Introduzione

La rottura del tendine del Pettorale Maggiore è una rara lesione della spalla, più comunemente vista nei sollevatori di pesi. Questa lesione si vede più regolarmente a causa della maggiore enfasi sugli stili di vita sani.

Anatomia clinicamente rilevante

Il muscolo grande pettorale è un muscolo della spalla molto potente durante la sua funzione – quella di adduttore della spalla, rotatore interno, e flessore dell’omero. Le origini del pettorale maggiore includono la clavicola, lo sterno, le costole, la fascia obliqua esterna e la cartilagine delle prime sei costole. L’inserzione del tendine del pettorale sull’omero avviene con la torsione del muscolo su se stesso in modo che le fibre più basse del tendine si inseriscano nella posizione più alta sull’omero. Wolfe e altri hanno precedentemente dimostrato che questo attacco provoca una tensione significativa nella parte inferiore del muscolo pettorale e predispone questa parte alla rottura quando viene allungata e caricata. Wolfe e colleghi hanno misurato l’escursione delle singole fibre del muscolo pettorale in sette punti diversi lungo l’origine mediante l’uso di fili sottili collegati all’inserzione omerale e ai comparatori. Le fibre inferiori del muscolo pettorale maggiore si sono allungate in modo sproporzionato durante gli ultimi 30 gradi di estensione omerale. Questa disposizione di attaccamento può risultare in strappi parziali che sono molto più comuni di quelli delle rotture complete.

Meccanismo della lesione

Anche se le rotture del tendine pettorale sono più comunemente viste nel sollevamento pesi, le rotture sono state riportate anche in molte altre attività sportive come la boxe, il calcio, il rodeo, lo sci nautico e la lotta.Queste lesioni tendono a verificarsi più comunemente nei pazienti durante la loro seconda alla quarta decade di vita. Fino ad oggi, questa rottura è una lesione atletica totalmente dominata dagli uomini con nemmeno un singolo caso di studio di lesioni alla popolazione atletica femminile.

Presentazione clinica

La diagnosi di strappi pettorali non è generalmente sfuggente. I pazienti spesso raccontano di aver fatto un sollevamento o uno sforzo massimale e di aver sentito qualcosa nella spalla che cedeva o si strappava; mentre la lesione è spesso accompagnata da un udibile “snap” o “pop”. Segue un lieve gonfiore e spesso un’ecchimosi. I lividi possono essere visti sulla parete laterale anteriore del torace o nel braccio prossimale. Il dolore generalmente non è intenso. L’esame fisico rivela una perdita della piega ascellare anteriore e il normale contorno del pettorale. Chiedere ai pazienti di premere le mani insieme in una “posizione di preghiera”, provocando una contrazione isometrica, rivelerà un’asimmetria della parete toracica. Questa asimmetria può essere facilmente confermata cercando il movimento mediale del capezzolo sulla parete toracica; spesso esiste una deformità distinta o una cavità dove il muscolo pettorale si sposta medialmente. La perdita di forza è particolarmente notevole per la rotazione interna del braccio quando il test è in posizione neutra. Il sistema di classificazione tradizionale divide le rotture del pettorale maggiore in 3 categorie principali che vanno da una contusione a strappi parziali e completi. Gli strappi completi sono ulteriormente suddivisi in base alla localizzazione anatomica, che sia l’origine del muscolo, il ventre del muscolo, la giunzione muscolo-tendinea o l’inserzione tendinea.

Procedure diagnostiche

• Radiografia
• La risonanza magnetica (MRI) può essere particolarmente utile quando si sospetta uno strappo parziale

Gestione / Interventi

Trattamento conservativo

Storicamente, il trattamento non operativo è stato raccomandato per individui più anziani o sedentari o per quelli con strappi incompleti. Wolfe et al ha riportato fino al 26% di perdita di coppia di picco e un 39,9% di deficit di lavoro in adduzione della spalla in rotture non riparate. Inoltre, numerosi studi hanno dimostrato che il trattamento chirurgico delle rotture complete del tendine pettorale ha un vantaggio definito per quanto riguarda l’aumento della forza rispetto al trattamento non chirurgico, soprattutto negli atleti.

Riabilitazione post-operatoria

Poiché non sono stati pubblicati studi che discutano le proprietà di deformazione del tendine del pettorale maggiore, la quantità di stress che questo tessuto può tollerare prima della rottura o della compromissione nel paziente post-chirurgico non è pienamente compresa. Inoltre, alcune ipotesi generali possono essere fatte sulla base della letteratura precedente relativa alla guarigione dei tessuti molli di altre riparazioni comuni di rottura del tendine tra cui la cuffia dei rotatori e il tendine di Achille.

