Il Dr. Sharma è un Geriatric Psychiatry Fellow, Dipartimento di Psichiatria, Divisione di Psichiatria Geriatrica, Mount Sinai Beth Israel, New York, NY; e il Dr. Lantz è professore associato di Psichiatria, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY.

Con la crescita della popolazione anziana è arrivata una maggiore pressione sugli psichiatri per offrire tempestivamente DeepL a cure di qualità che sono specifiche per le esigenze degli anziani, in particolare il riconoscimento della perdita cognitiva e della demenza. Fino al 40% dei pazienti con gradi moderati di deterioramento cognitivo rimangono non riconosciuti e non diagnosticati dai medici.1 È stato postulato che alcuni medici semplicemente credono che la diagnosi precoce non cambi la traiettoria della malattia; alcuni possono ritenere che i test richiedano troppo tempo o siano difficili da somministrare; altri ancora possono presumere che i loro pazienti resisteranno al test, senza tentare di suggerirlo ai loro pazienti. Tuttavia, i benefici della diagnosi precoce della perdita cognitiva includono la consulenza ai pazienti e alle loro famiglie per quanto riguarda la pianificazione delle cure avanzate, la preparazione per i bisogni finanziari, il trattamento delle condizioni mediche comorbide e la massimizzazione dello stato funzionale per promuovere una migliore qualità della vita.

La valutazione cognitiva

Il deterioramento cognitivo non è sempre associato alla demenza. Per questo motivo, un’anamnesi completa è una componente integrale di qualsiasi valutazione cognitiva. La presentazione di reclami di perdita di memoria o di cambiamenti nel comportamento, nel comportamento o nell’attività nella popolazione anziana può riflettere una malattia psichiatrica tra cui un disturbo dell’umore o dell’ansia, una risposta a un nuovo farmaco o un cambiamento di dosaggio, o una condizione medica sottostante. In alcuni casi, quello che può sembrare un deterioramento cognitivo può essere in realtà una depressione sottostante o un disturbo d’ansia in cui l’attenzione e la concentrazione diventano difficili. Il seguente caso illustra quanto complessa possa essere la presentazione della perdita di memoria quando è complicata da comorbidità mediche e psichiatriche.

Contenuti correlati: Mini Quiz: Valutare la Demenza

Caso Vignetta 1

Il signor B è un uomo di 76 anni con molteplici problemi medici tra cui diabete mellito, ipertensione, iperlipidemia, glaucoma e apnea ostruttiva del sonno. Viene inviato dal suo medico di base (PCP) a causa di un declino della cognizione negli ultimi 6 mesi; il suo punteggio Mini Mental State Examination (MMSE) è diminuito da 23 a 15. Al momento dell’intervista, il signor B. appare stanco e si lamenta di dormire male con frequenti risvegli durante la notte. Spiega che ha difficoltà a riempire le sue prescrizioni e non ha preso i suoi farmaci per molti mesi. Inoltre non usa regolarmente il suo dispositivo di pressione positiva continua delle vie aeree.

Il signor B descrive di sentirsi sopraffatto dai suoi problemi medici e depresso dal suo stato finanziario. Viene rimandato al suo PCP per le cure, gli viene dato un riferimento per i servizi di assistenza domiciliare e viene visto per il follow-up. Dopo 3 mesi di migliore aderenza al suo regime medico, il suo punteggio MMSE è 20/30. Rimane depresso e viene trattato con sertralina, con visite di follow-up a intervalli regolari a cui lo porta sua figlia.

Complesse comorbidità mediche e psichiatriche devono essere identificate come parte dell’esame di screening cognitivo al fine di creare un piano di trattamento adeguato. È importante considerare ed escludere le malattie metaboliche, vascolari ed endocrine e considerare le cause degli stati confusionali acuti. Spesso, identificare e trattare adeguatamente un disturbo medico può migliorare o ripristinare il livello della funzione cognitiva. Il deterioramento cognitivo può riguardare il linguaggio, il funzionamento esecutivo, la cognizione sociale, il funzionamento percettivo/motorio o l’attenzione complessa (Tabella 1).

