Preparazione all’intervento

Aneurisma aortico ascendente

La valutazione preoperatoria della malattia coronarica (CAD) è essenziale per determinare la necessità di un concomitante innesto di bypass coronarico (CABG). L’ecocardiografia transesofagea (TEE) è fondamentale prima dell’intervento per esaminare la necessità di sostituire la valvola aortica. I pazienti con stenosi aortica o insufficienza aortica in cui i lembi della valvola sono anatomicamente anormali richiedono la sostituzione, mentre i pazienti con insufficienza aortica e lembi della valvola aortica normali possono essere candidati per procedure di risparmio della valvola. La TEE è preziosa per la delineazione accurata della radice aortica al seno di Valsalva e alla giunzione sinotubulare.

Aneurisma dell’arco aortico

Le principali morbilità della riparazione dell’aneurisma dell’arco aortico sono di natura neurologica, cardiaca e polmonare. Tutti i pazienti richiedono la valutazione preoperatoria della funzione cardiaca e la valutazione della CAD. In sala operatoria, la TEE viene utilizzata per monitorare la funzione ventricolare e per valutare l’aterosclerosi dell’aorta.

Una delle maggiori preoccupazioni nella chirurgia dell’arco è il danno neurologico, sia la disfunzione neurologica transitoria che il danno neurologico permanente. I pazienti con un rischio più elevato di ictus sono sottoposti a un’ecografia carotidea non invasiva preoperatoria, e quelli con una storia di ictus sono sottoposti a una tomografia computerizzata (TC) del cervello. In sala operatoria, gli steroidi vengono spesso somministrati all’inizio della procedura se si prevede un arresto circolatorio ipotermico. L’evidenza suggerisce che gli steroidi somministrati preoperatoriamente diverse ore prima dell’operazione possono avere un beneficio. Alcune istituzioni monitorano il silenzio elettroencefalografico (EEG) per valutare la durata e la temperatura adeguate del raffreddamento cerebrale per l’arresto circolatorio ipotermico.

Aneurismi toracici discendenti e aneurismi toracoaddominali

Una complicanza devastante della riparazione di TAA e TAAA discendenti è la lesione del midollo spinale con paraparesi o paraplegia. Preoperatoriamente, alcuni gruppi eseguono arteriogrammi spinali per tentare di localizzare l’arteria di Adamkiewicz per il reimpianto durante la chirurgia. Il monitoraggio neurologico con potenziali evocati somatosensoriali o motori è usato da alcuni per valutare l’ischemia del midollo spinale e identificare le arterie segmentali critiche per la perfusione del midollo spinale. Infine, il posizionamento preoperatorio di cateteri per il drenaggio del liquido cerebrospinale (CSF) viene eseguito per aumentare la pressione di perfusione del midollo spinale durante il cross-clamping aortico.

Le lesioni del midollo spinale sono meno prevalenti con l’innesto di stent endovascolare che con la riparazione aperta, ma esistono con entrambi i tipi di trattamento chirurgico. Per lo stent grafting endovascolare, il drenaggio del CSF ed evitare l’ipotensione sono i meccanismi principali utilizzati per prevenire la paraplegia. L’uso del drenaggio del CSF è selettivo nella maggior parte dei centri. Per alcuni aneurismi discreti, la copertura dello stent graft può consentire la conservazione delle arterie spinali. Altri richiedono la copertura dell’intera aorta toracica discendente. Le indicazioni per l’uso di drenaggi CSF includono quanto segue:

• Copertura anticipata dell’endograft di T9-T12
• Copertura del segmento lungo dell’aorta toracica
• Vie collaterali compromesse da precedenti riparazioni di aneurisma dell’aorta addominale infrarenale (AAA)
• Ischemia spinale sintomatica

Anche se non è raccomandato come terapia primaria, un rapporto di un endoleak indotto per consentire la perfusione del midollo spinale per l’ischemia midollare persistente dopo la riparazione endovascolare, nonostante il drenaggio del CSF, ha avuto successo e può rappresentare una tecnica di “bail-out” da considerare in circostanze eccezionali.