Come per la maggior parte della riabilitazione post-operatoria, gli obiettivi finali dopo la riparazione del pettorale maggiore includono:

1. il mantenimento dell’integrità strutturale dei tessuti molli riparati;
2. il graduale ripristino del pieno range funzionale di movimento (ROM);
3. il ripristino o il miglioramento del pieno controllo dinamico dei muscoli e della stabilità;
4. il ritorno alle attività dell’estremità superiore senza limitazioni, comprese le attività della vita quotidiana e gli sforzi sportivi e ricreativi.

L’obiettivo finale è quello di riportare il paziente al suo livello preferito di attività nel modo più rapido e sicuro possibile.

Fase post-operatoria immediata (0-2 settimane)

Obiettivi

• Proteggere il tessuto riparato in via di guarigione
• Ridurre il dolore e l’infiammazione
• Stabilire un ROM limitato

Esercizi

• Nessun esercizio fino alla fine della 2° settimana

Imbracatura

• Immobilizzazione con imbragatura per 2 settimane
• Riposo passivo per 2 settimane complete
• Lasciare che la guarigione dei tessuti molli inizi senza interruzioni
• Lasciare che la risposta infiammatoria acuta faccia il suo corso normale

Fase post-operatoria intermediafase operativa (3-6 settimane)

Obiettivi

• Aumentare gradualmente il ROM
• Promuovere la guarigione del tessuto riparato
• Ritardare l’atrofia muscolare

Settimana 2

• Immobilizzazione con imbragatura fino alla 3a settimana
• Inizio ROM passivo
• Rotazione esterna all’inizio della 2a settimana aumentando di 5 gradi a settimana
• Flessione in avanti a 45 gradi
• Incremento di 5-10 gradi a settimana

Settimana3

• Spostamento dall’immobilizzatore a imbragatura – settimana 3
• Continuare ROM passivo
• Iniziare abduzione a 30 gradi aumentando 5 gradi a settimana B
• Iniziare l’isometria dolce alla spalla/braccio ECCETTO il pettorale maggiore
• Esercizi isometrici scapolari

Fine della settimana 5

• Isometria dolce submassimale alla spalla, gomito, mano, e polso
• Esercizi isotonici scapolari attivi
• ROM passivo
• Flessione a 75 gradi
• Abduzione a 35 gradi
• Rotazione esterna a 0 gradi di abduzione a 15 gradi

Fase di rafforzamento avanzata (6-12 settimane)

Obiettivi

• Mantenere la piena ROM
• Promuovere la guarigione dei tessuti molli
• Aumentare gradualmente la forza muscolare e la resistenza

Settimana6

• Continuare la ROM passiva fino alla completa
• Continuare l’isometria dolce submassimale progredendo verso isotonica
• Iniziare l’isometria submassimale al pettorale maggiore in posizione accorciata, progredendo fino alla lunghezza neutra del tendine muscolare
• Evitare l’isometria in posizione allungata completa

Settimana8

• Aumentare gradualmente la forza e la resistenza muscolare
• Ergometro corpo superiore
• Esercizi progressivi di resistenza (macchine isotoniche)
• Esercizi con bande di trazione PNF diagonali con resistenza manuale
• Può usare tecniche per modificare l’ispessimento dell’incisione
• Tecniche di mobilizzazione delle cicatrici
• Ultrasuoni per ammorbidire il tessuto cicatriziale

Settimana 12

Full ROM della spalla
• Flessione della spalla a 180 gradi
• Abduzione della spalla a 180 gradi
• Rotazione esterna della spalla a 105 gradi
• Rotazione interna della spalla a 65 gradi
• Esercizi di potenziamento
• Esercizi isotonici con manubri
• Gentile 2mano con esercizi pliometrici submassimali
• Passaggio del petto Lanci laterali
• BodyBlade Flexbar
• Rafforzamento totale delle braccia

Fase di rafforzamento avanzata (12-16+ settimane)

Obiettivi

• Roma completa e flessibilità
• Aumentare la forza muscolare,potenza e resistenza
• Introdurre gradualmente le attività sportive

Esercizi

• Continuare a progredire nelle attività funzionali dell’intero arto superiore
• Evitare il movimento su panca con più del 50% di 1 ripetizione max (RM) precedente
• Lavorare gradualmente fino al 50% di 1 RM nel mese successivo
• Mantenersi al 50% di 1 RM precedente fino a 6 mesi dopooperativo, poi progredire lentamente fino al completo dopo 6 mesi

Chiavi

• Non affrettare il ROM
• Non affrettare il rafforzamento
• Normalizzare artrocinematica
• Utilizzare il rafforzamento totale del braccio

Risorse