Del milione e mezzo di attacchi cardiaci e dei 600.000 ictus che si verificano negli Stati Uniti ogni anno, quasi la metà colpisce uomini e donne apparentemente sani con livelli di colesterolo normali o addirittura bassi. L’età avanzata, il fumo, il diabete e l’alta pressione sanguigna contribuiscono al rischio di malattie cardiache. Tuttavia, si possono avere membri della famiglia o amici che soffrono di malattie cardiache ancora hanno pochi, se non nessuno, di questi fattori di rischio tradizionali.

Nello sforzo di determinare meglio il rischio di malattie cardiache e prevenire eventi clinici, molti medici hanno iniziato a misurare la proteina C-reattiva (CRP) come una parte di routine della valutazione del rischio globale. Questo approccio semplice e poco costoso alla valutazione delle malattie cardiache è stato recentemente approvato dai Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie e dall’American Heart Association. Quando misurato con nuovi saggi CRP ad “alta sensibilità”, i livelli di CRP inferiori a 1, da 1 a 3 e superiori a 3 mg/L (milligrammi per litro) discriminano tra individui con basso, moderato e alto rischio di futuri attacchi di cuore e ictus. Il test CRP, tuttavia, non sostituisce la valutazione del colesterolo. Piuttosto, il test CRP dovrebbe essere usato insieme al colesterolo e ad altri fattori di rischio tradizionali per determinare il rischio individuale. L’evidenza indica anche che gli individui con alti livelli di CRP sono a maggior rischio di sviluppare il diabete. Questa pagina del paziente di cardiologia spiega l’uso clinico della CRP e suggerisce metodi per la prevenzione delle malattie cardiache per i pazienti che si trovano ad avere livelli elevati di CRP.

Che cos’è la CRP?

CRP è un componente critico del sistema immunitario, un complesso insieme di proteine che il nostro corpo produce quando si trova di fronte a una grave infezione o trauma. CRP è stata scoperta quasi 70 anni fa da scienziati che esploravano la risposta infiammatoria umana. Il ruolo che CRP gioca nelle malattie cardiache, tuttavia, è stato scoperto solo di recente.

Tutti fanno CRP, ma in quantità diverse a seconda di una varietà di fattori, tra cui la genetica e le abitudini di vita. In media, gli individui che fumano, hanno la pressione alta, sono in sovrappeso e non fanno esercizio tendono ad avere alti livelli di CRP, mentre gli individui magri e atletici tendono ad avere livelli più bassi. Tuttavia, quasi la metà della variazione dei livelli di CRP tra persone diverse è ereditata e quindi riflette i livelli che i vostri genitori e nonni vi hanno trasmesso attraverso i loro geni. Questo non è sorprendente dato il ruolo fondamentale che la CRP gioca nell’infiammazione, un processo estremamente importante per la guarigione delle ferite, per allontanare batteri e virus, e per molti processi chiave critici per la sopravvivenza. La ricerca negli ultimi dieci anni ha dimostrato che troppa infiammazione in alcune circostanze può avere effetti negativi, in particolare sui vasi sanguigni che portano ossigeno e nutrienti a tutti i tessuti del corpo. Gli scienziati ora capiscono che l’aterosclerosi (il processo che porta all’accumulo di colesterolo nelle arterie) è in molti modi un disturbo infiammatorio dei vasi sanguigni, proprio come l’artrite è un disturbo infiammatorio delle ossa e delle articolazioni.

Molti studi hanno trovato che i marcatori del sangue che riflettono il processo infiammatorio sono elevati tra gli individui ad alto rischio di future malattie cardiache. L’infiammazione è importante in tutte le fasi della malattia di cuore, tra cui l’inizio precoce di placche aterosclerotiche all’interno delle arterie, così come la rottura acuta di queste placche che si traduce in infarto e, troppo spesso, morte improvvisa. Fino a poco tempo fa, i marcatori di infiammazione disponibili non erano adatti all’uso negli studi medici. Al contrario, la CRP è molto stabile e abbastanza facile da misurare.

CRP e il rischio di malattie cardiovascolari

Oltre una dozzina di studi importanti dimostrano che i livelli basali di CRP in uomini e donne apparentemente sani sono altamente predittivi del rischio futuro di infarto, ictus, morte cardiaca improvvisa e lo sviluppo di malattia arteriosa periferica. I medici sanno anche che i livelli di CRP predicono eventi coronarici ricorrenti tra i pazienti che già soffrono di malattie cardiache e che la prognosi dei pazienti nella fase acuta di un attacco di cuore è strettamente legata ai livelli di CRP. Tuttavia, l’uso attuale più importante di CRP è nella prevenzione primaria, cioè nella rilevazione di alto rischio tra gli individui non ancora noti per avere un problema.