L’ischemia del midollo spinale è una complicazione non comune dopo la riparazione endovascolare dell’aorta toracica, ma il suo sviluppo può essere identificato da un’insufficienza renale preoperatoria. L’aumento della pressione sanguigna da solo, o in combinazione con il drenaggio del CSF, serve come un efficace processo di rilevamento precoce per la maggior parte dei pazienti, la maggioranza dei quali gode di un recupero neurologico completo e a lungo termine.

Protezione cerebrale

I metodi utilizzati per la protezione del cervello durante l’arresto circolatorio ipotermico profondo (DHCA) includono il monitoraggio intraoperatorio dell’EEG, il monitoraggio del potenziale somatosensoriale evocato, l’ipotermia (a temperature < 20o C), il confezionamento della testa del paziente nel ghiaccio, il posizionamento Trendelenburg (cioè a testa in giù), il mannitolo, l’inondazione di anidride carbonica, il tiopental, gli steroidi e la perfusione cerebrale anterograda e retrograda.

Monitoraggio generale e anestesia

L’accesso venoso è ottenuto con due flebo periferiche di grande diametro e una linea centrale. Le pressioni di riempimento e il monitoraggio della portata cardiaca vengono eseguiti con un catetere dell’arteria polmonare. Il monitoraggio continuo della pressione sanguigna viene eseguito con una linea arteriosa radiale. Sonde nasofaringee e vescicali monitorano la temperatura sistemica. La TEE intraoperatoria viene utilizzata per valutare la funzione miocardica e valvolare.

Procedure

Sostituzione aortica ascendente

Il CPB viene stabilito, e l’aorta viene clampata a croce appena sotto l’arteria innominata. Il cuore viene arrestato con cardioplegia. L’aorta viene sezionata alla giunzione sinotubulare e dimensionata per l’innesto del tubo di Dacron appropriato. L’innesto tubolare viene suturato all’aorta prossimale con polipropilene 4-0 con una striscia di feltro. L’innesto del tubo è misurato alla lunghezza distalmente e suturato all’aorta distale utilizzando l’esecuzione 4-0 polipropilene con una striscia di feltro.

Valve-sparing sostituzione radice aortica

Una volta che l’aorta è transetto alla giunzione sinotubulare, la valvola viene ispezionata per l’anatomia normale. Se il risparmio è fattibile, viene scelto l’innesto tubolare di dimensioni appropriate per consentire la coattazione dei lembi della valvola aortica senza insufficienza aortica. Nella tecnica di rimodellamento, l’innesto tubolare viene adattato per formare i seni aortici. I seni di Valsalva dell’aorta nativa vengono rimossi e gli osti coronarici vengono mobilizzati. I neosinus dell’innesto tubolare sono suturati alla valvola aortica smerlata con polipropilene 4-0 e una striscia di feltro.

Nella tecnica di reimpianto, le suture Tycron sono poste lungo il piano orizzontale subannulare e passate attraverso l’innesto tubolare. La valvola aortica smerlata viene posizionata all’interno dell’innesto tubolare e la linea di sutura prossimale viene fissata. La valvola aortica smerlata viene posizionata nell’innesto per ottenere la competenza della valvola, e la linea di sutura subcoronarica lungo la valvola smerlata viene eseguita con polipropilene 4-0. La valvola viene esaminata per la competenza all’interno dell’innesto. Gli osti coronarici vengono reimpiantati nell’innesto. L’innesto viene misurato in lunghezza distalmente e suturato all’aorta distale.

Nella tecnica di reimpianto, le suture Tycron vengono posizionate lungo il piano orizzontale subannulare e passate attraverso l’innesto tubolare. La valvola aortica smerlata viene posizionata all’interno dell’innesto tubolare e la linea di sutura prossimale viene fissata. La valvola aortica smerlata viene posizionata nell’innesto per ottenere la competenza della valvola, e la linea di sutura subcoronarica lungo la valvola smerlata viene eseguita con polipropilene 4-0. La valvola viene esaminata per la competenza all’interno dell’innesto. Gli osti coronarici vengono reimpiantati nell’innesto. L’innesto viene misurato in lunghezza distalmente e suturato all’aorta distale.

