Abstract

La larva migrante cutanea causata dalle larve di anchilostomi animali è la malattia della pelle più frequente tra i viaggiatori di ritorno dai paesi tropicali. Le complicazioni (impetigine e reazioni allergiche), insieme al prurito intenso e alla durata significativa della malattia, rendono il trattamento obbligatorio. Il congelamento del bordo anteriore della traccia cutanea funziona raramente. Il trattamento topico dell’area colpita con una soluzione o unguento di tiabendazolo al 10%-15% ha un valore limitato per le lesioni multiple e la follicolite da anchilostoma, e richiede applicazioni 3 volte al giorno per almeno 15 giorni. Il tiabendazolo orale è scarsamente efficace se somministrato in dose singola (tasso di guarigione, 68%-84%) ed è meno ben tollerato di albendazolo o ivermectina. Il trattamento con una singola dose orale di 400 mg di albendazolo dà tassi di cura del 46%-100%; una singola dose orale di 12 mg di ivermectina dà tassi di cura dell’81%-100%.

La larva migrante cutanea è la malattia della pelle più frequente tra i viaggiatori di ritorno dai paesi tropicali. È ora facile da trattare con i nuovi agenti antielmintici orali, che sono sia ben tollerati che efficaci.

La larva migrante cutanea è causata dalle larve di anchilostomi animali, di cui l’Ancylostoma braziliense è la specie più frequente nell’uomo. Questi anchilostomi vivono generalmente nell’intestino di animali domestici come cani e gatti e rilasciano le loro uova attraverso le feci sul suolo (di solito aree sabbiose delle spiagge o sotto le case). Gli esseri umani sono infettati nelle aree tropicali e subtropicali di endemicità attraverso il contatto con il suolo contaminato. La larva dell’anchilostoma scava attraverso la pelle intatta ma rimane confinata al derma superiore, poiché gli esseri umani sono ospiti accidentali.

La migrazione larvale attraverso la pelle è contrassegnata da una traccia intensamente pruritica, lineare o serpiginosa (figura 1, a sinistra) nota come eruzione strisciante. Si noti che le eruzioni striscianti si verificano in molte altre malattie della pelle umana. La follicolite da anchilostoma è una forma non comune di larva migrans cutanea, caratterizzata da follicolite pustolosa delle natiche (figura 1, destra).

La larva migrante cutanea di solito guarisce spontaneamente entro settimane o mesi. In una serie di 25 pazienti trattati con un placebo, il 12% è guarito entro la fine della prima settimana e il 36% entro la fine della quarta settimana; il periodo più lungo richiesto per la guarigione spontanea è stato di 11,2 settimane in questa serie, ma le larve sono note per migrare fino a 1 anno.

Le complicazioni includono impetigine e reazioni allergiche locali o generali. Per esempio, l’edema e le reazioni vescicolose sono state riportate, rispettivamente, nel 6% e 9% di 67 pazienti francesi e nel 17% e 10% di 60 canadesi. Nella più grande serie di larva migrante cutanea, che ha coinvolto 98 pazienti tedeschi, il 20% dei 40 pazienti esaminati aveva iper-eosinofilia (definita come una proporzione di eosinofili >7% della conta leucocitaria totale); il livello medio di eosinofilia era del 5%, e il range era 0%-37% .

Queste potenziali complicazioni, insieme all’intenso prurito e alla durata della malattia, rendono il trattamento obbligatorio. Tuttavia, la gestione ottimale è controversa: in uno studio, 22 pazienti tedeschi con larva migrante cutanea avevano ricevuto 12 diversi trattamenti, tra cui la chirurgia e il brandy francese, prima di essere indirizzati a un centro specializzato. Il trattamento più efficace è la somministrazione topica o orale di agenti antielmintici, come albendazolo, tiabendazolo e ivermectina.

Trattamenti topici

Congelamento. Congelare il bordo principale della traccia cutanea con spray di cloruro di etilene, anidride carbonica solida o azoto liquido funziona raramente, poiché la larva si trova solitamente diversi centimetri oltre l’estremità visibile della traccia. In 1 serie, la crioterapia (applicazioni ripetute di azoto liquido) non ha avuto successo per 6 pazienti e ha provocato gravi vesciche o ulcerazioni in 2 pazienti. In un’altra serie, nessuno dei 7 pazienti trattati con azoto liquido è stato curato. Poiché questo metodo è sia inefficace che doloroso, dovrebbe essere evitato.