Gli individui con livelli elevati di CRP hanno un rischio circa 2 o 3 volte superiore al rischio di quelli con livelli bassi. È importante che il vostro medico richieda un test “ad alta sensibilità” per la CRP se lui o lei sta usando la CRP allo scopo di valutare il rischio cardiovascolare. Questo perché i vecchi test per la CRP, che sono adeguati per il monitoraggio delle condizioni infiammatorie gravi, non hanno la capacità di misurare accuratamente i livelli entro l’intervallo necessario per la rilevazione del rischio cardiaco. Per ricordare ai medici questo problema, molti laboratori ambulatoriali ora notano specificamente sul modulo di richiesta del laboratorio che il test offerto è per “CRP ad alta sensibilità” o “hs-CRP”. Come il test del colesterolo, il test per l’hs-CRP non è altro che un semplice ed economico esame del sangue. Il modo più semplice per valutare il rischio complessivo – ed evitare un’ulteriore puntura di ago – è semplicemente quello di aggiungere una valutazione del CRP al momento dello screening del colesterolo.

Perché ho bisogno di misurare sia il CRP che il colesterolo?

Sia il colesterolo che il CRP predicono il rischio, ma non è possibile prevedere il livello di CRP sulla base del livello di colesterolo (o viceversa). Questo perché ognuno di questi esami del sangue raccoglie una componente diversa del processo della malattia. Questo effetto indipendente e additivo è dimostrato nella Figura 1, che mostra la sopravvivenza libera da eventi cardiovascolari per individui inizialmente sani secondo i livelli sia di CRP che del cosiddetto “colesterolo cattivo” o colesterolo LDL. Come mostrato, la peggiore sopravvivenza (rischio più alto) si vede tra quelli con alti livelli sia di LDL che di CRP, mentre la migliore sopravvivenza (rischio più basso) è tra quelli con bassi livelli di entrambi i marcatori. Tuttavia, una persona su quattro sarà nel gruppo alto CRP/basso LDL. Tali individui sono ad un livello di rischio maggiore di quello degli individui nella categoria CRP bassa/ LDL alta. Senza la valutazione della CRP, tali individui sarebbero mancati se i loro medici si fossero basati solo sullo screening del colesterolo.

È importante riconoscere che alti livelli di colesterolo LDL rimangono un fattore di rischio critico e che ridurre aggressivamente il colesterolo LDL è un obiettivo fondamentale della prevenzione delle malattie cardiovascolari. Tuttavia, come mostrato nella figura 2, CRP è in realtà un più forte predittore generale di malattie cardiache e ictus rispetto al colesterolo LDL. Pertanto, le recenti raccomandazioni pratiche sono state di misurare i livelli di colesterolo e CRP insieme e di basare gli interventi sulle informazioni combinate che ciascuno fornisce (vedi sotto e Figura 3).

In molti modi, la decisione di testare il CRP è simile alla decisione di testare il colesterolo; sapere che i livelli sono alti dovrebbe motivarvi a perdere peso, a fare una dieta, a fare esercizio e a smettere di fumare. Tutti questi cambiamenti nello stile di vita sono ben noti per ridurre il rischio di contrarre malattie cardiache, e tutti abbassano i livelli di CRP.

Come si confronta la CRP con altri “nuovi fattori di rischio”?

La CRP è un potente predittore di rischio, in particolare se combinato con la valutazione del colesterolo. Alcuni medici scelgono di misurare la CRP insieme a un pannello di altri fattori di rischio “nuovi”, tra cui l’omocisteina e la lipoproteina(a). Altri possono scegliere di misurare la CRP insieme a test più costosi che misurano specifiche sottofrazioni di colesterolo. Tuttavia, in tutti i confronti diretti, il valore predittivo della CRP è stato sostanzialmente maggiore di quello osservato per questi “nuovi” marcatori di rischio alternativi. Inoltre, solo la CRP ha dimostrato di aggiungere importanti informazioni prognostiche a quelle già disponibili dallo screening standard del colesterolo.

In alcune comunità, le tecniche di imaging, comprese le “scansioni del corpo intero” che rilevano la calcificazione nelle arterie cardiache e nell’aorta, sono state raccomandate come tecniche di screening. Mentre la presenza di calcificazione aumenta il rischio cardiovascolare, tali scansioni non sono raccomandate dall’American Heart Association e attualmente sono molto costose. Un’ulteriore preoccupazione per queste tecniche di imaging è che i risultati sono spesso mal interpretati da pazienti e medici e possono portare a interventi coronarici non necessari, tra cui angioplastica e chirurgia di bypass. Mentre i livelli di CRP hanno anche dimostrato di aggiungere informazioni prognostiche a tutti i livelli di calcio coronarico, queste informazioni dovrebbero essere utilizzate principalmente per motivare gli individui a rischio di adottare stili di vita più sani del cuore, non per cercare procedure cardiache interventistiche aggressive.