Sostituzione della radice aortica

L’aorta viene transettata e la valvola aortica viene rimossa. L’anulus viene dimensionato e il conduit appropriato con valvola, la radice senza stent, il composito meccanico o l’omotrapianto viene portato sul campo. Gli osti coronarici vengono mobilizzati. Le suture anulari vengono posizionate e passate attraverso il condotto valvolare. La sutura prossimale viene così fissata. Gli ostia coronari vengono reimpiantati. La linea di sutura distale viene eseguita per il composito della valvola meccanica, ma un’ulteriore estensione dell’innesto in Dacron può essere richiesta per le radici stentless o gli homograft, a seconda della loro lunghezza.

Nella procedura Bentall modificata (“bottoni”), le arterie coronarie destra e sinistra vengono sezionate come un bottone, che viene poi reimpiantato nell’innesto composito in Dacron come un bottone aortico.

La procedura Cabrol, anche se raramente eseguita, può essere utilizzata quando la lacerazione o dissezione aortica si estende negli osti coronarici. Può anche essere usata quando non è possibile un’adeguata mobilizzazione degli ostia coronarici (per esempio, a causa della cicatrizzazione in un nuovo intervento), o quando gli ostia coronarici sono troppo bassi. I bottoni coronarici sono sezionati e anastomizzati ad un innesto di interposizione separato in Dacron da 6 o 8 mm; questo innesto è poi anastomizzato nell’innesto composito in Dacron.

Questa tecnica porta ad un’anastomosi senza tensione dei bottoni coronarici e permette anche un accesso più facile per l’emostasi. Tuttavia, è soggetta a torsioni e piegature con conseguente ischemia miocardica e, quindi, non è riproducibile come il Bentall modificato.

Anastomosi distale aperta

Si usa un arresto circolatorio ipotermico profondo con o senza perfusione cerebrale anterograda o retrograda. Una volta raffreddato a 18°C (64.4°F), la pompa viene spenta e la linea arteriosa viene clampata. Il paziente viene messo in posizione di Trendelenburg e il morsetto aortico viene rimosso. L’anastomosi distale viene eseguita aperta con polipropilene 4-0 e una striscia di feltro. L’anastomosi distale può essere a livello dell’arteria innominata o, nel caso di sostituzione dell’emiarca, lungo la superficie inferiore dell’arco al livello dell’arteria succlavia sinistra.

Una volta che l’anastomosi è stata completata, la pompa viene riavviata con flusso di sangue anterogrado nel nuovo innesto e aperto innesto tubo prossimale per lavare fuori aria e detriti. L’innesto viene poi clampato; la ricostruzione aortica prossimale viene eseguita durante il riscaldamento.

L’ipotermia diminuisce il consumo di ossigeno. Per ogni calo di temperatura di 1º C, il consumo di ossigeno da parte dei tessuti si riduce del 10%.

L’aria (cioè l’azoto) è poco solubile nel sangue. Il rischio di embolia aerea si riduce inondando il campo chirurgico di anidride carbonica. L’anidride carbonica è più densa dell’aria e sposta l’aria. È rapidamente solubile nel sangue e causa meno rischi di embolizzazione. L’anidride carbonica assorbita nel sangue viene rimossa aumentando la velocità di spazzata del bypass cardiopolmonare.

Riparazioni di aneurismi dell’arco aortico

La cannulazione per le riparazioni dell’arco varia tra i gruppi. Essi comprendono l’arteria femorale, l’arteria ascellare destra e l’aorta ascendente. L’arresto circolatorio ipotermico è richiesto per le riparazioni dell’arco; il periodo sicuro di arresto per evitare lesioni neurologiche è di 30-45 minuti a 18°C (64,4°F), ma alcuni sostengono un periodo più breve di 25 minuti. Si raccomanda quindi una perfusione cerebrale anterograda per minimizzare il danno neurologico. Altri sostengono il raffreddamento a 11-14°C (51,8-57,2°F).