Thiabendazolo. L’applicazione topica di una soluzione/unguento di tiabendazolo al 10%-15% sull’area interessata ha dimostrato decenni fa di essere efficace. In un ampio studio su 53 pazienti canadesi, in cui la crema di tiabendazolo al 15% in una base idrosolubile è stata applicata all’area interessata 2 o 3 volte al giorno per 5 giorni, tutti i pazienti, tranne 1, sono guariti. La crema al tiabendazolo è stata preparata schiacciando compresse da 500 mg di tiabendazolo in una base solubile in acqua. Nella maggior parte dei pazienti il prurito è cessato e la migrazione della traccia larvale si è fermata entro 48 ore dal trattamento. Nel più grande studio di questo tipo (98 pazienti tedeschi), l’unguento al tiabendazolo (15% di tiabendazolo e 3% di acido salicilico in unguentum alcoholum lanae) ha avuto successo in 96 casi (tasso di cura, 98%) entro 10 giorni. Negli altri 2 casi, il trattamento ha avuto successo dopo 2 settimane in 1 caso e dopo 4 settimane nell’altro.

Il principale vantaggio dei trattamenti topici è l’assenza di effetti collaterali sistemici. I loro principali svantaggi sono che hanno un valore limitato per le lesioni multiple e la follicolite da anchilostoma e che richiedono applicazioni multiple giornaliere per diversi giorni.

Trattamenti orali

Thiabendazolo. Il tiabendazolo è il farmaco con cui c’è stata più esperienza nel trattamento orale delle larve migranti cutanee (tabella 1). Il tiabendazolo è scarsamente efficace quando viene somministrato in una singola dose. Per esempio, solo il 68% di 28 pazienti in 1 serie sono stati curati da una singola dose di 50 mg/kg. Il tasso di cura è migliorato al 77% dopo 2 giorni consecutivi, all’87% dopo 3-4 giorni consecutivi e all’89% dopo 4 dosi settimanali (tabella 1).

Tiabendazolo è meno ben tollerato di albendazolo o ivermectina. In uno studio di 138 pazienti trattati con tiabendazolo (1,25-2,5 g/d per 1-2 giorni) per varie indicazioni, si sono verificati i seguenti effetti avversi: vertigini (13%-54%), nausea (49%), vomito (2%-16%) e mal di testa (7%).

Albendazolo. Albendazolo è un farmaco antielmintico eterociclico di terza generazione. È stato usato per circa un decennio per trattare le elmintiasi intestinali, come ascaridiasi, enterobiasi, ancilostomiasi, trichuriasi e strongiloidiasi. Prove di albendazolo nel trattamento della larva migrante cutanea hanno dato risultati contrastanti per quanto riguarda il dosaggio ottimale. Tassi di guarigione del 100% sono stati ottenuti dopo il trattamento con una singola dose di 400 mg e con la stessa dose data per 3 e 5 giorni consecutivi (tabella 2). L’albendazolo è stato usato con successo anche a dosi giornaliere più elevate (800 mg per 3 giorni consecutivi). Tuttavia, nel più grande studio di albendazolo nella larva migrante cutanea (che ha coinvolto 26 turisti italiani), il trattamento con 400 mg per 5 giorni consecutivi è fallito per 2 pazienti. Inoltre, in uno studio su 11 turisti francesi, una singola dose di 400 mg è fallita in 6 casi.

Le differenze nelle popolazioni di studio possono spiegare i diversi tassi di guarigione (46%-100%) osservati in questi studi. È interessante che 3 dei 4 studi con un tasso di guarigione del 100% hanno coinvolto abitanti di regioni endemiche, in cui è difficile distinguere tra ricaduta e reinfezione. In 2 dei 3 studi che hanno coinvolto i turisti, l’albendazolo ha fallito per 2 dei 26 pazienti italiani e 6 degli 11 pazienti francesi, mentre la durata del follow-up non è stata fornita nel terzo studio. Questi risultati suggeriscono che per i turisti con larva migrante cutanea che sono trattati con albendazolo, il regime dovrebbe essere 400-800 mg/d per 3-5 giorni.

