Linking Stress Exposure and Depression

Contributi genetici e ambientali alla depressione: Una meta-analisi di studi di epidemiologia genetica ha trovato che l’ereditabilità della responsabilità alla MDD è ∼37% (95% intervallo di confidenza, 31-42%), che è all’estremità inferiore dell’ereditabilità per i disturbi psichiatrici. Inoltre, sebbene ci sia un contributo minimo di fattori ambientali condivisi (95% CI, 0-5%), c’è un grande effetto dell’ambiente specifico dell’individuo di ∼63% (95% CI, 58-67%) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Questo suggerisce che i fattori ambientali sono i principali contribuenti al rischio di depressione. L’esperienza di eventi di vita stressanti e traumatici, in particolare lo stress dei primi anni di vita (ELS), è stato citato come uno dei principali fattori ambientali individuali che contribuiscono al rischio di MDD (Green et al., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler et al., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).

Stress prossimale: Mentre questa revisione si concentra sugli effetti dell’ELS, c’è anche un effetto chiaro e diretto di fattori di stress più prossimali sull’insorgenza del MDD. In particolare, una gran parte dei primi inserimenti di MDD sono preceduti da un evento stressante (ad esempio, Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Alcuni studi hanno cercato di chiarire questo effetto in base alle caratteristiche dei fattori di stress provocanti. Per esempio, il rischio di depressione era particolarmente elevato in seguito a fattori di stress minacciosi o interpersonali, come aggressioni, gravi problemi abitativi, coniugali o finanziari, ecc. (Kendler et al., 1999). Negli adulti, gli eventi caratterizzati da perdita (diminuzione del senso di connessione) sono stati particolarmente legati all’insorgenza della depressione, mentre gli eventi caratterizzati da pericolo sono più spesso associati all’insorgenza dell’ansia (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). Una distinzione simile è stata osservata anche in un campione pediatrico di gemelli (Eley & Stevenson, 2000). Altri lavori hanno esaminato l’impatto di specifici fattori di stress degli adulti sul rischio di MDD. Per esempio, è stato suggerito che quasi la metà delle donne vittime di violenza da parte del partner intimo sperimenterà il MDD (odds ratio (OR) medio, 3.8), con una relazione dose-dipendente con la gravità della violenza (Golding, 1999). Un basso status socioeconomico (SES) è stato anche esaminato come fattore di rischio per la depressione; una meta-analisi ha indicato che un basso SES (indice di reddito o livello di istruzione) prevedeva un aumento delle probabilità di depressione (OR, 1,81), in particolare per il MDD persistente (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). Un basso SES ha probabilmente effetti più cronici e diffusi rispetto ai fattori di stress acuti o può servire come proxy per particolari fattori di stress, come lo stress finanziario, l’insicurezza del lavoro, ecc.