Una volta che il paziente è raffreddato alla temperatura desiderata, il circuito viene spento. Per la perfusione cerebrale retrograda, il flusso viene stabilito attraverso la vena cava superiore mentre viene eseguita la ricostruzione dell’arco. Per la perfusione cerebrale anterograda, il flusso viene continuato attraverso l’arteria ascellare con l’arteria innominata bloccata o singoli cateteri di perfusione vengono inseriti nell’arteria innominata, nell’arteria carotide sinistra e nell’arteria succlavia sinistra.

Le ricostruzioni dell’arco sono anche varie. Fondamentalmente comportano l’esecuzione dell’anastomosi distale all’aorta oltre l’arteria succlavia sinistra come una procedura distale aperta con o senza un tronco d’elefante. I tre vasi della testa possono essere rianastomizzati individualmente o come un’isola. Possono essere reimpiantati direttamente all’innesto o anastomizzati ad un innesto separato, che viene poi attaccato all’innesto ad arco.

Le descrizioni delle diverse procedure ibride sono state standardizzate in base alla posizione del posizionamento più prossimale dell’endograft in relazione ai vasi dell’arco, secondo la classificazione Criado, come segue:

• La zona 0 si estende distalmente dall’aorta ascendente all’arteria innominata
• La zona 1 si estende da distale all’origine dell’arteria innominata alla carotide comune sinistra (CCA)
• La zona 2 si estende da distale alla CCA sinistra all’arteria succlavia sinistra (LSA)
• La zona 3 si estende da distale alla LSA all’aorta toracica discendente prossimale

La patologia della zona 0 per definizione coinvolge tutti i vasi dell’arco aortico e richiede la rivascolarizzazione almeno dell’arteria innominata e della CCA sinistra ed eventualmente la rivascolarizzazione della LSA in caso di sintomi di ischemia del braccio sinistro.ischemia del braccio sinistro, innesto di bypass funzionale dell’arteria mammaria interna sinistra (LIMA), o circolazione dominante dell’arteria vertebrale sinistra. La rivascolarizzazione è di solito realizzata tramite una sternotomia mediana e l’uso di un innesto biforcato o triforcato dall’aorta ascendente ai vasi dell’arco. Dopo la rivascolarizzazione e durante l’operazione concomitante, uno stent-graft viene impiantato in modo anterogrado o retrogrado.

Il posizionamento della zona 1, comunemente evita una sternotomia mediana, attraverso la rivascolarizzazione del CCA sinistro da un bypass CCA destro a CCA sinistro, prima del posizionamento dell’endograft. A seconda della qualità delle risorse angiografiche in sala operatoria, questa procedura può essere eseguita in una procedura singola o a tappe per consentire l’uso di una suite angiografica dedicata.

Un atterraggio in zona 2 richiede una copertura parziale o completa della LSA. In generale, questo è ben tollerato, tuttavia, diversi rapporti hanno dettagliato una maggiore incidenza di complicazioni neurologiche con copertura LSA e, pertanto, una valutazione approfondita della carotide, vertebrale e circolo di Willis dovrebbe essere eseguita preoperatoriamente.

Riparazioni di aneurismi toracici discendenti e toracoaddominali

Le misure per ridurre le lesioni del midollo spinale includono il drenaggio del CSF, il reimpianto delle arterie intercostali, il bypass parziale e una lieve ipotermia. Viene eseguita una toracotomia sinistra o un’incisione toracoaddominale. L’aorta viene clampata a croce appena oltre la succlavia sinistra o tra la carotide sinistra e la succlavia sinistra per i tipi I e II di Crawford. Il clampaggio trasversale viene posizionato più distalmente per i tipi III e IV di Crawford.

