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I partiti repubblicano e democratico hanno rilasciato ciascuno una qualche versione di una piattaforma o agenda per le elezioni del 2020, e la pubblicazione di queste piattaforme solleva diverse domande importanti per i contribuenti.

L’assistenza sanitaria è, ancora una volta, una delle questioni più importanti che i politici devono affrontare in questa stagione elettorale. La National Taxpayers Union (NTU) è interessata alla politica sanitaria federale e statale per diversi motivi, primo fra tutti il fatto che una buona politica sanitaria può favorire l’innovazione per i consumatori e i risparmi sui costi dei principali programmi sanitari federali e statali per i contribuenti.

Quella che segue è un’analisi della piattaforma del Partito Democratico 2020 sull’assistenza sanitaria e l’agenda del secondo mandato della campagna Trump 2020 sull’assistenza sanitaria (il Partito Repubblicano ha rifiutato di produrre una piattaforma completa quest’anno). Seguiranno alcuni suggerimenti di NTU per alternative pro-crescita e pro-contribuenti che potrebbero servire a entrambi i partiti nel 2021 e oltre.

Confronto

Mentre segue un’analisi dettagliata delle piattaforme dei due partiti, può essere utile confrontare rapidamente e visivamente come repubblicani e democratici propongono di affrontare una serie di questioni di politica sanitaria. Illustrato nel grafico qui sotto:

La piattaforma del Partito Democratico

I democratici hanno tenuto la loro convention per primi quest’anno, e hanno pubblicato la loro piattaforma in quel momento. L’asse centrale della piattaforma sanitaria del Partito Democratico è la creazione di un’opzione pubblica sul mercato dell’Affordable Care Act (ACA, o Obamacare), che competerebbe con gli assicuratori sanitari privati che attualmente offrono piani nei mercati di tutto il paese:

L’opzione pubblica fornirà almeno una scelta di piano senza franchigie; sarà amministrata dal CMS, non da compagnie private; e coprirà tutte le cure primarie senza alcun co-pagamento e controllerà i costi per altri trattamenti negoziando i prezzi con medici e ospedali, proprio come fa Medicare per conto degli anziani.

Circa quattro milioni di americani che sarebbero altrimenti idonei per Medicaid nei 12 stati che non hanno ampliato Medicaid sotto l’ACA sarebbero automaticamente iscritti all’opzione pubblica senza premi. Gli adulti più anziani potrebbero accedere all’opzione pubblica o a Medicare a partire dall’età di 60 anni (piuttosto che l’attuale età pensionabile di Medicare di 65 anni).

Il piano dell’opzione pubblica così come proposto dai democratici solleva diverse domande rilevanti per i contribuenti:

• Dato che almeno un piano di opzione pubblica “fornirà almeno una scelta di piano senza franchigie”, quanti piani di opzione pubblica i politici intendono offrire? Sarà offerto un piccolo insieme di piani a livello nazionale, o sarà offerta una serie di piani con diverse tariffe, copertura e reti in base allo stato o alla regione?

• Come i politici valuteranno i premi nei piani di opzione pubblica? Seguiranno il modello ACA che limita la valutazione alla regione, al tipo di piano (individuale o familiare), all’età (3:1) e all’uso del tabacco (1,5:1)? I contribuenti o alcuni iscritti all’opzione pubblica sovvenzioneranno i premi per i milioni di americani che riceveranno l’opzione pubblica a costo zero, e in tal caso quale sarà l’impatto sui premi?

• Come gestiranno i politici le tentazioni politiche presenti e future di offrire l’opzione pubblica a un tasso di condivisione dei costi (comprensivo di premi, franchigie, copayments e coinsurance) che è inferiore al costo di fornire l’opzione pubblica a milioni di americani? Se i politici pianificano di offrire l’opzione pubblica a un prezzo inferiore al costo di fornire assistenza, come evitano una situazione in cui gli assicuratori privati escono dal mercato perché non possono competere con i prezzi artificialmente bassi del governo?

• Perché i democratici insistono nel far amministrare l’opzione pubblica dal CMS piuttosto che dalle compagnie private? (I politici cambierebbero la loro posizione se e dove le prove suggeriscono che le compagnie private possono fornire più efficienza e risparmio per i contribuenti, pur mantenendo la qualità per gli iscritti?

