Un maschio di 21 anni, dominante la mano destra, senza una significativa storia medica passata, si presenta al vostro dipartimento di emergenza dopo che un pallet di mattoni è caduto sul suo dito anulare sinistro, mentre era al lavoro poco prima del suo arrivo. Le sue vaccinazioni sono aggiornate. All’esame, ha amputato il dito anulare appena distale all’articolazione DIP, e l’osso è esposto nel sito della lesione. Siete in una piccola città degli Stati Uniti. Cosa fai?

Amputazione del dito: A seconda di dove eserciti, potresti essere il chirurgo della mano.

Un maschio di 21 anni, dominante della mano destra, senza una significativa storia medica passata, si presenta al vostro dipartimento di emergenza dopo che un pallet di mattoni è caduto sul suo dito anulare sinistro, mentre era al lavoro poco prima del suo arrivo. Le sue vaccinazioni sono aggiornate. All’esame, ha amputato il dito anulare appena distale all’articolazione DIP, e l’osso è esposto nel sito della lesione. L’emorragia è controllata con una pressione diretta. La punta distale del dito non è al letto. Le amputazioni viste nel dipartimento di emergenza sono spesso il risultato di ferite penetranti (che coinvolgono una varietà di macchine), ferite contundenti (ferite da schiacciamento), ferite autoinflitte, o ferite termiche (ustioni elettriche o congelamento). Le amputazioni della punta del dito sono il tipo più comune di amputazione dell’estremità superiore. Il primo obiettivo nel trattamento di qualsiasi paziente con un’amputazione è quello di valutare la presenza di lesioni gravi concomitanti. Una volta che questo è stato valutato, gli obiettivi del trattamento di un’amputazione della punta delle dita sono di: (1) preservare la lunghezza funzionale, (2) ottenere una copertura duratura, (3) ottenere una sensibilità quasi normale, (4) prevenire la contrattura dell’articolazione adiacente, (5) ottenere un recupero funzionale precoce e (6) il controllo del dolore.

Le amputazioni delle dita possono essere classificate in 3 categorie, in base alla zona di lesione. La zona I si riferisce alle lesioni distali alla falange ossea e può essere generalmente trattata in modo conservativo per ferite <1 cm2 negli adulti (il recupero richiede solitamente fino a 6 settimane e richiede frequenti cambi di medicazione). Nelle ferite della zona II, l’osso è esposto. Le lesioni della zona III comportano la perdita dell’osso e dell’intero letto ungueale. Le lesioni in zona II o III possono richiedere la copertura di un lembo, ma la maggior parte di queste lesioni dei polpastrelli possono essere trattate ambulatorialmente. Considerare le radiografie se si sospetta una lesione ossea o un’avulsione. In caso di dubbio, ordinare la radiografia.

Se una piccola protuberanza ossea (<0,5 cm di lunghezza) distale al DIP è esposta in una ferita, la chiusura della pelle può non essere possibile senza tagliare l’osso. Per rongeurare un osso durante la gestione di un’amputazione del polpastrello, seguire questi passaggi:

1/ Trattare queste come fratture aperte, iniziare antibiotici IV (spesso cefalosporine di prima generazione) e aggiornare la vaccinazione antitetanica se il paziente non ha ricevuto un richiamo entro 5 anni.

2/ Controllare l’emorragia con pressione diretta. Da notare che la pressione diretta può essere dolorosa, quindi una leggera pressione alla base del dito, bloccando efficacemente i vasi sanguigni, è sufficiente per il controllo dell’emorragia (fino a quando un blocco digitale può essere eseguito e la pressione diretta può essere applicata).

3/ Valutare lo stato neurovascolare. Valutare anche il coinvolgimento dei tendini (tendini flessori ed estensori della mano). Se c’è coinvolgimento tendineo, è necessario un rapido riferimento ad un chirurgo della mano (consultare la chirurgia della mano se disponibile; o un follow-up entro 5 giorni).

4/ Anestetizzare il dito con un blocco digitale.

5/ Irrigare bene la ferita. Per l’irrigazione, si può usare una siringa da 60cc con una guaina angiocatetere da 18 gauge per una pressione adeguata o usare una sacca salina da 1000cc, tagliare la punta e irrigare (immagine 1).

