Limitazioni della PET

Come tutti i test medici, l’interpretazione della PET/CT è associata a uno dei due tipi di errori statistici. Possono risultare in un risultato “falso negativo”, indicando erroneamente l’assenza di un tumore, quando in realtà un tumore è presente. I falsi negativi possono verificarsi quando sono presenti fattori che limitano la quantità di FDG che un tumore può assorbire dal sangue.13 Questo può accadere con il restringimento dei vasi sanguigni che riduce il flusso di sangue al tumore, o quando un tumore è cresciuto così velocemente che molte delle sue cellule muoiono. Altri fattori che contribuiscono possono includere le caratteristiche cellulari uniche del singolo tumore.

D’altra parte, un “falso positivo”, cioè l’indicazione errata della presenza di tessuto maligno quando il cancro è assente, può verificarsi quando le cellule non maligne hanno un maggiore assorbimento o utilizzo di glucosio. Questo può verificarsi in alcune infezioni e con molti processi infiammatori. False letture positive non sono rare dopo un intervento chirurgico per cancro, quando un paziente ha tessuto infiammatorio residuo che viene erroneamente letto come persistenza del tumore. Questo può essere aggirato con ulteriori acquisizioni dell’area anormale sullo studio PET e una corretta comprensione della biochimica delle condizioni maligne e non maligne.

Ma c’è un altro tipo di errore che preoccupa molto il dottor Black. Non ha niente a che fare con la tecnologia, e tutto a che fare con il modo in cui lo studio PET/CT viene interpretato, che di per sé può produrre risultati falsi negativi o falsi positivi. La rapida espansione della tecnologia PET ha portato a un gran numero di studi letti da medici che semplicemente non sono stati adeguatamente formati. Il problema è aggravato da una mancanza di standardizzazione nel modo in cui vengono lette le scansioni. Sorprendentemente, molti rapporti PET/CT sono semplicemente delle narrazioni, che mancano di categorie standard e di valori numerici quantificabili. Inoltre, molti lettori inesperti non riescono a correggere di routine il grado quantitativo di assorbimento nell’area dell’anomalia rilevata dallo scanner. L’assorbimento definito sulla scansione varierà considerevolmente a seconda del tempo trascorso da quando il radiotracciante è stato iniettato nel paziente. Ci sono anche altre questioni, tra cui il peso corporeo del paziente e la corretta calibrazione dello scanner PET stesso.17

Senza affrontare tali questioni, commenta Black, è quasi impossibile monitorare accuratamente la risposta alla terapia o determinare la reale progressione della malattia, e questi sono due dei contributi potenzialmente più preziosi della scansione PET. Anche il semplice rilevamento di un tumore reale è molto più difficile senza una lettura standardizzata e corretta.

Siccome le scansioni PET/CT espongono i pazienti alle radiazioni, il dottor Black ritiene che ogni scansione dovrebbe fornire la massima quantità di informazioni. “Troppo spesso”, dice, “i medici che leggono queste scansioni descrivono i risultati senza intuire o fornire informazioni clinicamente utili e applicabili”. Spesso i rapporti sono essenzialmente un discorso sui risultati anatomici ottenuti dalla parte CT dello studio con poca enfasi sulle informazioni delineate sulla componente PET dell’esame. Nello spazio rimanente, dimostreremo come il Dr. Black si approccia all’interpretazione delle scansioni PET con l’obiettivo di fornire tali informazioni in modo da aiutare i medici, e in definitiva i pazienti, a gestire in modo ottimale le sfide della cura del cancro.

Quanta esposizione alle radiazioni ricevo da una scansione PET?

Le scansioni PET espongono i pazienti a radiazioni ionizzanti, anche se vengono fatti sforzi per limitare la dose. L’isotopo radioattivo del fluoro nel tracciante FDG produce una dose di circa 5-7mSv (millisievert, una misura degli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti). Altri 23-26 mSv, tuttavia, possono essere acquisiti dalla scansione CT che tipicamente accompagna la scansione PET.19 Pertanto, la componente PET della PET/CT rappresenta circa il 20% della dose di radiazioni, mentre la parte della scansione CT rappresenta circa l’80% della dose di radiazioni. Queste cifre significano che le scansioni PET possono produrre livelli significativi, anche se non immediatamente pericolosi, di radiazioni. Per questo motivo, esperti come il dottor Black ritengono fermamente che il rischio di ogni scansione PET, così come di qualsiasi studio di imaging che comporti un’esposizione alle radiazioni, debba essere accuratamente giustificato dal valore delle informazioni che fornisce.19 Per confronto, la radiazione di fondo media annuale nell’emisfero settentrionale è di circa 2,2 mSv; è stato stimato che gli equipaggi degli aerei di linea ricevono tra 4-9 mSv all’anno.