• Come faranno i politici a costruire reti efficaci, sia su base regionale che a livello nazionale, mentre negoziano aggressivamente i prezzi “proprio come Medicare”? Gli studi suggeriscono che i rimborsi commerciali sono in media tra il 150 e il 225% dei prezzi di Medicare per i servizi ospedalieri, il 160 e il 360% per i servizi ambulatoriali, e il 118 e il 180% per i servizi professionali. I politici negozieranno tagli significativi dei pagamenti per i fornitori e gli ospedali, rischiando di consolidare e/o ridurre l’offerta dei fornitori? O pagheranno i fornitori più delle tariffe Medicare, il che impegna maggiori allocazioni di dollari dei contribuenti all’opzione pubblica?

• Come fanno i politici ad evitare problemi di selezione avversa, dove solo i pazienti con alti costi sanitari si iscrivono all’opzione pubblica?

Più in generale, la piattaforma cerca di raggiungere il difficile equilibrio tra un candidato che si oppone ai piani “Medicare for All” a pagamento unico e una fazione progressista del partito che insiste che tale politica è una necessità. Come il partito continuerà questo atto di bilanciamento se sarà portato al potere questo autunno è una questione chiave con implicazioni multimiliardarie per i contribuenti.

La piattaforma include diverse misure aggiuntive che NTU ha contrastato in passato, alcune delle quali hanno il sostegno sia della sinistra che della destra. Questo include:

• Permettere a Medicare di negoziare i prezzi dei farmaci da prescrizione, e far applicare quel prezzo a pagatori pubblici e privati: NTU ha notato che i risparmi previsti dalla negoziazione dei farmaci da prescrizione sono in qualche modo fantomatici, a meno che non siano accoppiati con qualche tipo di strumento di negoziazione per il governo. Lo strumento che la Speaker Nancy Pelosi (D-CA) ha recentemente proposto di dare ai burocrati federali era una tassa ripida sulle vendite lorde di un farmaco da parte di un produttore per aver rifiutato un prezzo governativo, che avrebbe un impatto sulla disponibilità di cure future e potrebbe mettere fuori mercato i produttori di piccole e medie dimensioni. Nonostante un certo supporto bipartisan per la negoziazione dei farmaci da prescrizione di Medicare, va notato che la Parte D, il beneficio dei farmaci da prescrizione di Medicare, permette già ai produttori, ai piani privati e ai gestori dei benefici farmaceutici (PBM) di negoziare il prezzo dei farmaci. Questo sistema ha fornito premi bassi e abbondanti opzioni di piani agli anziani d’America.

• Tassare i prezzi dei farmaci da prescrizione al tasso di inflazione: Come NTU ha spiegato l’anno scorso a proposito delle proposte di un tetto all’inflazione nella Parte D, “più grande è la differenza tra questo tetto imposto dal governo (su un programma con 45 milioni di iscritti) e il prezzo di mercato per un farmaco, più gli sponsor del piano e i produttori di farmaci cercheranno di recuperare quei costi altrove”. Infatti, fissare i prezzi in un programma spinge solo la bolla dei costi su altri pazienti, altri trattamenti nella linea di prodotti di un produttore, o entrambi.

• Aumentare in modo permanente i crediti d’imposta sui premi (PTC) sotto l’ACA: La piattaforma approva una disposizione della legislazione che la Camera democratica ha approvato e la NTU si è opposta all’inizio di quest’anno, che il Congressional Budget Office (CBO) ha previsto costerebbe 212 miliardi di dollari in 10 anni. Questa legislazione renderebbe i valori dei PTC più generosi abbassando la quota di reddito che le famiglie contribuiscono ai loro premi ACA (dal 9,5% all’8,5%). Il disegno di legge renderebbe anche i PTC ammissibili per le famiglie oltre il 400% della linea di povertà federale (FPL), che nel 2020 è di 104.800 dollari di reddito annuo per una famiglia di quattro persone. NTU non crede che i sussidi per le famiglie a sei cifre siano l’uso più efficiente dei limitati dollari dei contribuenti e, come abbiamo notato prima, con la norma della “percentuale del reddito familiare” “è facile vedere come la crescita esponenziale dei premi, rispetto alla più modesta crescita dei salari, potrebbe portare all’esplosione dei costi federali per i PTC, sia sopra che sotto il 400 per cento del FPL.”