Il bypass femorale atriale viene stabilito con un circuito Bio-Medicus, e il paziente viene raffreddato a 32-34°C (89.6-93.2°F). Il cross-clamping distale viene eseguito a T4-T7 per consentire la continua perfusione midollare, viscerale e renale. L’anastomosi prossimale viene eseguita con polipropilene 4-0 e una striscia di feltro. Una volta completata, il morsetto prossimale viene rilasciato e riapplicato più distalmente sull’innesto del tubo. Il morsetto trasversale distale viene spostato in sequenza verso il basso, se possibile, per consentire la perfusione viscerale e renale. Le arterie intercostali possono essere reimpiantate, se lo si desidera, o ricucite. Se il cross-clamping sequenziale non è fattibile, i cateteri diretti possono essere posizionati nei vasi viscerali e renali per consentire la perfusione continua.

Se l’aneurisma distale si estende ai renali, allora l’anastomosi distale può essere smussata per incorporare i vasi viscerali e renali e l’aorta distale. Se l’aneurisma distale si estende alla biforcazione, i vasi viscerali e renali sono riattaccati all’innesto del tubo. L’arteria renale sinistra richiede tipicamente un’anastomosi separata, ma le arterie celiaca, mesenterica superiore e renale destra sono spesso incorporate come un’unica isola. Il paziente viene riscaldato nuovamente, e il bypass parziale viene interrotto mentre l’innesto tubolare perfonde i vasi intercostali e addominali. L’anastomosi distale alla biforcazione viene eseguita come una procedura distale aperta.

Per le TAA discendenti appropriate, l’innesto di stent endovascolare è una buona alternativa. A seconda delle dimensioni delle arterie femorali o iliache del paziente e delle dimensioni dello stent graft richiesto, l’esposizione dell’arteria femorale o iliaca viene eseguita in anestesia generale o locale più sedazione. Si posiziona una guaina e si guida un filo sotto fluoroscopia nell’arco. Quando è in posizione corretta, il filo floscio viene scambiato con un catetere morbido e ricablato con un filo più rigido per il posizionamento del dispositivo. La guaina viene sostituita con la guaina del dispositivo appropriata. L’inguine controlaterale viene utilizzato per il posizionamento dell’angiocatetere.

Dopo l’angiografia e la determinazione del posizionamento dello stent, il dispositivo viene caricato e, sotto guida fluoroscopica, viene posizionato e distribuito. Può essere utilizzato più di uno stent, con la massima sovrapposizione possibile, per la stabilità. Le zone di atterraggio prossimali e distali vengono gonfiate per sigillare l’endograft all’aorta. Anche i segmenti sovrapposti dello stent-graft vengono pallonati. Si esegue un’angiografia per verificare la presenza di endoleak. Le endoleak possono richiedere ulteriori stent.

Le TAA possono coinvolgere le arterie che alimentano i visceri addominali. In questo caso, per una riparazione completamente endovascolare, sono stati concepiti innesti di stent aortici con fenestrazioni o rami orientati verso le arterie coperte previste. Questi innesti in precedenza sono stati individualizzati per l’anatomia specifica del paziente, anche se i dati recenti hanno dimostrato che gli innesti di ramo non personalizzati possono funzionare per la maggior parte dei pazienti.

Segue il posizionamento iniziale dell’innesto stent aortico, allineando attentamente le fenestrazioni o i rami ai visceri addominali. Le arterie viscerali addominali vengono poi incannulate con fili guida separati in modo retrogrado per le arterie orientate cranialmente, o attraverso l’arteria brachiale per in modo anterogrado per le arterie orientate caudalmente. Uno stent coperto a ponte viene quindi distribuito per creare una zona di tenuta viscerale.

Procedura di Ross (autotrapianto polmonare)

La radice aortica e l’aorta ascendente prossimale vengono sostituite con un autotrapianto polmonare. La valvola polmonare viene poi sostituita con un homograft polmonare. Più comunemente eseguita nei bambini con malattia congenita, l’operazione Ross può essere utilizzata per giovani adulti attivi con malattia aneurismatica (esclusi quelli con disturbi del tessuto connettivo), donne in età fertile che desiderano una gravidanza, o pazienti con controindicazioni all’anticoagulazione.