Le letture standardizzate e quantificate delle scansioni PET/CT forniscono informazioni

Il Dott. Questo approccio assicura all’oncologo che sta ricevendo lo stesso tipo e qualità di informazioni su ogni scansione. Queste informazioni possono poi essere utilizzate per monitorare in modo affidabile la risposta di un paziente, o la mancanza di risposta, alla terapia. “In altre parole”, dice Black, “il medico di riferimento può confrontare mele con mele”.

Ecco una breve panoramica delle 5 caratteristiche chiave del report di Black, e perché sono così vitali:

1. Il rapporto della scansione PET/CT dovrebbe essere quantitativo. Troppo spesso i rapporti contengono solo informazioni descrittive e qualitative. Il dottor Black ha mostrato un rapporto di questo tipo, in cui la diagnosi del lettore era: “Massa polmonare ipermetabolica del lobo superiore destro”. Tradotto, questo significa semplicemente che qualcosa nel polmone stava usando il glucosio più rapidamente del resto del corpo. Non c’era nessuna interpretazione! Era probabile che la massa fosse un tumore o no? Non c’è nemmeno modo di confrontare questo tipo di lettura con scansioni passate o future, poiché non viene fornita alcuna informazione oggettiva. Il Dr. Black riporta un “valore di assorbimento standardizzato”, o SUV, su ogni oggetto di preoccupazione in una scansione.8,18 Un SUV superiore a 2,5 è generalmente considerato anormale, fornendo un utile punto di arresto per determinare se un’area è probabile che sia maligna o meno. Il SUV numerico fornisce anche un valore che può essere confrontato con scansioni precedenti o successive, un miglioramento importante. La letteratura medica peer reviewed fornisce indicazioni per l’implementazione e l’utilizzo del SUV per diverse situazioni cliniche e localizzazioni.

2. I referti PET/CT dovrebbero essere riproducibili, permettendo a diversi esperti che utilizzano diverse apparecchiature di ottenere risultati simili. “Ho visto una lesione riportata con un SUV di 10 da una struttura, ma solo 5 in un’altra sullo stesso paziente”, dice Black. “Questo tipo di informazioni è praticamente privo di significato. Mi sono reso conto presto che, leggendo studi da una varietà di diversi fornitori e piattaforme, la variabilità nel grado quantitativo di assorbimento potrebbe essere standardizzata al parenchima epatico che dovrebbe essere un numero relativamente coerente da caso a caso e da macchina a macchina. Il processo è semplice, selezionando un’area di tessuto normale e omogeneo conservato nel fegato, e usandola per generare un SUV corretto per ogni area di preoccupazione che ho letto”, ha detto il dottor Black. Black ha dimostrato il suo punto con una scansione che ha mostrato un SUV non corretto di 10,4 in un caso di sospetta recidiva del cancro ai polmoni – chiaramente un risultato anormale. Il fattore di correzione di Black, usando un’area di fegato sano, ha portato quel SUV a 2.0, un valore normale. Questo paziente avrebbe potuto subire una chemioterapia pericolosa e non necessaria se la correzione non fosse stata applicata. Questo tipo di correzione è stato raccomandato dai maggiori esperti di medicina nucleare.17 Questo approccio è particolarmente importante e rilevante quando si valuta l’impatto dell’intervento terapeutico, sia esso una terapia citotossica sistemica (chemioterapia) o una radioterapia. Standardizzando i numeri da uno studio all’altro, le informazioni ora somministrate al medico sono accurate, riproducibili e possono essere utilizzate per prevedere la risposta, la stabilità o la progressione con un grado di accuratezza significativamente maggiore rispetto agli studi di imaging anatomico come CT e MRI. Sorprendentemente, il Dr. Black deve ancora vedere questo approccio implementato in tutti gli Stati Uniti sulla revisione di migliaia di studi FDG PET/CT intrapresi a livello nazionale.

3. I rapporti PET/CT dovrebbero concentrarsi su lesioni indice selezionate. Ci possono essere uno o due, o cinque o dieci “punti caldi” che indicano attività tumorale generalmente raggruppati per localizzazione anatomica.17 Queste lesioni devono essere monitorate da uno studio all’altro per accertare se il paziente sta rispondendo al trattamento. In medicina oncologica, la prognosi del paziente dipende dal fatto che il trattamento risulti in una completa scomparsa di tutte le lesioni patologiche (remissione completa) o in una riduzione del 50% o più di queste stesse lesioni (remissione parziale). Anche in questo caso, questa strategia permette di confrontare ogni rapporto successivo con l’originale, consentendo una misurazione rapida e accurata dei cambiamenti nel tempo o in risposta alla terapia. I parametri quantitativi applicabili unicamente alla PET permettono una valutazione più precisa della risposta clinica al trattamento, poiché i cambiamenti metabolici (riflessi nel grado di assorbimento del glucosio) sulla scansione PET cambiano molto prima rispetto alle anomalie anatomiche definite con la TC o la RM.

