Nella pratica delle cure primarie, le perdite vaginali anormali sono un reclamo comune. Segni e sintomi della vaginite – la diagnosi ginecologica più comune nelle cure primarie1 – non sono specifici per una singola causa sottostante.2 I test diagnostici in ufficio, che sono sottoutilizzati,3 devono essere impiegati per assicurare una diagnosi accurata e un trattamento efficace. (Un articolo sul trattamento da parte degli stessi autori apparirà nel numero del prossimo mese di The journal of family practice.)

In uno studio di assistenza primaria,4 i sintomi vulvovaginali, comprese le perdite vaginali, erano dovuti alla candidosi vulvovaginale (VVC) nel 27% delle pazienti, alla vaginosi batterica (BV) nel 21%, alla tricomoniasi nell’8%, alla Chlamydia trachomatis nel 2%, alla Neisseria gonorrea (GC) nell’1% e a nessuna infezione nel 34%. Diversi agenti patogeni possono coesistere.2 VVC, BV e tricomoniasi sono responsabili di almeno il 90% delle vaginiti infettive.5 Questa revisione si concentrerà quindi pesantemente su queste cause di perdite vaginali tra le donne in età riproduttiva, comprese le donne incinte.

Cervicite e perdite cervicali fisiologiche

Alcune donne possono interpretare un aumento fisiologico della produzione di muco cervicale come anormale. Si verifica ciclicamente prima dell’ovulazione, è tipicamente trasparente e incolore, e può essere più pronunciato nelle donne con una cervice estroflessa.

Infezione clamidica

Nell’esame clinico della cervice, 3 caratteristiche sono state associate all’infezione clamidica: scarico endocervicale giallo, sanguinamento cervicale facilmente indotto, e scarico cervicale opaco.6 Tutti e 3 i risultati sono statisticamente significativi e indipendentemente associati all’infezione da clamidia (odds ratio 2.8, 2.3, e 2.9, rispettivamente). Nello studio di assistenza primaria citato sopra, sono state trovate perdite cervicali purulente nel 6% delle donne, più comunemente positive alla clamidia, meno spesso alla GC.4

Trichomonas vaginalis può causare sia la cervicite che la vaginite. Mycoplasma genitalium è stato proposto come un ulteriore possibile patogeno. È stato identificato nel 7% di più di 700 donne con perdite cervicali mucopurulente viste in una clinica STD con colture altrimenti negative.7 Con perdite cervicali che sembrano essere purulente, il test è garantito come minimo per Chlamydia e GC (SOR: B). Lo screening delle donne asintomatiche con meno di 26 anni di età per la clamidia è raccomandato dalla US Preventive Services Task Force (SOR: A).

Vaginosi batterica

La vaginosi batterica (BV) non è né una condizione infiammatoria né una STD, ma è uno spostamento della flora vaginale dalla condizione normale in cui predominano i lactobacilli, a una flora polimicrobica in cui predominano gli anaerobi gram-positivi. Oltre ai fastidiosi sintomi vaginali, la BV è associata a maggiori rischi di condizioni più gravi come la malattia infiammatoria pelvica (PID), le infezioni postoperatorie e le complicazioni legate alla gravidanza, compresa la prematurità. Aumenta anche la probabilità di acquisire l’HIV nelle donne esposte al virus.8,9

Due fattori principali mettono le donne a rischio di acquisire la BV: la doccia e l’esposizione a un nuovo partner sessuale, entrambi i quali si pensa possano alterare l’ecosistema vaginale.10

Benefici relativi dei test diagnostici

Un test gold standard non è stato stabilito per la BV. In circa il 50% delle donne asintomatiche, i risultati della coltura sono positivi per la flora come Gardnerella vaginalis.5 Mentre i criteri di Amsel sono spesso usati come riferimento e generalmente sono sufficienti per la valutazione delle donne sintomatiche, il miglior candidato per un test gold standard è probabilmente la valutazione della macchia di Gram usando i criteri di Nugent (descritti in questa sezione).11 La mancanza di leucociti nel liquido vaginale supporta una diagnosi di BV. Un ritrovamento di globuli bianchi in eccesso rispetto al numero di cellule epiteliali vaginali suggerisce un processo infiammatorio (SOR: C).12

Criteri di Amsel con wet mount. L’approccio diagnostico più comunemente usato in ufficio è il criterio di Amsel: scarico omogeneo, test whiff-amine positivo, pH >4.5 e cellule indiziarie trovate alla microscopia wet-mount (vedere Come eseguire un wet mount).13 Tre dei quattro criteri considerati positivi sono considerati diagnostici. Se la colorazione di Gram viene utilizzata come standard di riferimento, i criteri di Amsel hanno una sensibilità del 70% e una specificità del 94% per la diagnosi di BV.14 Segue un’analisi dei singoli criteri. I valori predittivi positivi e negativi di ciascuno rispetto all’intero gruppo come standard di riferimento sono mostrati nella tabella 1.

Scarico omogeneo. Uno scarico sottile, omogeneo e grigiastro è tradizionalmente associato alla BV. Tuttavia, non è specifico per la BV, poiché si trova comunemente anche in donne con risultati di coltura positivi per la VVC o senza diagnosi di vaginite.2,15 È il criterio meno probabile che sia coerente con l’intero gruppo, visto in circa la metà delle donne BVpositive e più di un terzo delle donne BV-negative usando i criteri di Amsel come standard di riferimento. 15