Valutazione

Si dovrebbe ottenere un quadro della capacità funzionale del paziente, compresa la capacità di eseguire le attività di base della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, pettinarsi) e le attività strumentali della vita quotidiana, compresa la gestione delle finanze, la spesa, il trasporto, l’uso del telefono e la gestione dei farmaci. I fattori di riserva cognitiva dovrebbero essere ben compresi, compreso il livello di istruzione del paziente, l’impegno in attività sociali e fisiche, e il background di esecuzione di compiti mentali complessi.

Il resto della valutazione dovrebbe concentrarsi sulla raccolta di una storia medica, storia familiare, storia dell’uso di sostanze e revisione dei farmaci. I test di laboratorio come la conta completa delle cellule del sangue, il pannello elettrolitico, i test di funzionalità renale ed epatica, la funzione tiroidea e i livelli sierici di vitamina B12 dovrebbero essere fatti per escludere qualsiasi causa reversibile di deterioramento cognitivo.

Strumenti di screening cognitivo

Il primo passo per integrare gli strumenti di screening cognitivo nella pratica è sapere chi esaminare e quando eseguire la valutazione. In generale, si raccomanda ai medici di sottoporre a screening gli individui con disturbi cognitivi, quelli con familiari che esprimono preoccupazione per la perdita di memoria e i pazienti con più fattori di rischio o di età avanzata.

Non esiste uno strumento che sia diagnostico per la demenza. Gli strumenti attuali sono misure di screening, cioè sono progettati per identificare le persone che sono a maggior rischio di malattia. Sono stati sviluppati diversi strumenti di screening cognitivo, tutti con differenze nella loro somministrazione e nel punteggio. Tutti condividono l’obiettivo di valutare rapidamente il funzionamento cognitivo nel contesto clinico.

Mini Mental State Examination

Il MMSE rimane lo strumento più utilizzato e il più studiato. Lo strumento è stato compilato da una serie di batterie neuropsicologiche e comprende 5 per un possibile 30 punti2:

1. Orientamento: 10 punti

2. Registrazione: 3 punti

3. Attenzione e calcolo:
5 punti

4. Richiamo: 3 punti

5. Linguaggio: 9 punti

Le limitazioni del MMSE includono una scarsa sensibilità nei domini frontali/funzionamento esecutivo. Inoltre, i pazienti con un più alto grado di istruzione o intelligenza mostrano un effetto soffitto.

Test di disegno dell’orologio (CDT)

Il CDT è diventato popolare tra i neurologi e gli psichiatri per la sua facilità di somministrazione, facilità di punteggio, e la sua capacità di testare più domini cognitivi. Il CDT esamina i domini visuospaziale, prassi costruttiva e frontale/esecutivo. Al paziente viene chiesto di segnare l’ora su un orologio e gli viene assegnato un punteggio in base alla sua capacità di disegnare il cerchio, spaziando adeguatamente i numeri sul quadrante dell’orologio e, infine, per rappresentare correttamente l’ora. I punti di forza di questo particolare strumento includono l’universalità e la facilità interculturale con cui viene compresa la rappresentazione del tempo.3 In confronto ad altri strumenti, c’è meno pregiudizio culturale coinvolto e comporta anche meno pregiudizi dovuti all’intelletto o all’istruzione.

Mini Cog

Questo è un test di richiamo di 3 parole combinato con il CDT. Di nuovo, è considerato relativamente facile da usare e veloce da somministrare al paziente. Il deterioramento cognitivo è messo in discussione quando un paziente non è in grado di ricordare 1 delle 3 parole elencate con un orologio normale, o se è in grado di elencare 1 o 2 parole ma disegna un orologio anormale. Questo test di screening è pensato per essere utile nel determinare se il deterioramento è presente; tuttavia, non è utile nel monitoraggio della progressione della malattia.2

St. Louis University Mental Status (SLUMS)

Simile al MMSE, SLUMS è un test a 30 punti che è stato progettato per misurare la capacità nei domini dell’orientamento, funzione esecutiva, memoria e attenzione. Alcuni ricercatori sostengono che la scala SLUMS affronta alcune delle carenze del MMSE, tra cui l’essere migliore nel rilevare l’afasia e l’avere meno enfasi sull’orientamento.4

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Alcuni pazienti possono auto-riferire per una valutazione della perdita di memoria, come illustrato nella seguente vignetta del caso. Questi anziani possono essere preoccupati dal pensiero della perdita cognitiva ma non hanno segni o sintomi. Questo illustra la natura rassicurante dei test di screening e l’importanza di ripetere gli screening a intervalli regolari.