Come fa CRP influenzare il diabete e la sindrome metabolica?

A differenza del colesterolo LDL, CRP predice non solo la malattia di cuore, ma anche il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2. Gli individui con livelli di CRP superiori a 3 mg/L hanno un rischio di ammalarsi di diabete da 4 a 6 volte superiore rispetto agli individui con livelli inferiori di CRP. Parte del legame tra malattie cardiache e diabete è dovuto all’infiammazione, e per molti pazienti l’infiammazione a sua volta è il risultato dell’obesità, in particolare “obesità centrale” o la tendenza a mettere su peso intorno allo stomaco. Questo perché le cellule di grasso o “adipociti” producono proteine messaggere che accendono la produzione di CRP stesso.

La sindrome metabolica è una condizione nota per predisporre i pazienti al diabete e malattie cardiache. I medici classificano i pazienti come aventi la sindrome metabolica se hanno almeno 3 delle seguenti 5 condizioni: basso colesterolo HDL, obesità centrale, trigliceridi alti, aumento dei livelli di zucchero nel sangue e pressione alta. Tuttavia, la sindrome metabolica comporta anche una serie di anomalie meno facilmente misurabili che includono la resistenza all’insulina e problemi di coagulazione del sangue. I livelli di CRP aumentano all’aumentare del numero di componenti della sindrome metabolica. Anche tra gli individui noti per avere la sindrome metabolica, i livelli di CRP aggiungono importanti informazioni prognostiche sul rischio. Pertanto, molti medici ora misurano anche la CRP come parte del processo di definizione della sindrome metabolica. Questa pratica è sempre più comune tra gli endocrinologi e altri medici interessati alla prevenzione del diabete e delle malattie cardiache.

La CRP è specifica per le malattie cardiovascolari?

Perché la CRP è un “reattivo di fase acuta” e sale durante i traumi e le infezioni maggiori, alcuni medici hanno temuto che il test CRP potesse essere troppo aspecifico per l’uso clinico. Tuttavia, diversi studi dimostrano che la CRP, se misurata adeguatamente con test ad alta sensibilità in individui stabili, è abbastanza specifica per la previsione di futuri eventi cardiovascolari. In uno studio recente, livelli elevati di CRP sono stati associati a un aumento di 8 volte della mortalità cardiovascolare, ma non avevano alcun valore predittivo per la morte per altre cause. Altri studi mostrano che i livelli di CRP predicono l’infarto e l’ictus, ma non il cancro o altri disturbi importanti. Quindi, un livello CRP persistentemente elevato è indicativo del rischio di malattie cardiache e dell’aterosclerosi accelerata che colpisce gli individui con diabete.

A che età dovrei fare il test?

Il primo momento per considerare la valutazione CRP è probabilmente a metà dei 30 anni, la stessa età in cui la maggior parte dei medici controlla i livelli di colesterolo. Ci sono buone prove che i livelli di CRP nella vostra adolescenza e 20s sono molto predittivi dei livelli più tardi nella vita. I livelli elevati di CRP predicono il rischio per i prossimi 30-40 anni. Questa è una buona notizia dal punto di vista della prevenzione, perché è disponibile un ampio periodo di tempo per istituire cambiamenti nello stile di vita e, se del caso, avviare interventi farmacologici per prevenire il primo attacco di cuore e l’ictus.

A differenza del test del colesterolo, la valutazione CRP non richiede digiuno e può essere fatta in qualsiasi momento della giornata.

Qual è il modo migliore per abbassare il CRP?

Il ruolo del CRP come predittore di futuro attacco di cuore e ictus è stato descritto solo di recente, ed è importante riconoscere che non ci sono ancora prove che abbassare il CRP di per sé necessariamente abbassare il rischio cardiaco. Tuttavia, ci sono voluti quasi 20 anni prima che studi clinici randomizzati e definitivi dimostrassero che abbassare il colesterolo abbassa il rischio cardiaco. Voi e il vostro medico dovreste tenervi aggiornati sugli studi in corso riguardanti questa importante questione.

La buona notizia è che i modi migliori per abbassare la CRP sono già noti per abbassare il rischio cardiovascolare. Questi includono la dieta, l’esercizio fisico, il controllo della pressione sanguigna e la cessazione del fumo. Quindi, un ruolo importante per la valutazione CRP ora è quello di identificare gli individui ad alto rischio (anche quando il colesterolo è basso) e di motivarli verso interventi salutari per il cuore.

Che cosa circa l’aspirina e le “statine” farmaci?