Stress di vita precoce: Oltre all’effetto dei fattori di stress prossimali sull’insorgenza del MDD, l’ELS è stato implicato nell’aumento del rischio di MDD. Vari tipi di ELS sono stati studiati in relazione al MDD, tra cui l’abuso fisico e sessuale, l’abbandono, le discordie/interruzioni familiari, il divorzio dei genitori, la morte di amici/familiari, i disastri naturali, il basso SES, la psicopatologia dei genitori, ecc. Il lavoro epidemiologico di Kessler, Davis e Kendler (1997) ha suggerito che una grande percentuale di individui con MDD ha sperimentato almeno una qualche forma di ELS significativa (il 74,4% ha riportato almeno un’avversità infantile, tra cui perdita, psicopatologia dei genitori, trauma/abuso interpersonale, incidenti/disastri, ecc.) Inoltre, l’esperienza di ELS ha predetto una maggiore responsabilità verso tutte le forme di psicopatologia adulta, anche se gli effetti più specifici sono stati osservati per i disturbi dell’umore. In particolare, l’esperienza del divorzio dei genitori, l’abuso fisico o sessuale, gli incidenti e i disastri hanno tutti predetto un aumento delle probabilità del primo insorgere del MDD (tutti OR > 1,5, il più alto era 3,01 per lo stupro ripetuto). In generale, questi effetti si sono mantenuti quando si controllano i disturbi in comorbilità, indicando un certo grado di specificità dell’ELS sul rischio di MDD. Infine, questo lavoro ha anche notato un potenziale decadimento temporale nel rischio di patologia dopo un’esperienza di certi tipi di ELS (divorzio dei genitori, aggressione fisica o abuso sessuale), dove le probabilità di insorgenza del MDD sono diminuite per 10 anni dopo l’avversità (fino a raggiungere un OR di 1). Quindi, il rischio di insorgenza della patologia dell’umore era più alto subito dopo lo stress, ma le “cicatrici” persistevano fino a ∼10 anni, sebbene ci sia anche il suggerimento che gli individui che non hanno sperimentato la patologia a quel punto potrebbero essere potenzialmente più resistenti allo sviluppo della patologia successiva (Kessler et al., 1997). Quindi, ci sono notevoli prove che una varietà di fattori di stress sperimentati nei primi anni di vita possono servire come potenti fattori di rischio per lo sviluppo del MDD. Tuttavia, il lavoro ha ulteriormente esaminato gli effetti specifici di particolari tipi di ELS, come l’abuso sessuale infantile, il basso SES, e anche la patologia dei genitori, che possono conferire il rischio attraverso meccanismi sia genetici che ambientali: Un corpo crescente di lavoro si è concentrato sugli effetti di particolari fattori di stress precoci o traumi, per esempio, CSA. La CSA è stata coerentemente associata all’MDD da adulti sia negli uomini che nelle donne, anche se i rapporti di CSA sono molto più prevalenti tra le donne (per una revisione, vedi Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). In particolare, i risultati del National Comorbidity Survey indicano che il ∼13,5% delle donne riferisce una storia di CSA contro il solo ∼2,5% degli uomini; queste segnalazioni si dividono tra casi isolati e ripetuti, e la maggior parte è stata perpetrata da un parente o conoscente. È importante notare che la CSA è stata associata a un aumento del rischio di disturbi dell’umore tra le donne (OR, 1,8 per MDD), dove quasi il 40% delle donne con MDD aveva una storia di CSA. D’altra parte, anche se numericamente elevato, il rischio non era significativamente aumentato tra gli uomini per MDD dopo CSA, anche se i rischi per PTSD e uso di sostanze erano aumentati sia negli uomini che nelle donne che avevano sperimentato CSA. È interessante notare che l’effetto della CSA era particolarmente saliente tra le donne senza altre avversità infantili riportate (OR, 3,8 per MDD), il che, secondo gli autori, potrebbe indicare effetti particolarmente dannosi di questo inaspettato tradimento della fiducia in un ambiente altrimenti sano (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Questo presenta un importante contrasto con altri lavori che mostrano effetti sovraadditivi di più tipi di ELS (per esempio, Kessler et al., 1997). È importante notare che questa ricerca suggerisce anche un certo grado di decadimento temporale degli effetti dell’abuso, come suggerito più in generale da Kessler et al. Ancora una volta, le probabilità di depressione erano più alte prima dopo l’abuso (MDD minore negli adolescenti, OR, 15.5) che in età adulta (OR, 2.19 per MDD, 7.80 per MDD ricorrente) (Collishaw et al., 2007).

Stato socioeconomico: Un basso SES durante l’infanzia (generalmente indicizzato dal reddito familiare, dal livello di istruzione dei genitori o dall’occupazione dei genitori) è stato citato come un fattore di rischio per lo sviluppo del MDD (hazard ratio1 = 1,57) e anche per più recidive/relapse (rate ratio = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Questo effetto è stato suggerito per essere robusto, anche controllando per una storia familiare di MDD e SES adulto, indicando un ruolo chiave del basso SES nell’infanzia (Gilman, 2002). L’esposizione alla povertà prima dei 5 anni ha anche dimostrato di predire longitudinalmente un aumento dei sintomi ansioso-depressivi all’età di 14 anni (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). C’erano anche alcune prove che gli effetti del basso SES possono essere più salienti tra le femmine (Gilman, 2002; Spence et al., 2002). È interessante notare che altri lavori hanno suggerito che, mentre i bambini provenienti da famiglie povere mostravano sia una maggiore sintomatologia di disturbo internalizzante che esternalizzante, uscire dalla povertà alleviava solo la sintomatologia esternalizzante (anche se questo avveniva su una scala temporale relativamente breve di ∼4 anni durante l’infanzia) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).