Altre parti della piattaforma del Partito Democratico richiedono maggiori dettagli. Il partito afferma che “metterà fuori legge la pratica predatoria della fatturazione medica a sorpresa”, ma tace su come affrontare le inevitabili dispute di pagamento tra i piani e i fornitori. Il partito dice che “aumenterà la trasparenza dei prezzi nel sistema di assistenza sanitaria attraverso tutti i pagatori”, ma non indica i modi specifici in cui lo farebbe (come i recenti regolamenti sulla trasparenza dei prezzi proposti dall’amministrazione Trump). Il partito minaccia anche un’azione antitrust contro una serie di settori dell’assistenza sanitaria, compresi gli ospedali, gli assicuratori e i produttori farmaceutici, ma rifiuta di indicare specifiche fusioni o acquisizioni di interesse.

Più importante, il partito rifiuta di condividere come pagherà l’opzione pubblica, l’espansione del PTC e l’espansione di Medicare per coprire dentisti, vista e udito, tra numerose altre iniziative sanitarie che presumibilmente richiederanno dollari di tasse federali. La negoziazione dei farmaci da prescrizione, un limite all’inflazione, la riduzione delle pratiche per la fatturazione medica e l’eliminazione delle agevolazioni fiscali per le pubblicità dei farmaci da prescrizione da sole non pagheranno per questa agenda, e il partito deve ai contribuenti una spiegazione più completa dei compromessi tra tasse e spese nella loro piattaforma.

La piattaforma del Partito Repubblicano

Purtroppo, l’agenda del Partito Repubblicano offre pochi dettagli con cui lavorare. Il partito ha rifiutato di promulgare una piattaforma per il 2020, rimandando il lavoro al 2024, e l’agenda del secondo mandato della campagna Trump ha sette punti elenco molto generici:

• Tagliare i prezzi dei farmaci da prescrizione;

• Riportare i pazienti e i medici alla guida del nostro sistema sanitario;

• Ridurre i premi delle assicurazioni sanitarie;

• Finire la fatturazione a sorpresa;

• Coprire tutte le condizioni preesistenti;

• Proteggere la sicurezza sociale e Medicare; e

• Proteggere i nostri veterani e fornire assistenza sanitaria e servizi di livello mondiale.

Tutti e sette i punti di cui sopra si leggono più come obiettivi che come proposte politiche. Ciononostante, le seguenti domande possono essere rilevanti per i contribuenti:

• Se gli verrà dato un secondo mandato, l’amministrazione Trump rifiuterà le proposte sui farmaci da prescrizione che potrebbero effettivamente aumentare i costi per i contribuenti e i consumatori, come i mandati “Buy American”, l’importazione di farmaci da prescrizione dal Canada, un piano “Most Favored Nation” per i farmaci nelle parti B e D di Medicare, e un limite di inflazione per le parti B e D di Medicare? L’amministrazione perseguirà invece produttive partnership pubblico-privato come ha fatto con il modello di insulina del CMS e i suoi negoziati con i produttori di inibitori PCSK9?

• Cosa significa “rimettere i pazienti e i medici a capo del nostro sistema sanitario”? Alla NTU, speriamo che questo significhi espandere e promuovere l’uso dei conti di risparmio sanitario (HSA), che permettono ai consumatori di avere un maggiore controllo sulla loro copertura e servono l’obiettivo più ampio di scollegare la copertura sanitaria dal lavoro.

• Come potrebbe un’amministrazione Trump abbassare i premi di assicurazione sanitaria nei prossimi quattro anni? Anche se la struttura di mercato di Medicare Advantage e Part D ha portato a premi stabili o addirittura in calo negli ultimi anni, e l’assicurazione a breve termine di durata limitata (STLDI) offre a certi consumatori un’alternativa temporanea e a basso costo ai costosi piani del mercato, abbassare i premi è un ordine alto per i politici – specialmente nel mercato dei piani dei datori di lavoro che copre una pluralità di americani. La campagna deve ai contribuenti una spiegazione più completa.