Albendazolo era ben tollerato negli studi che hanno coinvolto pazienti con larva migrante cutanea. Tuttavia, il 27% di 30 pazienti con strongiloidiasi gastrointestinale ha lamentato dolore gastrointestinale e diarrea dopo aver ricevuto 800 mg di albendazolo per bocca per 3 giorni consecutivi. Altre pubblicazioni suggeriscono che l’albendazolo è ben tollerato, a meno che non venga somministrato ad alti dosaggi o per periodi prolungati, come quelli richiesti per la malattia idatidea.

Ivermectina. L’ivermectina, un derivato dell’avermectina B, è attiva contro l’Onchocerca volvulus e altri nematodi, compresi gli elminti gastrointestinali. Il suo meccanismo d’azione è poco compreso. Dosi singole di ivermectina hanno portato a tassi di cura del 100% tra i pazienti con larva migrans cutanea in 2 studi aperti pubblicati nel 1992, in cui 8 pazienti camerunesi hanno ricevuto 150 mg/kg e 12 turisti francesi hanno ricevuto 200 mg/kg (tabella 3). Da allora, l’efficacia dell’ivermectina è stata confermata in 3 studi più grandi. Uno ha coinvolto 57 turisti francesi trattati con una singola dose orale di 12 mg di ivermectina, di cui 56 (98%) sono stati curati.

Un altro studio ha coinvolto 67 turisti belgi trattati con una singola dose (12 mg) di ivermectina. Cinquantuno pazienti erano valutabili e 48 (94%) sono stati curati; 2 pazienti hanno avuto una ricaduta e il trattamento è fallito in un paziente immunodeficiente. Il terzo studio ha coinvolto 59 turisti francesi trattati con una singola dose orale di 12 mg; 48 pazienti (81%) sono stati curati, 9 hanno avuto una ricaduta e 2 hanno fallito il trattamento. Questi ultimi 11 pazienti hanno richiesto un secondo (n = 9) o terzo (n = 2) ciclo di ivermectina. Gli intervalli mediani fino alla scomparsa del prurito e delle lesioni erano di 3 giorni (range, 1-7 giorni) per i pazienti che hanno ricevuto una seconda dose, e 9 giorni (range, 4-30 giorni) per quelli che hanno ricevuto una terza dose. Solo 2 pazienti non sono stati curati da ivermectin.

Ivermectin è stato ben tollerato in studi di pazienti con larva migrans cutanea, e non sono stati riportati effetti avversi in indicazioni diverse dalla filariosi. Quasi tutti gli effetti avversi sono il risultato della risposta immunitaria del paziente alle microfilarie uccise.

Uno studio aperto ha confrontato l’efficacia di singole dosi di ivermectina orale (12 mg) e albendazolo orale (400 mg) nel trattamento della larva migrante cutanea. Ventuno pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere ivermectina (n = 10) o albendazolo (n = 11). Tutti i pazienti che hanno ricevuto l’ivermectina hanno risposto e nessuno è ricaduto (tasso di guarigione, 100%). Tutti i pazienti che hanno ricevuto albendazolo, tranne 1, hanno risposto, ma 5 sono ricaduti dopo una media di 11 giorni (tasso di guarigione, 46%); la differenza di efficacia ha favorito significativamente l’ivermectina (P = .017). Non sono stati osservati effetti avversi importanti. I ricercatori hanno concluso che una singola dose da 12 mg di ivermectina era più efficace di una singola dose da 400 mg di albendazolo per il trattamento della larva migrante cutanea.

Prevenzione

Poiché i turisti sono solitamente infettati camminando o sdraiandosi su spiagge sabbiose tropicali contaminate da feci di cane, il modo migliore per prevenire la larva migrante cutanea è di vietare i cani dalle spiagge (figura 2, in alto). Poiché questo è chiaramente impossibile nei paesi tropicali in via di sviluppo, dove i cani sono onnipresenti, è meglio indossare scarpe quando si cammina in aree sabbiose. Sulle spiagge tropicali frequentate dai cani, è meglio sdraiarsi sulla sabbia bagnata dalla marea o usare un materassino; evitare di sdraiarsi sulla sabbia asciutta, anche su un asciugamano (figura 2, in basso).