E’ importante notare che un basso SES coincide generalmente con una varietà di altri specifici fattori di stress cronico e acuto e quindi può servire come marcatore di un’esposizione allo stress generalmente elevata o di particolari fattori di stress rilevanti per il rischio di MDD. Doucet e Doucet (2003) hanno esaminato una varietà di mezzi attraverso i quali la povertà può influenzare il rischio di depressione nelle donne. Anche se non si sono concentrati sulle esperienze infantili di basso SES, hanno evidenziato molti fattori che possono anche influenzare i bambini in famiglie con basso SES direttamente o indirettamente attraverso lo stress dei loro genitori, tra cui una maggiore esperienza di eventi stressanti, maggiori tassi di abuso, stress/instabilità finanziaria cronica, discriminazione, perdita di risorse finanziarie e mediche, stress dei genitori, perdita di supporto sociale e stress sociale. Infine, si dovrebbe anche notare che alcuni lavori hanno suggerito che un basso SES può essere più legato all’ansia che ai disturbi depressivi (Kessler et al., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).

Psicopatologia dei genitori: Una storia parentale di psicopatologia, in particolare MDD, è stata spesso citata come uno dei maggiori fattori di rischio per sviluppare la depressione da soli. Molteplici studi prospettici e longitudinali hanno dimostrato che la prole (bambini e adolescenti) di genitori depressi ha un rischio circa tre volte maggiore di sviluppare MDD, così come disturbi d’ansia e uso di sostanze (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). Il MDD dei genitori è anche associato a un esordio più precoce del MDD e a un decorso più grave (Lieb et al., 2002). Le meta-analisi hanno dimostrato che sia il MDD materno (Goodman et al., 2011) che quello paterno (Kane & Garber, 2004) predicono in modo robusto un’elevata sintomatologia internalizzante nella prole.

È importante notare che spesso è difficile distinguere i meccanismi con cui il MDD dei genitori aumenta il rischio nella prole da questi risultati. Come indicato dai risultati di ereditabilità delineati sopra, una parte di questo rischio è probabilmente dovuta a fattori genetici ed epigenetici ereditati. Ma, cosa importante, la depressione dei genitori è stata anche evidenziata come un fattore di rischio ambientale, cioè mediato attraverso l’esposizione alla depressione dei genitori o a fattori di stress coincidenti. Questo è stato dimostrato in modo robusto attraverso una varietà di disegni di studio/popolazioni, compresa la modellazione dei dati da un disegno di figli di gemelli (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) e il lavoro che mostra un aumento della depressione tra la prole geneticamente non correlata di genitori depressi per adozione (Tully, Iacono, & McGue, 2008) o per fecondazione in vitro (Harold et al., 2011). Così, una maggiore esposizione allo stress precoce è probabilmente un mediatore saliente dell’effetto della depressione dei genitori. In particolare, è stato dimostrato che la psicopatologia dei genitori si associa ad altri tipi di avversità infantili, tra cui l’abuso di sostanze e la criminalità dei genitori, la violenza familiare, l’abuso e la trascuratezza, laddove vi erano poche prove di effetti specifici di un particolare tipo di stressor sul rischio di patologia (Green et al., 2010). Inoltre, diversi studi hanno implicato il LES tra la prole (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) e il cattivo ambiente genitoriale/familiare (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) come importanti mediatori ambientali nella trasmissione intergenerazionale della depressione. Le pratiche genitoriali possono anche essere un fattore significativo, cioè, le madri con una storia di depressione e in particolare la depressione attuale mostrano comportamenti meno positivi e più negativi dei genitori (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). È importante notare che una storia genitoriale di MDD può anche servire come moderatore degli effetti dello stress sul rischio di MDD. Per esempio, il lavoro ha trovato che SLEs solo previsto MDD tra le ragazze con una storia di MDD, potenzialmente suggerendo un gene × interazione ambientale o un’interazione con altri fattori coincidenti, come le differenze nella genitorialità, ecc (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).