• Come finirebbe un secondo mandato Trump con la fatturazione a sorpresa? L’amministrazione ha rifiutato di appoggiare con forza un meccanismo di contestazione dei pagamenti rispetto agli altri, ma il semplice opporsi alla fatturazione a sorpresa non è più una proposta politica per i repubblicani di quanto lo sia per i democratici. NTU incoraggia entrambi i partiti ad adottare una soluzione più semplice e meno pesante per le controversie sulla fatturazione a sorpresa, come un modello basato sul contratto o l’applicazione della “verità nella pubblicità”.

• Qual è la proposta della campagna per la protezione delle condizioni pre-esistenti? L’amministrazione sostiene un’abrogazione completa dell’ACA, ma l’ACA in realtà include sei protezioni per le condizioni pre-esistenti che si sovrappongono – nessuna esclusione di copertura, nessuna valutazione dei premi, disponibilità garantita della copertura, rinnovabilità garantita della copertura, nessuna restrizione di ammissibilità e nessun periodo di attesa eccessivo per la copertura. La campagna propone di eliminare tutte queste restrizioni o alcune di esse? Se è così, qual è un piano sostitutivo che ancora “copre tutte le condizioni preesistenti?”

• Mentre la campagna si impegna a “proteggere la sicurezza sociale e Medicare,” come affronterà le prossime crisi del fondo fiduciario in entrambi i programmi? I democratici hanno già rifiutato misure di risparmio come l’innalzamento dell’età pensionabile. L’impegno della campagna Trump bloccherà qualsiasi sforzo futuro per salvare questi programmi?

In generale, l’agenda della campagna Trump per il secondo mandato sull’assistenza sanitaria manca di dettagli. La campagna e il partito repubblicano devono ai consumatori e ai contribuenti spiegazioni più complete. Fortunatamente, i loro alleati nel Republican Study Committee e altrove stanno offrendo piattaforme espansive e dettagliate per il GOP. NTU spera anche che alcune delle seguenti alternative possano essere adottate da uno o entrambi i partiti mentre considerano un’agenda di governo per il 2021.

Una piattaforma pro contribuente

Le seguenti proposte politiche sono, in nessun ordine particolare, tra i suggerimenti più recenti e coerenti di NTU per i responsabili politici. Crediamo che i membri di entrambi i partiti possano sostenere elementi di questa piattaforma, e infatti molte delle proposte qui sotto hanno attirato l’approvazione sia dei repubblicani che dei democratici al Congresso.

• Espandere i conti di risparmio sanitario (HSA): A ottobre, la NTU ha pubblicato otto proposte per espandere e promuovere l’uso degli HSA. Una, che permette ai titolari di HSA di usare i dollari del loro conto per i farmaci da banco, è stata promulgata come parte del CARES Act. Il Congresso dovrebbe aumentare i limiti annuali dei contributi, permettere a chiunque di aprire e contribuire a un HSA (non solo alle persone in un piano sanitario ad alta deducibilità), e permettere che i dollari HSA siano spesi per i premi di assicurazione sanitaria. La recente legislazione HSA ha attirato il sostegno di alcuni democratici del Congresso, suggerendo uno slancio bipartisan sulla questione più ampia.

• Eseguire una riforma fiscale a favore della crescita che stimoli la catena di fornitura medica: NTU ritiene che i legislatori dovrebbero evitare i costosi e controproducenti mandati “Buy American” per i beni medici, ma abbiamo indicato ai legislatori alternative pro-crescita che sosterrebbero i produttori nazionali, evitando le interruzioni della catena di approvvigionamento globale. NTU è un forte sostenitore della completa e immediata compensazione per le strutture, ma capiamo che alcuni democratici si sono opposti a questa proposta. Le alternative che sono ancora a favore della crescita ma riducono meno le entrate fiscali federali includono il recupero dei costi neutrali (NCR) per le strutture e la correzione del maltrattamento dei costi di ricerca e sviluppo da parte del Tax Cuts and Jobs Act.

