriti con tecnica cieca (il rapporto della guida US per i cateteri giugulari permanenti e temporanei era 85,3% e 48,4%, rispettivamente). Questo è il motivo per cui il tasso di puntura arteriosa del catetere permanente è inferiore ai cateteri temporanei.

L’esperienza del medico è un altro fattore importante che determina il tasso di complicazioni. Le procedure sono eseguite da nefrologi e borsisti di nefrologia nella nostra clinica. La diminuzione del tasso di complicazioni dal 18,1% al 6,5% dopo i primi sei mesi (𝑃<0,05) può essere legata all’aumento dell’esperienza di questi borsisti. Questo dimostra l’importanza dell’esperienza nell’inserimento del catetere anche sotto guida USA. Al contrario, nel loro articolo Geddes et al. non hanno mostrato alcuna differenza tra operatori esperti e inesperti quando veniva utilizzata la guida US. Ma hanno definito gli operatori come “esperti” (>3 anni di specializzazione e >25 incannulazioni precedenti) o “inesperti” (<3 anni di specializzazione e meno di 3 incannulazioni precedenti) che è diverso dal nostro criterio.

Il tasso di puntura arteriosa è stato riportato come più alto durante il cateterismo delle vene femorali e succlavie in uno studio condotto nel nostro paese che è coerente con i nostri risultati (18,3% nel cateterismo femorale).

Le vene succlavie non sono più usate di routine a causa del rischio di stenosi venosa centrale. Abbiamo usato le vene succlavie solo in 11 (1,2%) pazienti a causa della trombosi delle altre vene. Questa bassa incidenza può mostrare l’approccio favorevole di una clinica di nefrologia invasiva.

Il basso tasso di complicazioni nel presente studio può essere legato all’uso delle vene giugulari interne preferibilmente, all’esperienza del personale e all’uso degli US.

5. Conclusioni

La sostituzione guidata dagli US del catetere alla vena giugulare interna diminuirebbe il tasso di complicanze. Il rinvio a nefrologi invasivi può diminuire l’uso della vena succlavia per il posizionamento del catetere. L’esperienza nella pratica del posizionamento del catetere migliora il tasso di complicanze anche sotto guida USA.