Caso Vignetta 2

La signora V è una vedova di 82 anni che si lamenta di sentirsi ansiosa e molto preoccupata per la sua memoria. Ha un’amica che recentemente ha ricevuto una diagnosi di malattia di Alzheimer, e la signora V teme di avere anche lei questa malattia. Non descrive alcun problema evidente con la sua memoria. Non ha problemi medici attivi, e i suoi unici farmaci sono la vitamina D e il calcio. La signora V ottiene un punteggio di 30/30 al MoCA, e il suo disegno dell’orologio è intatto e preciso. È leggermente ansiosa ma risponde bene alle rassicurazioni. Le viene dato un riferimento a un centro per anziani locale che fornisce supporto e stimoli, compresi i programmi di miglioramento della memoria. Le viene detto di tornare tra 6 mesi per il follow-up clinico.

MoCA è stato sviluppato per consentire la diagnosi precoce del deterioramento cognitivo lieve rispetto al MMSE. L’intervallo di punteggio è lo stesso del MMSE, ma coinvolge compiti aggiuntivi che sono meglio in grado di individuare le difficoltà con il funzionamento esecutivo. Il MoCA affronta anche le distorsioni dovute al livello di istruzione aggiungendo 1 punto per gli individui il cui livello di istruzione formale è inferiore a 12 anni.

Abbreviated Mental Test (AMT)

L’AMT è una scala di 10 voci per lo screening del deterioramento cognitivo, compresi domini come la memoria a breve e lungo termine, attenzione e orientamento. Un punteggio inferiore a 8 suggerisce un deterioramento cognitivo. Il vantaggio di questa scala è il suo tempo di somministrazione rapido (circa 3 minuti); è disponibile anche una scala a 4 voci ancora più corta. È favorita in ambienti clinici affollati o nei dipartimenti di emergenza, dove strumenti di screening lunghi sono difficili da usare.5

Sfide e barriere

Gli strumenti di screening cognitivo hanno vantaggi e limiti (Tabella 2). Il MMSE può essere difficile da somministrare a pazienti con disturbi sensoriali o di comunicazione. Il MoCA tiene conto del livello di istruzione del paziente; può essere leggermente più lungo da somministrare rispetto al MMSE o al Mini Cog. Il medico può anche considerare l’uso di strumenti specifici che comportano meno pregiudizi culturali. La Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) è uno strumento di screening a 6 voci sviluppato per evitare le voci che possono essere soggette a pregiudizi culturali o educativi.6

I medici devono essere consapevoli delle barriere culturali nell’uso degli strumenti cognitivi. Le malattie psichiatriche, compresa la demenza, possono essere più difficili da individuare negli individui che non parlano l’inglese come lingua principale, o in quelli che non hanno familiarità con le norme culturali occidentali. I problemi di competenza culturale possono anche includere barriere di comunicazione, atteggiamenti diversi tra le culture riguardo alla demenza e credenze diverse su ciò che è importante riferire a un medico.

Disclosures:

Gli autori non riportano conflitti di interesse riguardanti l’argomento di questo articolo.

1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. riconoscimento medico di deterioramento cognitivo: valutare la necessità di miglioramento. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.

2. Sheehan B. Scale di valutazione nella demenza. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.

3. Shulman K. Clock-drawing: è il test di screening cognitivo ideale? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;
15:548-561.

4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Confronto tra il Saint Louis University mental status examination e il mini-mental state examination per rilevare la demenza e il disturbo neurocognitivo lieve: uno studio pilota. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.

5. Woodford HJ, George J. Valutazione cognitiva negli anziani: una revisione dei metodi clinici. Int J Med. 2007;100:469-484.

6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale. Int Psychogeriatr. 2004;16:13-31.

Lettura supplementare

– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Valutazione della demenza. N Engl J Med. 1996;5:330-335.

– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Atteggiamenti dei medici di assistenza primaria verso lo screening cognitivo: risultati di un sondaggio postale nazionale. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.

– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. I pro e i contro della diagnosi precoce della demenza. Br J Gen Pract. 2013;63:463.

– Leifer BP. Diagnosi precoce della malattia di Alzheimer: benefici clinici ed economici. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.

– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Early dementia screening. Diagnostica (Basilea). 2016;6:E6.