4. I referti della scansione PET dovrebbero prevedere letture comparative. Cioè, dovrebbero fare riferimento alle dimensioni, al SUV e ad altre caratteristiche di una o più lesioni indice dalle scansioni precedenti, e dovrebbero indicare esplicitamente gli aumenti o le diminuzioni e il loro significato. Questo spesso significa che il radiologo ha bisogno di sapere se il paziente ha avuto studi precedenti, e se sì, dove sono stati fatti. Ciò obbliga anche il radiologo attuale a richiedere quegli studi per un confronto fianco a fianco con lo studio attuale. Naturalmente è anche imperativo che qualsiasi studio di imaging sia fatto prima di un intervento terapeutico (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia, terapia metabolica, criochirurgia, ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, ecc). “Una volta che il trattamento è stato iniziato”, ha detto Black, “non ho modo di dire se una zona sta peggiorando o migliorando senza una linea di base per il confronto”

5. Infine, i rapporti della scansione PET dovrebbero includere immagini istantanee delle lesioni indice in modo che il medico che ordina visualizzi le aree di anormalità, piuttosto che cercare di creare un quadro mentale basato solo su un rapporto scritto.

Si potrebbe pensare che queste caratteristiche siano requisiti più o meno ovvi per qualsiasi tecnica di imaging il cui scopo è quello di rilevare e tracciare le anomalie dei tessuti, siano essi cancro o qualsiasi altra patologia. Incredibilmente, il dottor Black è stato in grado di dimostrare decine di referti che non contengono nessuno dei 5 punti chiave di cui sopra. “Quando vedo un rapporto come quello”, dice Black, “mi sento malissimo che il paziente abbia affrontato l’intero processo di scansione senza ricavarne alcuna informazione utile.”

Ognuno dei rapporti del Dr. Black contiene una tabella con titoli per le informazioni anatomiche (posizione e dimensioni del tumore), per le informazioni funzionali (il SUV corretto e, soprattutto, una per la sua interpretazione, compreso il confronto con studi precedenti e una probabile spiegazione per i risultati anomali. I rapporti di Black includono dichiarazioni come “progressione metabolica intermedia” (cattive notizie, che indicano che un tumore è più attivo metabolicamente di prima), o “risposta metabolica parziale quantitativa” (buone notizie, che indicano che un tumore sta almeno parzialmente rispondendo al trattamento).

Ogni oncologo che legge un tale rapporto ha immediatamente un riassunto conciso dello stato del paziente al momento della scansione, un confronto con scansioni precedenti e una chiara comprensione di ciò che è cambiato e perché. Così lo stato del paziente è presentato in modo ottimale al medico e può seguire una strategia appropriata.

Dr. Richard Black

Dr. Richard Black è un diplomato dell’American Board of Nuclear Medicine e un internista certificato dal consiglio. Ha interpretato più di 70.000 studi PET/CT, è abilitato in più di 30 stati degli USA e in precedenza è stato presidente del programma di formazione online per medici della Society of Nuclear Medicine in imaging PET oncologico. Per tutta la sua carriera ha avuto interesse a migliorare la vita dei pazienti attraverso un imaging più accurato. La sua formazione originaria come internista, non come radiologo, gli fornisce una maggiore comprensione clinica degli aspetti funzionali-fisiologici dell’imaging PET, nonché delle malattie intrinseche dei pazienti.

Black è anche consulente di importanti aziende mediche che cercano la sua esperienza sulle scansioni PET e le tecniche correlate. È autore di numerose pubblicazioni incentrate sull’uso della scansione PET. Il Dr. Black ha fornito un contributo prezioso nella standardizzazione di tutti gli studi di immagini PET/CT eseguiti durante uno studio clinico sul cancro al seno recentemente completato, finanziato dalla Life Extension Foundation e coordinato dal Dr. Orn Adalsteinsson. I risultati dello studio saranno riportati nel prossimo numero del Life Extension Magazine®.

Summario

Una diagnosi di cancro produce un’enorme paura e incertezza nei pazienti e nei loro cari. Dobbiamo avere fiducia che gli studi diagnostici mirati a capire lo stato di un paziente con cancro non aggiungano incertezza e non introducano più rischi del necessario.

La scansione PET/CT offre un modo straordinariamente accurato e completo per esaminare i pazienti che vengono valutati per un sospetto cancro, nonché per il follow-up dei pazienti con un cancro noto mentre progrediscono o rispondono alla terapia. Ma l’interpretazione della scansione PET/CT è un misto di arte genuina e applicazione della scienza oggettiva, irta di una varietà di insidie soggettive che possono indurre un lettore inesperto a conclusioni pericolosamente false.