6/ Successivamente, riesaminare la ferita dopo che è stata accuratamente irrigata. Come mostrato nell’immagine 2, notare l’osso falangeo che sporge attraverso la ferita.

7/ Dopo l’irrigazione, coprire la ferita con un guanto sterile (si può vestire il paziente con un camice sterile per un campo più ampio). Per mantenere un campo senza sangue, si può tagliare la punta del guanto per il dito di interesse, poi arrotolare indietro quel polpastrello fino a visualizzare il dito del paziente. Questo funzionerà come un laccio emostatico, ma ricordatevi di rimuovere il laccio emostatico il prima possibile per evitare potenziali lesioni (immagine 3).

8/ Poi, usare una pinza per tagliare lentamente l’osso (immagine 5). Per usare il rongeur, afferrare le due estremità con una mano (come le pinze), poi tagliare attraverso l’osso esposto prendendo piccole schegge millimetriche dall’osso.

9/ Continuare a tagliare indietro l’osso fino ad avere abbastanza tessuto molle o pelle sopra l’osso attraverso cui posizionare una sutura senza tirare eccessivamente la pelle.

10/ Infine, utilizzare suture non assorbibili per chiudere i bordi della pelle e dei tessuti molli sopra l’osso con semplici punti interrotti.

11/ Applicare una pomata antibiotica e coprire con una medicazione. Far tornare il paziente in 24-48 ore per un nuovo controllo della ferita, così come per un intervento alla mano entro 1 settimana. I pazienti dovrebbero essere dimessi con un ciclo di antibiotici (per esempio, Keflex) efficaci contro gli agenti patogeni della pelle.

12/ Considerare la steccatura del dito se fratturato o per consentire il riposo dei tessuti molli.

Una nota riguardante il reimpianto:
Dopo aver escluso lesioni gravi, il passo successivo è valutare la fattibilità di un’amputazione per il reimpianto. Le seguenti lesioni dovrebbero essere valutate per il reimpianto in quanto i pazienti ne beneficeranno dal punto di vista funzionale: (1) lesioni che coinvolgono il pollice, (2) dita multiple, (3) la mano a livello del polso o dell’avambraccio distale, (4) il braccio a livello appena prossimale al gomito, (5) possibilmente amputazioni di una sola cifra in presenza di precedenti amputazioni di dita della stessa mano, e (6) qualsiasi parte in un bambino. Successivamente, valutare la parte amputata. Il moncone dovrebbe essere avvolto in una garza salina, poi messo in un sacchetto di plastica, sigillato, e infine messo nel ghiaccio. NON mettere direttamente sul ghiaccio perché questo potrebbe provocare una lesione da congelamento. Né la parte deve essere immersa in acqua, perché il reimpianto dei vasi diventa più difficile. Chiamate immediatamente il vostro chirurgo. Il tempo è l’ischemia. I tempi approssimativi consentiti sono: 12 ore di ischemia calda e 24 ore di ischemia fredda per le cifre, 6 ore di ischemia calda e 12 ore di ischemia fredda per le parti maggiori del corpo. Fare una radiografia della parte amputata e del moncone prima dell’intervento per la pianificazione. Fotografare entrambe le parti, se disponibile. Somministrare antibiotici, aggiornare il tetano e rianimare con liquidi in attesa dell’intervento.

Kirsten Liu, MD è uno specializzando in medicina d’urgenza al 3° anno presso il programma di residenza in medicina d’urgenza Denver Health. Il Dr. Peter Pryor è un membro di facoltà al Denver Health, un assistente professore di medicina d’urgenza presso l’Università del Colorado School of Medicine e ha un focus accademico sulla fotografia medica. Il Dr. Pryor può essere raggiunto a [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Lesioni della punta delle dita. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  lesioni alle dita dei piedi. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Lesioni alla punta delle dita. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Lesioni dei tessuti molli della punta delle dita: metodi di valutazione e trattamento. Un approccio algoritmico. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Trattamento delle lesioni della punta delle dita e del letto ungueale. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Peng YP. Reimpianti digitali con avulsione del polpastrello e dell’anello. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Pratica clinica della medicina d’urgenza di Hardwood-Nuss. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Medicina d’emergenza di Rosen: Concetti e pratica clinica. Philadelphia: Mosby Elsevier.