Aspirina è un farmaco antipiastrinico che, almeno negli uomini, ha dimostrato di ridurre il rischio di primo attacco di cuore. L’aspirina, tuttavia, è anche un farmaco anti-infiammatorio, ed è stato dimostrato che la grandezza del beneficio di aspirina in termini di prevenzione è più grande tra quelli con alti livelli di infiammazione come definito da elevati livelli di CRP. Qualsiasi decisione di prendere l’aspirina ha bisogno di bilanciare i potenziali rischi e benefici e dovrebbe essere fatta in consultazione con il vostro medico.

I farmaci statine sono altamente efficaci nel ridurre il rischio di primi attacchi di cuore e ictus (prevenzione primaria) così come la riduzione degli eventi ricorrenti (prevenzione secondaria). Mentre questi farmaci funzionano principalmente abbassando il colesterolo LDL, riducono anche i livelli di CRP in molti pazienti, ed è stato suggerito che questo ulteriore effetto “anti-infiammatorio” può anche avere un beneficio clinico. Attualmente, la terapia con statine è giustificata per coloro che hanno una malattia cardiaca nota, per coloro che hanno livelli elevati di colesterolo LDL (oltre 160 mg/dL) e per coloro che hanno il diabete. Per ulteriori informazioni sui farmaci statine, si prega di consultare la pagina del paziente di cardiologia di Gotto (Statine: potenti farmaci per abbassare il colesterolo: consigli per i pazienti, Circulation 2002;105:1514-1516).

Se individui altrimenti sani con bassi livelli di LDL ma alti livelli di CRP debbano essere in terapia con statine è controverso, e un importante studio clinico chiamato JUPITER è stato progettato per affrontare proprio questa domanda. Se siete interessati a partecipare a questo studio, potete chiamare il numero 1-888-660-8254 o andare su http://www.JUPITERstudy.com su internet.

Chi dovrebbe essere sottoposto al test CRP?

I Centers for Disease Control and Prevention e l’American Heart Association suggeriscono di considerare la valutazione CRP come parte della previsione globale del rischio per gli individui interessati al rischio vascolare. È molto probabile che il test abbia la massima utilità tra le persone a rischio “intermedio”, dove è probabile che le informazioni prognostiche aggiuntive cambino le stime del rischio globale e motivino il cambiamento dello stile di vita. Per l’efficienza della pratica clinica e per evitare inutili prelievi di sangue, molti medici aggiungono semplicemente il test CRP alla valutazione standard del colesterolo. Il test CRP non è considerato obbligatorio, ma piuttosto dovrebbe essere fatto a discrezione del medico.

I Centers for Disease Control and Prevention e l’American Heart Association hanno anche approvato l’uso della valutazione CRP per quelli con una storia precedente di attacco di cuore e tra quelli ammessi in ospedale con sindromi cardiache acute. Nel pronto soccorso, i pazienti che arrivano con sindromi di dolore toracico possono anche avere livelli di CRP controllati al fine di identificare quelli ad alto rischio di malattia coronarica.

Come interpretare i risultati del test CRP?

L’interpretazione dei risultati CRP è semplice (Figura 4). Tutti i laboratori dovrebbero riportare i valori in mg/L (milligrammi per litro). Livelli di CRP inferiori a 1 mg/L sono auspicabili e riflettono un basso rischio cardiovascolare complessivo. Livelli di CRP tra 1 e 3 mg/L sono indicativi di un rischio moderato, mentre livelli di CRP superiori a 3 mg/L suggeriscono un rischio vascolare piuttosto elevato. Come notato sopra e descritto nelle figure 1 e 3, questo può essere vero anche se i livelli di colesterolo sono bassi.

È possibile che lei abbia un livello di CRP molto alto (superiore a 10 mg/L). In questo caso, il test dovrebbe essere ripetuto tra circa 2 o 3 settimane, poiché i livelli superiori a 10 mg/L possono riflettere la presenza di un’infezione acuta (ecco perché si raccomanda di fare la valutazione della CRP quando ci si sente bene). Se su test ripetuto il livello di CRP rimane alto, si è molto probabilmente nel gruppo ad alto rischio.

Le donne in postmenopausa che prendono estrogeni standard o estrogeni più progesterone terapia ormonale sostitutiva orale (HRT) tendono ad avere livelli elevati di CRP. Le donne in questo gruppo dovrebbero discutere i benefici e i rischi relativi della TOS, poiché studi recenti non hanno dimostrato che la TOS abbassi il rischio cardiovascolare. L’interruzione della TOS orale abbasserà i livelli di CRP. Gli estrogeni topici e i modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERMS) non sembrano elevare la CRP.

I livelli di CRP sono simili negli uomini e nelle donne. La CRP media negli americani di mezza età è di circa 1,5 mg/L. Circa il 25% della popolazione degli Stati Uniti ha livelli di CRP superiori a 3 mg/L, il punto di taglio per l’alto rischio.

Footnotes