Il dottor Richard Black è un attivista instancabile nel campo della medicina nucleare, esortando costantemente i suoi colleghi a comprendere meglio la tecnologia coinvolta nelle scansioni PET, a interpretarle in modo rigoroso, standardizzato e riproducibile, e a fornire informazioni che gli oncologi possono immediatamente applicare per migliorare la cura dei loro pazienti. Le lezioni da portare a casa di questo articolo sono riassunte nella barra laterale “What You Need to Know: Ruolo della PET funzionale nella cura del cancro.”

Commento su “Capire la natura funzionale del cancro: The Value of PET (position emission tomography)”

di Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extension Scientific Advisory Board Member

Tutti noi siamo pazienti ad un certo punto della nostra vita. Infatti, la nostra vita – e la sua qualità – così come la nostra morte – e la sua natura – è così evidentemente legata al fatto che l’assistenza sanitaria che ci viene fornita sia meravigliosa, media, subottimale o assolutamente pericolosa. Nella medicina del cancro o oncologia, i test che vengono fatti per stabilire la presenza del cancro, per determinare l’estensione del cancro (stadio della malattia), e per discernere se il trattamento che stiamo ricevendo sta funzionando o no, sono tutti fattori determinanti per il nostro risultato. Ma per questo medico coinvolto nella medicina del cancro per mezzo secolo, è ovvio che, metaforicamente parlando, la sanità stessa è un paziente malato con una prognosi terribile.

Molti di voi mi hanno sentito sottolineare l’importanza del concetto chiave che “lo status genera strategia”. Ho cantato questo tema in articoli di cui sono autore, nel libro The Primer on Prostate Cancer di Strum & Pogliano, così come in molte conferenze a pazienti e medici. Lo stato è ciò che sta succedendo – qual è la realtà biologica del paziente come determinata da ogni senso che abbiamo a disposizione? Così lo stato si riferisce alla storia del paziente, all’esame fisico, ai test di laboratorio, alla valutazione patologica e all’imaging radiologico. Ma manca palesemente nella “sanità” di oggi la standardizzazione dei rapporti, e questa carenza riguarda praticamente tutte queste aree di informazioni relative allo stato. Come si può dirigere intelligentemente la nostra cura quando non sappiamo cosa sta succedendo, qual è la nostra linea di base, e stiamo migliorando o peggiorando? Come possono i medici variare così selvaggiamente, sì, selvaggiamente, nei loro rapporti che un rapporto può essere un lavoro di un medico veramente dedicato e un altro rapporto sullo stesso problema è simile a un cartone animato? Quello che abbiamo qui è un orrendo problema di comunicazione. È Cool Hand Luke, MD, ma ciò che è in gioco è la tua vita, e la mia.

Sono stato frustrato per decenni con la mancanza di un approccio scientifico in tutti gli ambiti della cartella clinica. In questo articolo sulla PET (Tomografia ad Emissione di Positroni), l’approccio razionale, logico e sì, standardizzato del Dr. Rick Black, un radiologo specializzato esclusivamente nell’imaging PET, è splendidamente presentato. Alleluia! Questo è il modo in cui i rapporti medici dovrebbero essere generati, sia che si riferiscano a studi di imaging come la PET, o ad altri studi di radiologia come la TRUSP (ecografia transrettale della prostata), la risonanza magnetica della prostata, le scansioni ossee, o gli studi CT, ecc. Questo stesso pensiero scientifico dovrebbe applicarsi a come i medici riportano i risultati dei loro esami fisici, come il patologo riporta i risultati delle biopsie o di altri campioni chirurgici, e anche come i laboratori riportano i loro risultati (vedi l’Appendice F in The Primer on Prostate Cancer per esempi di alcuni di questi rapporti oggettivati).

Le 5 caratteristiche chiave di un solido rapporto medico fornite dal Dr. Black dovrebbero essere fondamentali per ogni rapporto di STATUS che coinvolge un’entità vivente, cioè tu ed io e tutti quelli che conosciamo. Come possiamo ottenere ciò che il Dr. Black ha così elegantemente presentato? Non verrà dai medici, poiché la parte del leone degli operatori sanitari è più a suo agio con lo status quo che con il cambiamento. L’unico modo per far evolvere i rapporti medici verrà dai pazienti e dai gruppi di pazienti che sono sufficientemente in grado di esprimere la loro opinione – forte e chiara – a coloro che hanno il potere di effettuare un cambiamento – i nostri funzionari eletti. Ricordate, per la stragrande maggioranza di noi, siamo noi persone che paghiamo per la nostra assistenza sanitaria, e come disse una volta mia nonna polacca: “Quando non hai la tua salute, non hai niente”.

Se avete domande sul contenuto scientifico di questo articolo, chiamate un consulente sanitario Life Extension® al numero 1-866-864-3027.