• Riprogettare Medicare Part D, incluso un tetto massimo di spesa: NTU ritiene che forse la singola proposta di politica sanitaria con il maggior slancio bipartisan nel 2020 è la riprogettazione della parte D di Medicare abbinata a un tetto massimo di spesa. Questo proteggerebbe milioni di anziani dai costi esorbitanti dei farmaci nel programma Medicare, semplificherebbe la progettazione dei benefici per pazienti, fornitori, CMS, piani e produttori, e ridurrebbe la responsabilità dei contribuenti per i costi dei farmaci oltre la soglia catastrofica. CBO stima anche che potrebbe far risparmiare ai contribuenti decine di miliardi di dollari nel prossimo decennio. Questo era un punto centrale della legislazione sui farmaci da prescrizione proposta dal presidente del comitato finanziario del Senato Chuck Grassley (R-IA) e dal Ranking Member Ron Wyden (D-OR).

• Entrare una soluzione basata sul contratto per le fatture mediche a sorpresa: Come menzionato sopra, NTU sostiene una soluzione basata sul contratto per il problema delle fatture mediche a sorpresa, che richiederebbe semplicemente che un fornitore che sta attualmente praticando presso una struttura sia sotto contratto per 1) ricevere il pagamento solo dalla struttura in cui pratica, o 2) ricevere il pagamento dagli stessi assicuratori con cui la struttura ha contratto. Questo manterrebbe un certo livello di scelta del fornitore nelle negoziazioni del contratto, mentre proteggerebbe i pazienti dalle fatture a saldo nella maggior parte degli scenari. La soluzione basata sul contratto realizzerebbe tutto questo senza stabilire un nuovo, complesso regime governativo per fissare i prezzi o mediare le controversie.

• Avviare diversi passi per stabilizzare Medicare e Medicaid a lungo termine: Medicare è in difficoltà, con il fondo fiduciario dell’assicurazione ospedaliera (HI) che dovrebbe diventare insolvente nel 2026. Medicaid sembra essere su basi finanziarie più solide, ma l’aumento delle iscrizioni sotto l’espansione di Medicaid dell’ACA, la stretta di bilancio COVID-19 e le pratiche statali di lunga data minacciano sia i pazienti Medicaid che i contribuenti federali e statali che sostengono il programma. All’inizio di quest’anno, la NTU Foundation e l’U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund hanno identificato tre cambiamenti al programma Medicare che potrebbero collettivamente far risparmiare ai contribuenti 167,5 miliardi di dollari nel prossimo decennio: 1) modificare il modo in cui i punteggi di rischio sono costruiti (67,2 miliardi di dollari), 2) fornire l’autorità per espandere l’offerta competitiva per certe attrezzature mediche durevoli (6,1 miliardi di dollari), e 3) ridurre i pagamenti dei bonus di qualità ai piani Medicare Advantage eliminando gli aumenti dei benchmark Medicare Advantage che sono legati ai punteggi di qualità (94,2 miliardi di dollari). Ulteriori alternative politiche che i legislatori dovrebbero considerare, con potenziale supporto bipartisan, includono: 1) l’eliminazione della soglia di sicurezza per le tasse dei fornitori Medicaid degli stati (344 miliardi di dollari di risparmi in 10 anni), 2) l’utilizzo di un 50 per cento FMAP per tutte le spese amministrative Medicaid (55 miliardi di dollari), 3) l’istituzione di una condivisione dei costi uniforme in Medicare Parte A e B (44 miliardi di dollari), e 4) il congelamento delle soglie di reddito per i premi legati al reddito in Medicare Parte B e D (40 miliardi di dollari). Le sette opzioni politiche di cui sopra fanno risparmiare collettivamente ai contribuenti 650 miliardi di dollari in 10 anni.

In breve, parti di entrambi i programmi dei partiti mancano di dettagli chiave che saranno cruciali per le decine di milioni di americani con copertura sanitaria privata e per i contribuenti che sostengono i programmi sanitari federali. Con il costo dell’assistenza sanitaria in aumento, le proposte per espandere il ruolo del governo federale nella copertura e nella cura richiedono risposte dettagliate a domande difficili da parte dei contribuenti. E mentre entrambe le piattaforme presentano alcuni obiettivi lodevoli, come la fine della fatturazione medica a sorpresa, un obiettivo non è una proposta politica. Fortunatamente, i mesi rimangono tra ora e il giorno delle elezioni, e i candidati hanno ancora tempo per fare un caso forte e dettagliato agli elettori.